Bien que minoritaire en France, l’accouchement à domicile (AAD) est une option choisie par un nombre non négligeable de familles. Cette pratique, courante chez certains de nos voisins européens, reste peu encouragée en France malgré son faible coût et sa sûreté. Afin de pouvoir accompagner les parents dans leurs choix, les sages-femmes libérales pratiquant l’accouchement à domicile doivent souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle (RCP). Cependant, le coût prohibitif de cette assurance constitue un obstacle majeur, menaçant l'accès à ce droit fondamental.
L'accouchement à domicile : une pratique légale mais entravée
En France, comme dans de nombreux pays, l’accouchement à domicile fait partie de l’offre de soins. Il est légal, remboursé par la sécurité sociale et par certaines mutuelles. Toutefois, dans la pratique, il représente très peu de naissances (0,2% des naissances) : l’organisation des soins du système français ne permet pas de répondre à la demande de tous les parents, les sages-femmes n’étant pas incitées à accompagner les AAD.
L’AAD est un accouchement physiologique, respectant le rythme de la mère et de l’enfant, se déroulant à domicile et accompagné par une sage-femme. Cet accompagnement débute bien avant le jour de l’accouchement puisqu’il est global : il suit la mère et l’enfant de A à Z, des premiers jours de grossesse à l’accouchement et aux suites de couches. L’#AAD est centré sur les besoins particuliers de la femme enceinte : la femme bénéficie d’un accompagnement global à la naissance, ce qui signifie qu’un seul praticien (ou binôme de praticiens le cas échéant) assure la surveillance médicale de la grossesse lors des consultations prénatales, la préparation à la naissance, la surveillance et la responsabilité de l’accouchement, les soins postnataux de la mère et de l’enfant. À tout moment lors de ce suivi, la sage-femme peut orienter la future maman vers un médecin spécialisé, si elle le juge nécessaire.
Le coût prohibitif de l'assurance RCP : un frein majeur
Depuis 2002, la loi Kouchner oblige chaque professionnel de santé à souscrire à une assurance Responsabilité Civile Professionnelle. Or, celle des sages-femmes pratiquant l’AAD est très onéreuse car inadaptée à la pratique et ne permet pas de s’assurer. Actuellement, le prix de l’assurance RCP excède 20.000€ par an. Ce tarif dépasse la rémunération annuelle moyenne des sages-femmes. Avec un salaire annuel moyen de 24 000 €, aucune sage-femme n’est actuellement en mesure de s’assurer.
Le montant de la prime demandé par les assureurs est de 19 000€ par an; elle est calculée sur la base des risques encourus par les obstétriciens qui gèrent une patientèle présentant beaucoup plus de risques en moyenne que celle des sages-femmes. Sa justification par les compagnies d’assurance vient des risques que présenteraient les naissances extrahospitalières à partir de données statistiques. C’est donc sans assurance que certaines sages-femmes françaises pratiquent l’accouchement à domicile.
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L’application stricte de l’article L.1142-25, légitime en soi mais rendue impossible du fait des tarifs d’assurance prohibitifs, interdit aux sages-femmes libérales de pratiquer leur art, privant les parents du droit de choisir librement le lieu de naissance de leur enfant et le praticien qui les accompagnera. Ce rappel à l’ordre de l’État, sans concertation avec les intéressés ni recherche d’une solution efficace à cette difficulté déjà ancienne, est vécu par les parents ayant fait le projet d’un accouchement à domicile comme une mesure de répression.
Les conséquences de l'absence d'assurance
Les assurances RCP des sages-femmes libérales ne couvrent pas l'accouchement accompagné à domicile. Les sages-femmes AAD se retrouvent dans une situation de grande vulnérabilité face aux procédures qui pourrait les viser :
- elles peinent à trouver des avocats compétents pour les défendre
- elles doivent financer personnellement leur défense
- elles risquent de perdre leur droit d'exercer
- elles sont exposées à la saisie de leurs biens personnels, de devoir verser des indemnités
Face à ces menaces, il était urgent de se mobiliser et de faire bouger les choses, pour la minuscule communauté des sages-femmes pratiquant les AAD autant que pour le droit des femmes à accoucher chez elles, en étant accompagnées !
