L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est un droit fondamental pour toutes les femmes. Le parcours IVG est encadré par des textes législatifs précis, notamment le Code de la santé publique, qui visent à garantir l'accès à l'IVG dans des conditions de sécurité et de respect du choix de la femme. L'attestation de visite IVG est un document important dans ce processus. Cet article a pour but d'éclairer le rôle de cette attestation, les démarches à suivre, et les droits des femmes en matière d'IVG.
Cadre légal de l'IVG en France
L'article L. 2212-1 du Code de la santé publique stipule clairement que « la femme enceinte qui ne veut pas poursuivre une grossesse peut demander à un médecin ou à une sage-femme l'interruption de sa grossesse. » Cette loi pose le principe fondamental du droit à l'IVG.
L'article L. 2212-2 précise que l'IVG ne peut être pratiquée que par un médecin ou, dans le cas d'une IVG médicamenteuse, par une sage-femme.
Les professionnels habilités à pratiquer l'IVG médicamenteuse
Selon l'article R2212-10, les interruptions volontaires de grossesse pratiquées par un médecin ou une sage-femme dans le cadre d'une convention sont exclusivement réalisées par voie médicamenteuse et jusqu'à la fin de la cinquième semaine de grossesse.
L'article R2212-11 précise que les médecins ou sages-femmes effectuant des IVG par voie médicamenteuse doivent avoir conclu une convention.
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L'article R2212-16 stipule que seuls les médecins, les sages-femmes, les centres de planification ou d'éducation familiale et les centres de santé ayant conclu une convention peuvent s'approvisionner en médicaments nécessaires à la réalisation d'une IVG par voie médicamenteuse.
Les consultations obligatoires
L'article L. 2212-3 du Code de la santé publique indique que le médecin ou la sage-femme sollicité par une femme en vue de l'interruption de sa grossesse doit, dès la première visite, informer celle-ci des méthodes médicales et chirurgicales d'interruption de grossesse et des risques et des effets secondaires potentiels. Le médecin ou la sage-femme doit lui remettre un dossier-guide, mis à jour au moins une fois par an, comportant notamment le rappel des dispositions des articles L. 2212-1 et L. 2212-2, la liste et les adresses des organismes mentionnés à l'article L.
L'article L. 2212-4 prévoit une consultation avec une personne ayant satisfait à une formation qualifiante en conseil conjugal ou toute autre personne qualifiée dans un établissement d'information, de consultation ou de conseil familial, un centre de planification ou d'éducation familiale, un service social ou un autre organisme agréé. Cette consultation préalable comporte un entretien particulier au cours duquel une assistance ou des conseils appropriés à la situation de l'intéressée lui sont apportés. Pour la femme mineure non émancipée, cette consultation préalable est obligatoire et l'organisme concerné doit lui délivrer une attestation de consultation.
Confirmation de la demande d'IVG
L'article L. 2212-5 précise que si la femme renouvelle, après les consultations prévues, sa demande d'interruption de grossesse, le médecin ou la sage-femme doit lui demander une confirmation écrite. Cette confirmation ne peut intervenir qu'après l'expiration d'un délai de deux jours suivant l'entretien.
Rôle du médecin ou de la sage-femme
Selon l'article L. 2212-6, en cas de confirmation, le médecin ou la sage-femme peuvent pratiquer personnellement l'interruption de grossesse. S'ils ne pratiquent pas eux-mêmes l'intervention, ils restituent à la femme sa demande pour que celle-ci soit remise au médecin ou à la sage-femme choisis par elle et lui délivrent un certificat attestant qu'ils se sont conformés aux articles L. 2212-3 et L. 2212-5.
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Cas des mineures
L'article L. 2212-7 stipule que si la femme est mineure non émancipée, le consentement de l'un des titulaires de l'autorité parentale ou, le cas échéant, du représentant légal est recueilli. Ce consentement est joint à la demande qu'elle présente au médecin ou à la sage-femme en dehors de la présence de toute autre personne. Si la femme mineure non émancipée désire garder le secret, le médecin ou la sage-femme doit s'efforcer, dans l'intérêt de celle-ci, d'obtenir son consentement pour que le ou les titulaires de l'autorité parentale ou, le cas échéant, le représentant légal soient consultés ou doit vérifier que cette démarche a été faite lors de l'entretien mentionné à l'article L. 2212-4. Si la mineure ne veut pas effectuer cette démarche ou si le consentement n'est pas obtenu, l'interruption volontaire de grossesse ainsi que les actes médicaux et les soins qui lui sont liés peuvent être pratiqués à la demande de l'intéressée, présentée dans les conditions prévues au premier alinéa.
