L'atrésie folliculaire est un processus naturel de dégénérescence des follicules ovariens qui se produit tout au long de la vie d'une femme. Bien que ce processus soit essentiel pour la sélection des ovocytes de qualité, un excès d'atrésie folliculaire peut entraîner une diminution de la réserve ovarienne et, potentiellement, une infertilité. Cet article se penche sur les causes de l'atrésie folliculaire et de la mort ovocytaire, ainsi que sur les conséquences pour la fertilité féminine.
Le processus de l'atrésie folliculaire
Les ovaires des mammifères, y compris les femmes, contiennent une réserve limitée d'ovocytes, qui sont les cellules reproductrices féminines. À la naissance, les ovaires disposent d'un stock d'environ 1 à 2 millions d'ovocytes. Ce stock diminue rapidement puisqu'il n'est plus que de 400 000 à la puberté et 10 000 à 40 ans. De la puberté à la ménopause, on estime qu'environ 500 follicules matures vont atteindre le stade de l'ovulation.
L'atrésie folliculaire est le processus par lequel près de 99 % des follicules primordiaux qui commencent à grandir meurent au cours de leur croissance. Ce gaspillage à grande échelle des cellules germinales se produit tout au long de la vie de la femelle, de la vie intra-utérine à la ménopause.
La baisse du nombre d’ovocytes est souvent associée à une baisse de la qualité, responsable de fausses couches spontanées. A ce stade la réserve ovarienne bien que faible permet encore d’espérer une ovulation soit spontanée soit par simple stimulation ovarienne. Un dépistage rapide permettra d’éviter de perdre du temps, précieux dans ce contexte.
Causes de l'atrésie folliculaire et de la mort ovocytaire
Les causes exactes de l'atrésie folliculaire ne sont pas encore entièrement élucidées. Cependant, plusieurs facteurs de risque ont été identifiés, notamment :
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- Facteurs génétiques : La ménopause précoce d'origine génétique survenant à 20 ou 30 ans, des anomalies du caryotype et des anomalies cytogénétiques des chromosomes sexuels peuvent entraîner un déficit complet (insuffisance ovarienne) ou partiel de la réserve ovarienne, responsable d'une moins bonne qualité du fonctionnement ovarien. Dans une étude publiée en 2022, Micheline Misrahi-Abadou et son équipe se sont intéressés à des patientes présentant une IOP. Chez 30 % d’entre elles, ils ont mis en évidence des causes génétiques. Au total, les scientifiques ont identifié une centaine de gènes qui, lorsqu’ils portent des anomalies importantes, conduisent à une IOP ou une ménopause précoce.
- Facteurs environnementaux : Des phénomènes environnementaux méconnus ne sont pas à exclure.
- Traitements médicaux : La chimiothérapie et la radiothérapie peuvent avoir une toxicité directe sur les follicules en cours de croissance, entraînant des troubles de la maturation folliculaire et la mort des ovocytes. L'effet de la chimiothérapie correspond, en fait, à hâter la ménopause. Ainsi, une malade de plus de 40 ans a environ 70 % de risque de subir une castration chimique et l'aménorrhée qui s'ensuit dans environ 80 % des cas, risque d'être définitive. Au contraire, pour les femmes âgées de moins 30 ans, le risque de perturbation de la menstruation n'est que d'environ un tiers, et si une aménorrhée survient, elle a moins de 20 % de risque d'être définitive.
- Âge : Les follicules commencent naturellement à s'atrophier puis à disparaître progressivement dès l'âge de 35 ans. L'épuisement de la réserve ovarienne varie d’une femme à l’autre selon le stock initial et la vitesse de l’atrésie des follicules.
Conséquences de l'atrésie folliculaire et de la mort ovocytaire
L'atrésie folliculaire et la mort ovocytaire peuvent avoir plusieurs conséquences sur la fertilité féminine, notamment :
- Diminution de la réserve ovarienne : L'atrésie folliculaire entraîne une diminution progressive du nombre de follicules disponibles dans les ovaires.