L'APAAD et le Fonds de Soutien : une lueur d'espoir
En 2019, l’APAAD (Association Pour l'Accouchement Accompagné A Domicile) est née suite à la création du Fonds de Soutien de l’AAD (FDS). A ce moment-là de l’histoire, les sages-femmes pratiquant l’AAD sont ébranlées par une série de radiations au sein de leurs rangs. Etant une profession régie par un Ordre, toute sage-femme peut être soumise à des procédures disciplinaires de son conseil de l’Ordre. La suspension, ou pire, la radiation (sanction ultime, où notre diplôme de sage-femme est détruit) peut ainsi être prononcée pour la simple raison qu’une sage-femme a accompagné une naissance à domicile, même si cette compétence est reconnue dans notre code de déontologie, et même si la mère et l’enfant vont bien. Une sage-femme AAD peut également être poursuivie au pénal, ou au civil.
Le fonds de soutien de l'APAAD est alimenté par les dons. Le principe est simple : chaque famille accompagnée pour un projet d'AAD est invitée à faire un don de 20 euros ou plus. Il est aussi possible de faire un don à distance ou en dehors d'un projet d'AAD.
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Le Fonds de Soutien aujourd’hui, il a bénéficié de plus de 1000 dons de la part des parents. Ces dons nous ont permis de soutenir toutes les sages-femmes attaquées ces dernières années. L’APAAD a pu constituer un réseau de soutien juridique (juristes, avocats spécialisés), et depuis la création de ce réseau, plus aucune sage-femme n’a connu de radiation définitive. C’est une véritable victoire pour nous. L’existence de cette caisse de solidarité nationale, et tous les dispositifs mis en place par l’APAAD, contribuent à rassurer notre profession et à faciliter l’installation de nouvelles sages-femmes spécialisées dans l'accompagnement de l’accouchement à domicile dans toute la France.
En 2024, il a également participé à financer :
- Les Journées de l’Accouchement à Domicile, qui représentent le temps fort militant de la communauté AAD en France.
- Une formation pour une sage-femme du pôle juridique de l’APAAD.
- L'élaboration d'un guide sur les procédures, réalisé avec l’aide d’un cabinet d’avocat, en cours d'élaboration et qui sera mis à disposition des sages-femmes adhérent.e.s de l’APAAD gratuitement.
Une pétition a été lancée par l’APAAD pour réclamer une assurance RCP plus juste pour les sages-femmes.
L'AAD : une pratique sûre et reconnue à l'étranger
Les données françaises rassemblées par l’APAAD depuis 2018 sont cohérentes avec les données internationales et soulignent la sécurité d’une naissance à domicile, programmée et accompagnée par une sage-femme. La page Statistiques détaille ces études.
Les données de 2018, 2019 et 2020, portant sur les 1000 à 1200 naissances annuelles qui se déroulent à la maison, accompagnées d’une sage-femme, démontrent la bonne santé de la mère et de l’enfant et une morbidité moindre pour la femme et le bébé :
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- délivrance normale et complète de 97 à 98%
- taux d’hémorragie du post-partum sévère 2 à 3 fois plus faible que le taux standard observé sur la population à bas risque (de 0,55% contre 1% en moyenne)
- 97 à 100% des enfants avaient un score d’Apgar d’au moins 7 à 5 minutes de vie
- taux de réanimation néonatale 2 fois plus faible que le taux standard observé sur la population à bas risque (0,98% contre 2,6% en moyenne).
- 66% des femmes ont un périnée intact à l’issue de l’accouchement
- taux d’épisiotomie quasi-nul (0,3%)
- taux de déchirure périnéale nécessitant une intervention faible (10%)
La sécurité de l’#AAD est assurée par la sage-femme qui peut à tout moment décider de transférer la femme enceinte :
- 10% à 15% des femmes sont réorientées en amont de l’accouchement (pathologie sévère - hypertension, diabète déséquilibré - , grossesse prolongée, accouchement prématuré)
- 10% des femmes débutant le travail à la maison sont transférées (suspicion de pathologies, non progression de la dilatation, de la présentation, désir d'analgésie péridurale)
Au delà des données françaises consolidées par notre association, basée sur le déclaratif de 60 à 80 sages-femmes pratiquant l’#AAD, il existe des données internationales qui amènent à la même conclusion : une femme en bonne santé, dont la grossesse se déroule normalement, sans développer de pathologie, peut accoucher en toute sécurité, accompagnée d’une sage-femme.
De nombreux pays, dans lesquels l’accouchement accompagné à domicile est intégré au système de soins, étudient en détail cette pratique, notamment le Royaume-Uni, les Etats-Unis, la Suède, la Suisse, les Pays-Bas, etc.