L'attestation de consultation médicale
Le médecin remet à la patiente une attestation de consultation médicale à la fin de chaque consultation. Cette attestation est un document important qui prouve que la femme a bien effectué les démarches nécessaires dans le cadre de sa demande d'IVG.
Contenu de l'attestation
L'attestation de consultation doit mentionner les informations suivantes :
- La date de la consultation
- L'identité de la patiente
- L'identité du médecin ou de la sage-femme
- La nature de la consultation (information sur les méthodes d'IVG, entretien psychosocial, etc.)
- Le fait que la patiente a reçu le dossier-guide sur l'IVG
Utilité de l'attestation
L'attestation de consultation sert à plusieurs fins :
- Justifier des démarches effectuées : Elle permet à la femme de prouver qu'elle a bien effectué les consultations obligatoires prévues par la loi.
- Faciliter le suivi médical : Elle permet aux professionnels de santé de suivre le parcours de la patiente et de s'assurer qu'elle a bien reçu toutes les informations nécessaires.
- Garantir le respect des droits de la femme : Elle permet de s'assurer que la femme a bien été informée de ses droits et des différentes options qui s'offrent à elle.
Déroulement du parcours IVG
Le parcours IVG se déroule généralement en plusieurs étapes :
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Première consultation : La femme rencontre un médecin ou une sage-femme pour exprimer sa demande d'IVG. Le professionnel de santé l'informe des différentes méthodes d'IVG (médicamenteuse ou chirurgicale), des risques et des effets secondaires potentiels. Il lui remet également un dossier-guide sur l'IVG. À l'issue de cette consultation, le médecin ou la sage-femme établit et remet à la femme une attestation de consultation préalable à l'IVG et en conserve un exemplaire dans le dossier médical.
Entretien psychosocial (obligatoire pour les mineures) : La femme rencontre une personne qualifiée pour un entretien psychosocial. Cet entretien a pour but de l'aider à prendre sa décision et de lui apporter un soutien psychologique. Pour la femme mineure non émancipée, cette consultation préalable est obligatoire et l'organisme concerné doit lui délivrer une attestation de consultation.
Délai de réflexion : Il n’existe plus de délai de réflexion minimal obligatoire entre le premier et le deuxième temps, sauf si vous avez choisi de bénéficier de l’entretien psychosocial. Après cet entretien, vous avez un délai de réflexion de 48 heures avant de remettre votre consentement écrit. Si vous êtes majeure et que vous n’avez pas choisi de bénéficier de l’entretien psychosocial, vous prenez le temps de réflexion que vous jugez nécessaire pour votre décision, en tenant compte du délai légal pour la réalisation de l’IVG (12 semaines de grossesse).
Confirmation écrite de la demande : Après le délai de réflexion, la femme doit confirmer sa demande d'IVG par écrit.
Réalisation de l'IVG : L'IVG est réalisée par un médecin ou une sage-femme, selon la méthode choisie par la femme. L’IVG instrumentale peut être pratiquée jusqu’à la fin de la 12e semaine de grossesse, soit 14 semaines après le début de vos dernières règles. L’IVG médicamenteuse peut être pratiquée jusqu’à la fin de la 5e semaine de grossesse, soit au maximum 7 semaines après le début des dernières règles dans un cabinet de ville, un centre de planification ou d’éducation familiale, ou un centre de santé. Cette date limite peut être prolongée jusqu’à 7 semaines de grossesse (soit 9 semaines après le début des dernières règles) dans le cas d’une prise en charge dans un établissement de santé (hôpital, clinique).
Visite de contrôle : Une visite de contrôle est absolument nécessaire après l'IVG. Une consultation de suivi est à prévoir entre le 14e et le 21e jour post-IVG. Le contrôle de l'efficacité de la méthode est réalisé via examen clinique (si la consultation est en présentiel) et dosage de β-hCG plasmatique (ou β-hCG urinaire semi-quantitatif, adapté au suivi de l'IVG médicamenteuse) ou une échographie pelvienne.
