La maternité est une période charnière dans la vie d'une femme, impliquant des changements importants tant sur le plan personnel que professionnel. Durant cette période, la question de l'assurance santé et de son maintien pendant le congé maternité est primordiale. Cet article vise à éclaircir les droits des femmes enceintes en matière d'assurance collective et de congé maternité, en abordant les conditions d'éligibilité, les prestations offertes et les démarches à effectuer.
Introduction à l'Assurance Maternité
L'assurance maternité joue un rôle crucial dans la protection de la santé de la femme enceinte et de son enfant. Elle permet la prise en charge des frais de santé liés à la grossesse, à l'accouchement et aux suites de couches. De plus, si la femme exerce une activité professionnelle, elle peut bénéficier de prestations en espèces, sous forme d'indemnités journalières, pendant la durée de son congé de maternité.
Les Bénéficiaires de l'Assurance Maternité
La prise en charge des frais liés à la maternité est accordée aux femmes bénéficiant de la qualité d'assurée sociale, mais également à certains membres de sa famille désignés à l'article L. 161-1 du code de sécurité sociale. Cependant, les prestations en espèces (indemnités journalières versées pendant le congé de maternité) sont exclusivement octroyées aux femmes ayant la qualité d'assurée sociale à titre personnel.
Pour se prévaloir de la qualité d'assuré social, la personne doit être affiliée aux assurances sociales du régime général.
Conditions d'Ouverture des Droits aux Prestations
Pour permettre à la caisse de sécurité sociale d'apprécier les conditions d'ouverture des droits aux prestations servies par l'assurance maternité, une déclaration de grossesse doit lui être adressée par l'assurée dans les quatorze premières semaines de sa grossesse. Cette déclaration est attestée par le document médical constatant la passation du premier examen prénatal.
Lire aussi: FIV : Impact sur votre Assurance Auto
Prise en Charge des Frais de Santé
Les conditions d'ouverture des droits en matière d'assurance maternité sont les mêmes que celles de l'assurance maladie. Pour bénéficier de la prise en charge des frais liés à la maternité, l'assurée sociale doit remplir l'une des deux conditions suivantes : exercer une activité professionnelle, ou résider en France de manière stable et régulière.
Versement des Prestations en Espèces (Indemnités Journalières)
Comme pour la prise en charge des frais liés à la maternité, les conditions d'ouverture des droits pour bénéficier des prestations en espèces (indemnités journalières) en matière d'assurance maternité sont les mêmes que celles prévues en matière d'assurance maladie pour l'indemnisation d'un arrêt de travail inférieur ou égal à six mois.
L'assurée doit justifier soit d'une durée minimale de 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents le congé de maternité, soit d'un montant de cotisations sociales assises sur les rémunérations qu'elle a perçues pendant les six mois civils précédents le congé de maternité au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du SMIC au premier jour dudit congé.
Condition spécifique à l'assurance maternité, l'assurée doit en outre justifier de dix mois d'affiliation à la date présumée de l'accouchement pour bénéficier des IJ de l'assurance maternité.
Le Contenu des Prestations "Maternité"
Prise en Charge des Frais de Santé Liés à la Maternité
La protection sociale contre les risques et conséquences de la maternité couvre l'ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyse et d'examens de laboratoires, d'appareils et d'hospitalisation relatifs ou non à la grossesse, à l'accouchement et à ses suites, intervenant au cours d'une période qui débute quatre mois avant la date présumée de l'accouchement (c'est-à-dire à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse) et se termine 12 jours après l'accouchement.
Lire aussi: Décennale et Contractant
Lorsque l'accouchement a lieu avant le début de cette période, l'assurance maternité prend en charge l'ensemble des frais de santé mentionnés ci-dessus à compter de la date d'accouchement et jusqu'à l'expiration de ladite période.
Sont également couverts :
Les frais d'examens prénataux et postnataux obligatoires. Toute femme enceinte bénéficie d'une surveillance médicale de la grossesse et des suites de l'accouchement qui comporte, en particulier, des examens prénataux et postnataux obligatoires pratiqués ou prescrits par un médecin ou une sage-femme.
- Période prénatale. Toute femme enceinte est pourvue gratuitement, lors du premier examen prénatal, d'un carnet de maternité. Ce carnet de maternité contient les examens médicaux obligatoires. Les examens médicaux obligatoires des femmes sont au nombre de sept pour une grossesse évoluant jusqu'à son terme. Le premier examen médical prénatal doit avoir lieu avant la fin du troisième mois de grossesse. Les autres examens doivent avoir une périodicité mensuelle à partir du premier jour du quatrième mois et jusqu'à l'accouchement.