L’#AAD fait partie du système de soins au même titre que l’accouchement en milieu hospitalier, en plateau technique ou en maison de naissance dans de nombreux pays. Il représente de 1 à 15% des naissances : Pays-Bas (15%), Nouvelle-Zélande (6-10%), Danemark (5%), Islande (3%), Royaume-Uni (2,5%), Canada (2%), Allemagne (2%), Etats-Unis (1,5%), Suisse (1,2%)…
Ces pays encadrent l’#AAD par des recommandations, les sages-femmes sont formées à la naissance physiologique et bénéficient d’une couverture assurantielle adaptée à leur activité.
Plusieurs organisations internationales soutiennent également l’AAD :
- L’Union Professionnelle des Sages-femmes Belges reconnait à « Chaque femme a le droit d’accoucher là où elle se sent en sécurité.
- L’Association canadienne des sages-femmes (ACSF/CAM) reconnaît que « les accouchements planifiés à domicile pour des femmes en santé sont sécuritaires et que la définition de sécurité dans le cadre des soins de maternité inclut la sécurité physique, mais aussi une sécurité émotionnelle, culturelle et spirituelle, dans le respect des valeurs propres à chaque femme, en ce qui a trait à son bébé, sa famille et à elle-même. » et affirme qu’un « accouchement planifié à domicile devrait être recommandé à toutes les femmes en bonne santé et à faible risque. » (2013)
- La Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada soutient également l’AAD : « La SOGC réaffirme et souligne l’importance du choix des femmes et de leurs familles dans le processus d’accouchement. La SOGC fait la promotion de soins de santé intégrés à la communauté et à l’accouchement afin de garantir la sécurité des soins à la mère et au nouveau-né. Au Canada, planifier l’accouchement avec une sage-femme enregistrée ou un médecin dûment formé dans le système intégré décrit est un choix raisonnable pour les personnes présentant un risque faible lorsque la naissance ne devrait pas être compliquée et que ni la mère ni le nouveau-né n’auront besoin de ressources supplémentaires.
- L’American College of Nurses and Midwives soutient l’AAD. Cette instance affirme « Les femmes qui planifient des accouchements à domicile optent pour des soins qui facilitent l’accouchement normal et physiologique et réduisent le besoin d’interventions obstétricales et néonatales ». (2016)
- L’Association Midwives Alliance « reconnaît la sécurité de la naissance à la maison pour les femmes en bonne santé ayant une sage-femme qualifiée et un accès rapide aux soins médicaux en cas de besoin. L’accouchement comporte des risques inhérents, comme toute la vie. Chaque lieu de naissance comporte un ensemble particulier de risques et d’avantages. Chaque femme doit évaluer quels sont les risques et les avantages qui lui conviennent le mieux et qui correspondent le mieux à son système de croyances et aux intérêts de sa famille. Il n’y a pas de différence statistique significative dans les résultats en termes de mortalité maternelle ou périnatale entre la naissance à l’hôpital et la naissance à l’extérieur de l’hôpital; Cependant, la morbidité à l’hôpital est accrue. Les complications pour les mères et les bébés associées aux taux inacceptables d’inductions, de césariennes et d’autres interventions surutilisées dans les hôpitaux américains sont bien documentées et préoccupantes» (2012).
- L’American College of Obstetricians and Gynecologists précise « Bien que l’American College of Obstetricians and Gynecologists estime que les hôpitaux et les centres de naissance agréés sont les lieux de naissance les plus sûrs, chaque femme a le droit de prendre une décision éclairée du point de vue médical concernant l’accouchement.
- Le New Zealand College of Midwives affirme « Les femmes qui connaissent une grossesse normale devraient se voir proposer l’option et être encouragées à accoucher dans les maternités primaires ou à la maison.
- « Le Collège Royal des Sages-Femmes (RCM) et le Collège Royal des Obstétriciens et des Gynécologues (RCOG) soutiennent la naissance à domicile pour les femmes ayant des grossesses sans complications. Il n’y a aucune raison de ne pas offrir la possibilité d’accoucher à la maison aux femmes à faible risque de complications, cela peut leur apporter des bénéfices considérables à elles et leurs familles. Il y a de nombreuses preuves qui indiquent qu’accoucher à la maison augmente la probabilité pour une femme d’avoir une naissance qui soit à la fois satisfaisante et sans danger, avec des implications pour sa propre santé et celle de son bébé.
- La Fédération Suisse des Sages-femmes déclare : « Un accouchement à domicile, sélectionné et accompagné selon l’état actuel de l’obstétrique, ne comprend pas plus de risques pour la mère et l’enfant qu’un accouchement à l’hôpital. Les accouchements à domicile diminuent les frais dans le domaine de la santé parce que les sages-femmes considèrent l’accouchement comme un événement physiologique qui ne nécessite que peu d’interventions. De plus, il est prouvé que les accouchements dans un environnement familier donnent lieu à moins de complications.