Les différentes méthodes d'IVG
Il existe deux méthodes principales d'IVG :
L'IVG médicamenteuse : Elle consiste à prendre deux médicaments différents pour interrompre la grossesse. Elle peut être pratiquée jusqu'à la fin de la 5e semaine de grossesse (7 semaines d'aménorrhée) en cabinet de ville, centre de planification ou centre de santé, ou jusqu'à 7 semaines de grossesse (9 semaines d'aménorrhée) en établissement de santé. La séquence médicamenteuse (mifépristone puis misoprostol) diffère selon le terme : moins de 7 SA, ou entre 7 et 9 SA.
L'IVG chirurgicale (ou instrumentale) : Elle consiste à aspirer le contenu de l'utérus. Elle peut être pratiquée jusqu'à la fin de la 12e semaine de grossesse (14 semaines d'aménorrhée).
Le choix de la méthode revient à la femme, en concertation avec le médecin ou la sage-femme. En l'absence de contre-indication médicale, les femmes doivent pouvoir choisir la méthode de l'IVG, médicamenteuse ou chirurgicale, jusqu'à la fin de la 9e SA.
IVG médicamenteuse hors établissement de santé
La loi autorise les médecins et les sages-femmes à pratiquer des IVG médicamenteuses en dehors des établissements de santé, dans le cadre d'une convention conclue avec un établissement de santé. Seules des IVG par voie médicamenteuse peuvent être pratiquées dans le cadre de ce dispositif (jusqu'à cinq semaines de grossesse, soit sept semaines d'aménorrhée). Sont donc exclues les IVG réalisées par mode chirurgical, qui nécessitent un plateau technique chirurgical ou obstétrical.
Les médecins réalisant des IVG médicamenteuses dans le cadre de ce dispositif doivent passer une convention avec un établissement de santé autorisé à pratiquer des IVG.
Approvisionnement en médicaments
Les médicaments nécessaires à la réalisation de l'IVG (spécialités Mifégyne et Gymiso) sont vendus en pharmacie d'officine. Afin de garantir la sécurité d'utilisation des médicaments nécessaires à la réalisation des IVG, ces médicaments sont vendus exclusivement aux médecins ayant passé convention avec un établissement de santé. Ils ne peuvent donc être vendus, ni à des médecins n'ayant pas conclu de convention, ni à des particuliers.
Prise des médicaments
Afin de garantir la bonne administration dans les délais requis des deux médicaments et de permettre au médecin d'assurer un suivi régulier de la patiente, la prise des médicaments (spécialités Mifégyne et Gymiso par la femme est effectuée en présence du médecin lors des consultations. En aucun cas les médicaments ne sont remis à la patiente pour une prise ultérieure en dehors du cabinet du médecin.
Suivi de la patiente
Le suivi de la femme doit être réalisé conformément aux recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).
Le médecin vérifie que l'âge gestationnel, l'état médical et psycho-social de la patiente permettent la réalisation d'une IVG par mode médicamenteux. Il précise par écrit à la femme le protocole à respecter pour la réalisation de l'IVG médicamenteuse et invite la femme à se faire accompagner par la personne de son choix, notamment à l'occasion des consultations au cours desquelles sont administrés les médicaments.
Le médecin donne à la femme toutes informations sur les mesures à prendre en cas de survenue d'effets secondaires. Il s'assure que la femme dispose d'un traitement analgésique et qu'elle peut se rendre dans l'établissement de santé signataire de la convention dans un délai raisonnable (de l'ordre d'une heure). Il indique à la femme les coordonnées précises du service concerné (adresse, téléphone) et lui précise qu'il lui est possible d'être accueillie à tout moment par cet établissement.
Le médecin remet à la femme une fiche de liaison contenant les éléments utiles du dossier médical. Ce document est remis par la femme au médecin de l'établissement de santé lors d'une éventuelle admission. Une copie de la fiche est par ailleurs systématiquement transmise à l'établissement de santé par le médecin, après administration des médicaments à la patiente.
Le médecin assure la prévention de l'incompatibilité Rhésus chez toutes les femmes Rhésus négatif par la prescription et l'administration d'une dose standard de gamma-globulines anti-D.
La visite de contrôle est obligatoire.
