Les douleurs abdominales aiguës représentent un motif de consultation fréquent aux urgences pédiatriques. L'étiologie de ces douleurs varie en fonction de l'âge de l'enfant, allant de causes bénignes à des situations nécessitant une intervention chirurgicale urgente. Chez le nourrisson et le jeune enfant, l'invagination intestinale aiguë (IIA) est le diagnostic à évoquer en premier lieu, car elle constitue une urgence grave potentiellement mortelle.
Importance de l'Anamnèse et de l'Examen Physique
L'anamnèse et l'examen physique sont les fondements du diagnostic.
Anamnèse
Chez le nourrisson, une douleur abdominale doit être suspectée devant des accès de pleurs, des cris incessants, des mouvements de jambes et des tortillements. Chez l'enfant, la douleur est plus facilement exprimée, mais sa localisation est souvent vague et péri-ombilicale. L'anamnèse peut être difficile et peu informative chez l'enfant.
Il est crucial de rechercher des antécédents de traumatisme, en particulier chez les enfants avant l'âge de la marche, car cela pourrait évoquer une maltraitance.
Examen Physique
L'examen physique permet d'orienter le diagnostic en fonction des signes cliniques observés.
Lire aussi: Causes et Traitement de l'Occlusion Intestinale en Pédiatrie
Diagnostics Différentiels Selon l'Âge
Les diagnostics varient en fonction de l'âge de l'enfant. Le tableau 17.1 (non fourni) récapitule les diagnostics les plus fréquents selon l'âge, en distinguant ceux nécessitant un avis chirurgical urgent et ceux engageant le pronostic vital à court terme. Le tableau 17.2 (non fourni) fournirait plus de détails.
Il est important de noter que l'adénolymphite mésentérique, souvent évoquée comme cause de douleurs abdominales prolongées, ne peut expliquer une telle symptomatologie.
Invagination Intestinale Aiguë (IIA)
L'invagination intestinale aiguë (IIA) est une pathologie fréquente chez le nourrisson et le jeune enfant. Elle correspond à la pénétration d'un segment intestinal dans le segment d'aval, créant un "boudin d'invagination" (Fig. 17.1).
Physiopathologie
Dans la majorité des cas, il s'agit d'une invagination iléo-colique, c'est-à-dire la pénétration de l'iléon dans le colon. L'étiologie précise reste inconnue, mais l'invagination survient souvent dans le cadre d'une hyperplasie lymphoïde de la paroi intestinale accompagnée d'une adénolymphite mésentérique.
Diagnostic
Les IIA primitives sont les plus fréquentes et surviennent chez un nourrisson auparavant en bonne santé, âgé de 2 mois à 2 ans (pic : 9 mois). Elle doit être évoquée devant toute douleur abdominale paroxystique chez un enfant âgé de 2-3 mois à 2-3 ans. Elle est responsable d’une occlusion intestinale avec douleurs, vomissements, arrêt du transit.
Lire aussi: Tout savoir sur le service de pédiatrie à Libourne
L'échographie abdominale est l'examen diagnostique de référence : elle permet la visualisation directe du segment intestinal invaginé, qui apparaît sous la forme d'une image en "cocarde" en coupe transversale et en "sandwich" en coupe longitudinale (Fig. 17.2). L’échographie est l’examen de référence permettant d’établir le diagnostic avec une sensibilité de 98 à 100 % et une spécificité de 88 à 100 %. Elle met en évidence le boudin d’invagination sous la forme d’une image en cocarde ou en cible. Sur les coupes longitudinales, l’alternance de couches hypo et hyperéchogènes donne l’aspect classique de “sandwich” ou “hotdog”.
Traitement
Si le diagnostic est confirmé, l'enfant doit être transféré dans un centre spécialisé disposant d'une équipe d'anesthésiste et de chirurgien. Le traitement repose sur le lavement opaque qui permet de réduire l'invagination dans plus de 90% des cas, ce qui évite une intervention chirurgicale. Mais, il faut néanmoins que le traitement soit fait à proximité d’un bloc opératoire pour réaliser, en cas d’échec, une intervention chirurgicale dans les meilleurs délais.
Appendicite Aiguë
L'appendicite est l'urgence chirurgicale la plus fréquente chez l'enfant entre 5 et 10 ans.