- Insuffisance ovarienne précoce (IOP) : L'IOP est définie comme l'arrêt du fonctionnement des ovaires avant l'âge de 40 ans. L'IOP peut entraîner une infertilité, des symptômes de ménopause (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, etc.) et un risque accru de maladies cardiovasculaires et d'ostéoporose.
- Infertilité : Une diminution de la réserve ovarienne peut rendre la conception plus difficile, voire impossible. Une femme présentant une atrésie folliculaire a moins de chance d'avoir une bonne qualité ovulatoire parce qu'elle fabriquera moins d'œstrogènes pour stimuler l'ovulation.
- Ménopause précoce : Dans certains cas, l'atrésie folliculaire peut entraîner une ménopause précoce, c'est-à-dire l'arrêt des règles avant l'âge de 45 ans.
Diagnostic de l'atrésie folliculaire et de la mort ovocytaire
Le diagnostic de l'atrésie folliculaire et de la mort ovocytaire repose sur plusieurs examens, notamment :
- Dosages hormonaux : Les dosages hormonaux (FSH, LH et estradiol) seront répétés au moins deux fois à un mois d'intervalle car, 1 fois sur 2, l'insuffisance ovarienne précoce évolue par vagues successives. La LH s'élève (mais moins fortement que la FSH).
- Échographie pelvienne : Pour évaluer la réserve ovarienne, le taux d’ AMH (hormone anti müllerienne) est un marqueur très précoce. Cet examen permet d'estimer le nombre total de follicules restants. Un compte folliculaire < 7 est très évocateur d’une diminution de la réserve ovarienne. Ce compte est réalisé au cours d’une échographie pelvienne par voie endovaginale réalisée en début de cycle.
Options de traitement
Bien qu'il n'existe pas de traitement pour inverser l'atrésie folliculaire, plusieurs options peuvent aider les femmes à concevoir malgré une diminution de la réserve ovarienne :
- Stimulation ovarienne : La stimulation ovarienne peut aider à recruter et à faire mûrir plusieurs follicules en même temps, augmentant ainsi les chances de fécondation.
- Fécondation in vitro (FIV) : La FIV consiste à prélever des ovocytes directement dans les ovaires, à les féconder en laboratoire, puis à transférer les embryons résultants dans l'utérus.
- Don d'ovocytes : Le don d'ovocytes est une option pour les femmes qui ne peuvent pas concevoir avec leurs propres ovocytes.
Préservation de la fertilité
Pour les femmes qui doivent subir un traitement médical susceptible d'endommager leurs ovaires (chimiothérapie, radiothérapie, etc.), il existe des options de préservation de la fertilité :
- Cryoconservation d'ovocytes : La cryoconservation d’ovocytes et d’embryons nécessite une stimulation de l’ovulation, faisable si le traitement contre le cancer ne doit pas être institué rapidement et si la tumeur n’est pas hormono-dépendante. De plus, le rapport bénéfice/risque de cette technique doit être apprécié chez les très jeunes femmes ayant un cancer du sein, car le risque d’infertilité après chimiothérapie n’est alors pas très élevé, et l’ablation d’un ovaire réduirait d’emblée notablement leur capital folliculaire. Enfin, cette technique pose le problème spécifique de la réintroduction éventuelle de cellules cancéreuses dans l’organisme (métastases ovariennes occultes).
- Cryoconservation de tissu ovarien : Avant la chimiothérapie, un ovaire est prélevé partiellement ou totalement, le plus souvent par cœlioscopie, et congelé. À distance des traitements, des fragments seront décongelés, puis réimplantés chez la patiente, soit dans le pelvis, autogreffe orthotopique, soit dans un site plus facile d’accès, comme l’avant-bras, autogreffe hétérotopique. Une croissance folliculaire peut ensuite survenir, soit spontanément, soit après stimulation ovarienne, et l’ovocyte est prélevé. Après FIV, l’embryon obtenu est réimplanté dans l’utérus de la patiente.
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