L'AAD en Europe : un choix intégré dans le parcours de soins
Pourquoi une naissance à la maison semble un choix si singulier en France, alors qu’ il est parfaitement intégrée dans le parcours de soins périnataux chez nos voisins néerlandais (15% des naissances), britanniques (2,5%), suisses (1,2%) ou belges (1,5%) ? Seules 0.2% des françaises peuvent accéder à ce service chaque année en France alors qu’elles sont plus de 35% à souhaiter avoir accès à cette possibilité.
En effet, l’étude Ifop, menée en janvier 2021, sur 1056 femmes âgées de 18 à 45 ans, a mis en évidence le souhait des femmes de pouvoir accoucher à domicile : 17% des femmes ont répondu « oui, tout à fait » et 19% « oui, plutôt » à la question « Si vous en aviez la possibilité en France, souhaiteriez-vous accoucher à domicile ? ». Par ailleurs, en 2021, ont été recensés plus de 1000 AAD impossibles ou refusés. Dans 65% des cas, il ne s’agit pas d’un refus mais de l’absence de sages-femmes pour accompagner ce projet (50%) ou d’un manque de disponibilité des sages-femmes à cette période (15%). Enfin, pour 15% des cas seulement, il s’agit d’un refus pour contre-indication médiale.
Les recommandations et contre-indications
Théoriquement, les femmes sont libres de choisir où et avec qui elles souhaitent accoucher. Cette théorie se heurte cependant à la réalité : les sages-femmes ne sont habilitées à suivre et accompagner que les grossesses et naissances physiologiques. Ce qui signifie qu’une femme qui présente un risque ou une pathologie nécessite un avis auprès d’un médecin. Selon cet avis, il est possible que la sage-femme ne puisse plus suivre la grossesse et qu’un transfert vers une structure hospitalière s’opère.
Les principales contre-indications sont : présentation par le siège, grossesse gémellaire ou multiples, prématurité, terme dépassé, pathologies sévères de grossesse (hypertension, diabète sous insuline, pré-éclampsie…). La Haute Autorité de Santé présente des recommandations de bonnes pratiques selon les profils et les pathologies rencontrées. Les sages-femmes #AAD analysent ainsi le profil des femmes au regard des recommandations de la HAS et des connaissances internationales en la matière.
Comment trouver une sage-femme AAD ?
L’APAAD recense une centaine de sages-femmes pratiquant les #AAD. La liste exhaustive des sages-femmes #AAD est consultable sur leur site, elle est également téléchargeable gratuitement. Cette liste est mise à jour annuellement. De part un contexte politique non incitatif, ces 100 sages-femmes ne sont pas suffisamment nombreuses pour couvrir tout le territoire français. Il existe des zones où aucune sage-femme ne suit et n’accompagne d’#AAD.
Les sages-femmes #AAD étant rares, il est recommandé de prendre contact avec la sage-femme de votre choix au plus tôt dans la grossesse pour s’assurer de sa disponibilité. Plus la femme et la sage-femme auront eu l’occasion de se rencontrer, d’échanger, meilleur sera l’accompagnement. La confiance est un point fondamental de l’#AAD.
Remboursement de l'accouchement à domicile
Si vous souhaitez accoucher à l’hôpital ou dans une clinique conventionnée, l’Assurance Maladie rembourse à 100% tous les frais liés à l’accouchement : frais de séjour (jusqu’au douzième jour après la naissance de votre enfant), péridurale, honoraires, etc. En revanche, si vous accouchez dans une clinique non conventionnée, vous devrez avancer les frais avant le remboursement de la sécurité sociale. Il reste cependant à rappeler que certaines dépenses de confort en clinique ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie comme le choix d’une chambre particulière, le téléphone, la télévision etc.
En cas d’accouchement à domicile, la sécurité sociale vous rembourse 300 €, ce qui comprend l’accouchement en lui-même et les visites la première semaine. Depuis l’avènement des contrats responsables, les mutuelles ne remboursent plus aux frais réels les dépassements d’honoraires. Cependant, elles restent quand même très utiles : 95 % des français disposent aujourd’hui d’une mutuelle santé et ces dernières peuvent offrir des garanties de remboursement de la maternité optimales. A titre d’exemple, la mutuelle MIEL SPVIE rembourse par exemple les honoraires et peut offrir jusqu’à 477,30 € de prime de maternité par enfant. Avoir un bébé peut vous permettre de ré-envisager votre contrat mutuelle. La mutuelle de votre bébé peut-être gratuite pendant un an.
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