Diagnostic
Le diagnostic est évoqué devant des douleurs abdominales, localisées au niveau de la fosse iliaque droite, et associées à une fébricule et à des nausées ou des vomissements. Il est confirmé par l’examen clinique.
L'échographie constitue l'examen de première intention devant toute suspicion clinique d'appendicite. Le diagnostic repose sur la visualisation de l'appendice comme une structure tubulaire, raccordée au cæcum, mesurant plus de 6 mm en coupe transversale. La non compressibilité de l'appendice est un élément essentiel. Une appendicite compliquée est suspectée devant une collection de la fosse iliaque droite.
Lire aussi: Soins Pédiatriques à Paris
Particularités chez le Nourrisson
Chez le nourrisson, l'imagerie reste utile du fait des difficultés diagnostiques et d'un examen physique peu rentable. L'échographie abdominale peut montrer un épanchement diffus, mais son absence n'exclut pas le diagnostic. Il ne faut pas retarder le traitement urgent.
Occlusion Liée à un Obstacle
Une occlusion peut être liée à un obstacle mécanique par strangulation, atrésie, diaphragme intraluminal, etc.
Dans ce contexte, l'adage "Tout bébé qui vomit vert doit être ouvert" reste pertinent. Il est important de palper les orifices herniaires. La prise en charge nécessite une réhydratation IV et une aspiration douce par sonde nasogastrique. Il s’agit d’une urgence.
Torsion Testiculaire
La torsion testiculaire est une urgence diagnostique et thérapeutique.
Diagnostic
Le risque est la mise en jeu du pronostic fonctionnel testiculaire par ischémie et nécrose testiculaire. La fonction exocrine est atteinte dès 3-4 heures d’ischémie et réduite à néant au-delà de 12 heures.
Le diagnostic est clinique (Fig. 17.5) : douleur scrotale de survenue brutale, très marquée au pôle supérieur du testicule, avec une petite tuméfaction bleutée visible sous la peau (Fig. 17.6A). À 24 heures d’évolution, il est plus difficile en raison d’une importante réaction inflammatoire du scrotum. Devant une bourse douloureuse d’apparition brutale chez le grand enfant, l’exploration chirurgicale s’impose en urgence, sans imagerie.
Traitement
L’intervention chirurgicale (Fig. 17.5B) consiste en une détorsion du testicule et sa fixation ; une orchidectomie est réalisée en cas de nécrose testiculaire irréversible (parents et enfant prévenus de ce risque avant l’intervention).
Torsion d'Hydatide
Le diagnostic clinique est souvent simple au début : douleur scrotale de survenue brutale, très marquée au pôle supérieur du testicule, avec une petite tuméfaction bleutée visible sous la peau (Fig. 17.6A). À 24 heures d’évolution, il est plus difficile en raison d’une importante réaction inflammatoire du scrotum.
Le traitement consiste en une prise d’AINS ainsi qu’une restriction des activités en attendant la nécrose et l’involution de l’annexe tordue. L’exploration chirurgicale (Fig. 17.6B) n'est pas toujours nécessaire.
Douleurs Abdominales Fonctionnelles
Les douleurs abdominales fonctionnelles sont un diagnostic clinique : aucun bilan n’est nécessaire. Il faut avant tout rassurer avec empathie. Les traitements médicamenteux sont inutiles.
Imagerie Médicale
L’échographie est aujourd’hui l’examen de référence de première intention dans le cadre des douleurs abdominales aiguës de l’enfant. La radiographie simple (ASP) et la tomodensitométrie ont des indications très limitées. Si l’échographie est largement utilisée, il ne faut pas oublier que le diagnostic reste avant tout clinique. Par exemple dans l’appendicite, l’échographie vient compléter l’interrogatoire, l’examen clinique et la biologie et a permis de réduire le nombre d’interventions inutiles.
Il est important de privilégier les méthodes non irradiantes (échographie et IRM) par rapport aux méthodes utilisant les rayons X (radiographie simple et tomodensitométrie). La tomodensitométrie est une technique irradiante et des études récentes suggèrent une augmentation du risque de cancer chez les enfants ayant eu des scanners.
tags: #asp #pediatrie #occlusion