- Période postnatale. La mère et l'enfant bénéficient d'examens médicaux couverts également par l'assurance maternité (par exemple, est prévue la prise en charge de l'examen médical postnatal de la mère qui doit être effectué dans les huit semaines suivant l'accouchement).
Les autres frais médicaux, pharmaceutiques, d'examens de biologie médicale, d'appareils et d'hospitalisation relatifs à la grossesse, à l'accouchement et à ses suites, dont la liste est fixée par un arrêté du 23 décembre 2004. Sont notamment pris en charge : le caryotype fœtal et l'amniocentèse, le test de dépistage du virus de l'immunodéficience humaine (VIH), les séances de préparation à l'accouchement psycho-prophylactique…
Les frais de transport entre leur domicile et une unité adaptée de gynécologie obstétrique prescrits, pour des motifs de qualité et de sécurité des soins, aux femmes enceintes dont la situation du domicile implique une durée d'accès à cette unité supérieure à 45 minutes sous réserve de l' accord préalable de l'organisme de prise en charge.
Lire aussi: Les Plus et les Moins de l'Assurance Vie pour Mineurs
L'assurée ne supporte aucune participation aux frais de santé susmentionnés ; ce qui signifie que l'assurance maternité prend en charge intégralement le coût de ces frais liés à la maternité à compter du 6ème mois de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement. À noter : du premier mois au cinquième mois de grossesse, les frais médicaux non liés à la grossesse sont donc remboursés aux tarifs habituels de la Sécurité sociale (seuls les examens prénataux obligatoires et les séances de préparation à l'accouchement susvisés étant pris en charge intégralement).
Les Indemnités Journalières Versées Pendant le Congé de Maternité
Les prestations en espèces, servies sous la forme d'indemnités journalières (IJ), constituent un « revenu de remplacement » pour l'assurée sociale durant la durée de son congé maternité. Les IJ ne sont versées à l'assurée que si elle cesse tout travail salarié pendant la période d'indemnisation et au moins pendant huit semaines.
Cette période d'indemnisation débute en principe six semaines avant la date présumée de l'accouchement et se termine dix semaines après celui-ci. La durée de l'indemnisation est augmentée en cas de naissances multiples ou lorsque l'assurée elle-même ou le ménage assume déjà la charge d'au moins deux enfants.
A noter : Les IJ peuvent être accordées au père en cas de décès de la mère du fait de l'accouchement et sous réserve qu'il cesse tout travail salarié pendant la période d'indemnisation. Les IJ sont également allouées à l'assurée même si l'enfant n'est pas né vivant au terme de vingt-deux semaines d'aménorrhée ou si le poids du foetus est d'au moins 500 grammes conformément au critère de viabilité retenu par l'Organisation Mondiale de la Santé.
Calcul et Montant des IJ
Le montant de l'IJ versée est égal au revenu d'activité antérieur, qui est calculé en fonction des salaires (salaires nets) reçus par l'assurée au cours d'une période de référence donnée et dans la limite du plafond de la sécurité sociale en vigueur le dernier jour du mois civil précédant celui de l'interruption de travail.
Le revenu d'activité antérieur retenu pour le calcul des IJ correspond à :
- 1/91,25 du montant des trois dernières paies des mois civils antérieurs à la date de l'interruption de travail lorsque le salaire ou le revenu d'activité antérieur est réglé mensuellement ;
- 1/84 du montant des six ou des douze paies des mois civils antérieurs à la date de l'interruption de travail suivant que le revenu antérieur d'activité est réglé toutes les deux semaines ou chaque semaine ;
- 1/365 du montant du revenu d'activité antérieur des douze mois civils antérieurs à la date de l'interruption de travail, lorsque le travail n'est pas continu ou présente un caractère saisonnier.
Le code de la sécurité sociale précise que, pour l'application de ces dispositions, le salaire pris en compte est diminué d'un taux forfaitaire fixé à 21 %.
Versement des IJ
Le congé maternité correspond à une période légale de suspension du contrat de travail de la future maman. Ce droit permet de préparer l’arrivée de l’enfant (congé prénatal), puis de l’accueillir au cours des premières semaines de sa vie (congé postnatal). La loi encadre cette période de sorte à ce que la future mère ne soit pas pénalisée, au regard des droits découlant de son contrat de travail et de sa situation financière.
Maintien de la Mutuelle Collective Pendant le Congé Maternité
La question du maintien de la mutuelle d’entreprise pendant le congé maternité est cruciale. La future mère conserve-t-elle son assurance complémentaire pendant la période de suspension de son contrat de travail ? Quelles sont les obligations des employeurs ?