Rôle de l'établissement de santé
Dans le respect du choix de la femme, il est souhaitable que les établissements constituent avec les médecins avec lesquels ils ont passé convention un véritable réseau de prise en charge, les femmes étant orientées vers l'une ou l'autre des structures. Ainsi, un établissement qui ne serait pas en mesure de prendre en charge une femme dans des délais permettant la réalisation de l'IVG par voie médicamenteuse devrait lui proposer la possibilité de réaliser l'IVG en médecine de ville et l'orienter vers le(s) médecin(s) avec lequel l'établissement a passé convention.
L'établissement de santé doit être en mesure d'accueillir la femme à tout moment et d'assurer la prise en charge liée aux complications et échecs éventuels de l'interruption de grossesse par voie médicamenteuse.
Dans le cadre des conventions passées avec des médecins de ville, l'établissement de santé assure un rôle d'information et de formation des médecins concernés par le dispositif, sur la pratique de ces interruptions de grossesse.
La convention conclue avec un médecin de ville pour la réalisation d'IVG médicamenteuses prévoit que l'établissement de santé assure le suivi de l'activité relative aux actes réalisés dans ce cadre. A cette fin, il est demandé au médecin signataire de la convention d'adresser à l'établissement de santé les déclarations anonymes concernant les interruptions volontaires de grossesse qu'il a pratiquées.
L'établissement de santé adresse chaque année au médecin inspecteur régional de santé publique une synthèse quantitative et qualitative portant sur l'activité d'IVG ambulatoire, analysant les déclarations susmentionnées et les difficultés constatées (nombre d'échecs de la méthode, admissions de patientes des médecins liés par convention…).
Forfait IVG en ville
Le prix limite du forfait attribué à tout médecin effectuant une interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse hors établissement de santé et justifiant de la qualification ou de l'expérience professionnelle prévue par le décret du 3 mai 2002 est fixé à 191,74 euros par l'arrêté du 23 juillet 2004. Ce forfait inclut le prix TTC des médicaments utilisés (prix TTC de la boîte de trois comprimés de Mifégyne et prix TTC de la boîte de deux comprimés de Gymiso). Outre l'achat des médicaments, le forfait couvre la consultation au cours de laquelle le médecin reçoit le consentement de la patiente, les consultations d'administration de la Mifégyne et du Gymiso et la consultation de contrôle. Le prix limite du forfait est exclusif de tout dépassement d'honoraires. Son remboursement par l'assurance maladie est effectué à hauteur de 70 %.
Les analyses de biologie médicale et les échographies éventuellement nécessaires ne sont pas incluses dans le forfait, ainsi que la première consultation préalable mentionnée à l'article L.
Anonymat et confidentialité
Les modalités de facturation spécifiques à la médecine de ville ne permettent pas de garantir l'anonymat des femmes dans les procédures de prise en charge, principalement en raison de l'absence de dispense d'avance des frais. Toutefois, la feuille de soins de la patiente, ainsi que le décompte de remboursement transmis à l'assurée par la caisse de sécurité sociale, seront aménagés de façon à préserver la confidentialité de l'IVG vis-à-vis de l'entourage de la femme. A cet effet, le médecin portera sur la feuille de soins la mention « FHV / FMV » (dans la colonne relative aux actes) accompagnée du montant du forfait (colonne réservée au montant des actes). Il incombe dès lors au médecin d'informer la patiente de ces modalités dès la première consultation préalable.
Pour les femmes qui tiendraient absolument à préserver l'anonymat, le médecin aura la possibilité de l'orienter vers un établissement de santé, qui seul peut assurer une stricte confidentialité de l'IVG.
Le principe légal de prise en charge anonyme et gratuite des IVG concernant les mineures pour lesquelles le consentement parental n'a pas pu être recueilli, s'applique aux interruptions de grossesse pratiquées en ville.
Rôle des professionnels de santé ne pratiquant pas l'IVG
Un médecin n'est pas tenu de prendre en charge lui-même la demande d'IVG ; mais il doit, dans ce cas, en informer la patiente et l'orienter vers les praticiens susceptibles de réaliser cette intervention, que ce soit en établissement ou en médecine de ville.
Il est obligatoire de communiquer le nom d'un praticien ou d'une structure pratiquant l'IVG à la personne demandeuse.
La consultation d' information peut être réalisée par un médecin ou une sage-femme ne pratiquant pas l'IVG. Dans ce cas, il ou elle doit établir et remettre à la femme une attestation de consultation de demande d'IVG et conserver un exemplaire dans le dossier médical.
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