En cas de grossesse multiple : pour des jumeaux, le congé passe à 34 semaines (12 semaines avant l’accouchement et 22 semaines après). La salariée enceinte remplissant les conditions requises a droit à des indemnités journalières versée par la Sécurité sociale. Les salaires sont pris en compte dans la limite du plafond mensuel de la sécurité sociale.
Le maintien de la mutuelle collective pendant le congé maternité est soumis à condition. Le versement des indemnités journalières maternité de la sécurité sociale est conditionné (durée d’affiliation, cotisations…). La salariée enceinte remplissant les conditions pour percevoir les indemnités journalières de l’Assurance maladie continuera de bénéficier de la mutuelle collective.
Le problème survient si la salariée n’est pas dans une situation lui permettant de bénéficier des indemnités journalières de l’Assurance maladie pendant son congé maternité. Dans ce cas, il est possible que les droits à la complémentaire santé de la salariée soient suspendus pendant son congé maternité. Certains contrats peuvent aussi prévoir la gratuité du maintien de la mutuelle collective pendant le congé maternité. Il est donc important de vérifier si quelque chose est prévu dans un autre acte que le contrat en termes de maintien des garanties.
Les droits à la mutuelle collective sont maintenus pendant le congé maternité si la salariée remplit les conditions pour bénéficier des indemnités journalières de la sécurité sociale. Afin de ne pas pénaliser la salariée enceinte, cette dernière a droit à un congé maternité. La future mère peut ainsi préparer l’arrivée de son enfant (congé prénatal) et l’accueillir pendant les premières semaines (congé postnatal). Le contrat de travail est suspendu pendant le congé, mais la salariée a droit au maintien de la mutuelle collective à certaines conditions.
Pourquoi Bénéficier d'une Complémentaire Santé Pendant le Congé Maternité
Dans le cadre de l’assurance maternité, la CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie) prend en charge l’intégralité de vos frais médicaux, qu’ils soient ou non liés à votre grossesse, et ce, du 6e mois de grossesse jusqu’au 12e jour après la date de l’accouchement.
Pour autant, certains frais de santé ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie, ou partiellement couverts. Cela peut engendrer des dépenses de santé parfois onéreuses. Opter pour une couverture santé complémentaire s’avère donc essentiel pour limiter ce reste à charge !
Voici quelques exemples de frais de santé non remboursés par l’assurance maladie, mais qu’une mutuelle complémentaire peut prendre en charge dans le cadre de la maternité :
- Les dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins spécialistes (gynécologue, obstétricien, anesthésiste…)
- La réservation d’une chambre individuelle au service maternité
- Les frais d’hospitalisation non remboursés par la Sécurité sociale
- Les échographies de confort (4D, non obligatoires)
- Les médecines douces (ostéopathie, kinésithérapie, acupuncture…)
- Le versement d’une prime de naissance mutuelle (jusqu’à plusieurs centaines d’euros)
- Les prestations d’aide à domicile (aide-ménagère, garde d’enfants…)
- Les séances de psychothérapie pour les parents (baby blues, dépression post-partum)
Conditions pour Bénéficier du Maintien de la Mutuelle d'Entreprise
Dans la plupart des cas, une salariée du secteur privé doit percevoir une indemnisation de la part de la Sécurité sociale pour prétendre au maintien de sa mutuelle d’entreprise durant son congé maternité.
Pour avoir le droit aux indemnités journalières pour maternité, il faut avoir exercé une activité professionnelle pendant au moins 6 mois à compter de la date présumée de l’accouchement. Enfin, il faut également remplir l’une des conditions suivantes :
- Avoir travaillé minimum 150 heures durant les 3 mois précédents la date du début de la grossesse
- Ou avoir travaillé au moins 600 heures au cours des 12 mois précédant la grossesse (en contrat CDD, contrat d’intérim ou contrat saisonnier)
- Ou avoir perçu au moins 1015 fois le SMIC horaire au cours des 6 mois précédant la date de début de grossesse
- Ou avoir perçu au moins 2030 fois le SMIC horaire au cours des 12 mois précédant la date de début de grossesse.
Alternatives si la Mutuelle d'Entreprise ne Couvre Pas le Congé Maternité
Si vous ne pouvez pas bénéficier des garanties de votre mutuelle d’entreprise pendant la durée de votre congé maternité, il existe des solutions alternatives :
Régler les cotisations pour un maintien de votre couverture santé d’entreprise : Consultez les conditions qui apparaissent au contrat de votre complémentaire santé. En effet, certaines mutuelles collectives proposent le maintien de leurs garanties pendant un congé maternité ou un congé parental, à condition que vous acceptiez de régler le coût global de la cotisation (part du salarié + part de l’employeur).
Souscrire à un contrat de mutuelle maternité individuel : Si vous ne pouvez pas bénéficier du maintien de votre mutuelle collective entreprise, pensez à souscrire une adhésion à une mutuelle individuelle le temps de votre congé maternité. Vous pourrez résilier cette complémentaire santé temporaire à la fin de votre congé maternité ou congé parental. Prenez le temps d’analyser les offres de complémentaire santé via un comparateur en ligne. Cela vous permettra de trouver une mutuelle maternité parfaitement adaptée à vos besoins, et au meilleur prix. N’oubliez pas de consulter dans le tableau de garanties les prestations de santé ainsi que les niveaux de remboursement auxquels vous pourrez souscrire. L’objectif premier étant de vous offrir une tranquillité d’esprit pendant toute votre grossesse et les premières semaines de votre enfant.
Qui Paie la Mutuelle Pendant le Congé Maternité ?
Si vous bénéficiez du maintien de votre mutuelle santé d’entreprise durant votre congé maternité, alors les conditions de règlement restent les mêmes. Votre employeur a l’obligation légale de prendre en charge la cotisation panier de soins minimum obligatoire à hauteur de 50 % minimum. La convention collective peut prévoir un niveau de prise en charge employeur supérieur. En tant que salariée en congé maternité, vous devrez payer le reste de la cotisation mutuelle.
Certaines complémentaires santé prévoient le maintien gratuit de vos garanties santé pendant votre congé maternité.
Dispositions Conventionnelles
Certaines conventions collectives prévoient des dispositions spécifiques concernant le congé maternité, allant au-delà des obligations légales.
Réduction Journalière de la Durée du Travail
A partir de leur déclaration de grossesse auprès de l'entreprise et de la caisse d'allocations familiales, les salariées peuvent réduire d'une demi-heure la durée quotidienne du travail suivant des modalités préalablement convenues avec l'employeur, jusqu'à la date de leur départ en congé de maternité. Cette réduction est portée à une heure pendant les quatre semaines qui précèdent le congé de maternité. La rémunération des intéressées est maintenue lorsque, au jour de la déclaration de grossesse, leur durée de présence dans l'entreprise est au moins égale à celle fixée à l'article 75.
Absences pour Consultations Prénatales
Les absences pour consultations prénatales obligatoires n'entraînent pas de réduction du salaire.
Congé de Maternité Conventionnel
Pour les femmes enceintes répondant, à la date du début de leur congé de maternité, à la condition de présence effective dans l'entreprise fixée à l'article 75, la durée de celui-ci est portée à 20 semaines, à moins que, en raison du nombre d'enfants à charge, cette durée soit fixée à 26, 34 ou 46 semaines en application des dispositions légales. L'intéressée indique à l'employeur, au moins un mois avant le début de son congé conventionnel, la répartition souhaitée de celui-ci sur la période qui précède et qui suit la date présumée de l'accouchement. Cette répartition doit respecter la durée des congés pré et postnatal du congé de maternité légal.
Pendant ce congé de 20, 26, 34 ou 46 semaines, l'intéressée reçoit de son employeur une allocation destinée à compléter jusqu'à concurrence de son salaire net mensuel les indemnités journalières versées par la sécurité sociale. Lorsque la salariée bénéficie, en raison d'un état pathologique, d'un arrêt de travail supplémentaire avec versement des indemnités journalières " maternité " de la sécurité sociale, elle perçoit pendant cet arrêt l'allocation de l'alinéa précédent en plus des durées du congé de maternité qu'il prévoit, à condition que l'arrêt pathologique ne soit pas accolé audit congé maternité. L'employeur fait l'avance des indemnités journalières, sous réserve d'avoir délégation pour les percevoir directement.
Congé d'Adoption
Le salarié ou la salariée répondant à la condition de présence effective dans l'entreprise fixée à l'article 75 reçoit, pendant le congé d'adoption fixé conventionnellement à 14 semaines, une allocation destinée à compléter les indemnités journalières versées par la sécurité sociale jusqu'à concurrence de son salaire net mensuel. L'employeur fait l'avance des indemnités journalières sous réserve d'avoir délégation pour les percevoir directement. Lorsque le ou la salariée bénéficie, en raison du nombre d'enfants à sa charge, d'un congé d'adoption d'une durée supérieure à 14 semaines, le versement de l'allocation de l'entreprise est assuré pendant toute la durée de ce congé légal.
Congé Parental d'Éducation
Le salarié peut bénéficier, de plein droit, sur sa demande, d'un congé parental d'éducation dans les trois années suivant la naissance ou l'adoption d'un enfant. Ce congé parental d'éducation est régi par les dispositions légales en vigueur, sans que son bénéfice soit toutefois subordonné à une condition d'effectif minimal de l'entreprise.
tags: #assurance #collective #et #congé #maternité