La césarienne, acte chirurgical courant représentant un quart des naissances en France, nécessite un protocole d'asepsie rigoureux pour minimiser les risques d'infection du site opératoire (ISO). Cet article détaille les recommandations actuelles en matière de préparation préopératoire, de drapage chirurgical, d'hygiène du chirurgien et de soins post-opératoires, en s'appuyant sur les données scientifiques les plus récentes.
Préparation Préopératoire
La préparation préopératoire est une étape cruciale pour réduire la charge bactérienne cutanée et prévenir les ISO. Elle comprend la douche préopératoire, la dépilation (si nécessaire) et la préparation cutanée par antisepsie.
Douche Préopératoire
La douche préopératoire vise à réduire la charge bactérienne cutanée avant l'intervention.
Quel type de savon utiliser ?
Une revue Cochrane publiée en 2015, incluant 7 essais randomisés (RCT) portant sur 10 157 patients, a évalué l'efficacité de la douche préopératoire avec du gluconate de Chlorhexidine à 4 % (CHX, Hibiscrub®) par rapport à un placebo, un savon en barre ou l'absence de douche. Les résultats ont montré que la douche ou le bain à la CHX ne diminuait pas significativement le taux d'ISO par rapport au placebo (9,1 % vs 10,0 % ; risque relatif (RR) : 0,91 ; [0,80-1,04]). De même, il n'existait pas de différence significative entre la CHX et le savon en barre (10,9 % vs 13,6 % ; RR = 1,02 ; [0,57-1,84]), ni entre la CHX et l'absence de douche (3,5 % vs 5,6 % ; RR : 0,82 [0,26-2,62]). Une méta-analyse plus récente, portant uniquement sur les chirurgies dites "propres", n'a pas non plus trouvé de différence significative entre la CHX et le placebo (RR : 0,91 ; [0,76-1,09]) et entre la CHX et le savon non antiseptique (RR : 1,06 ; [0,68-1,66]).
Combien de douches et à quel moment ?
Un RCT publié en 2008 a comparé la concentration cutanée en gluconate de CHX au moment de l'intervention entre trois stratégies de douches préopératoires avec un savon antiseptique : une douche uniquement la veille au soir, une douche uniquement le matin de l'intervention, et deux douches (veille au soir et matin). Les résultats ont mis en évidence une concentration cutanée en gluconate de CHX significativement plus faible chez les patients ayant eu une douche uniquement la veille au soir par rapport aux deux autres stratégies. La concentration ne présentait pas de différence significative entre les sujets ayant eu une douche uniquement le matin et ceux ayant eu deux douches. Un autre RCT a comparé la réalisation de deux ou trois douches préopératoires avec du gluconate de CHX à 4 % et a montré qu'un délai d'attente de 1 ou 2 minutes entre les deux applications permettait d'obtenir des concentrations significativement plus importantes de CHX par rapport à l'absence de pause. L'impact clinique en termes d'ISO entre ces stratégies n'a cependant jamais été évalué.
Lire aussi: Habillage pluie Loola Bébé Confort : Test complet
Faut-il réaliser un shampoing ?
Aucune étude spécifique n'a été retrouvée dans la littérature concernant cette question.
Les tissus imprégnés de CHX sont-ils une alternative ?
Les tissus imbibés de CHX à 2 % sont des lingettes jetables qui ne nécessitent pas de rinçage. Une étude de cohorte prospective comparant l'utilisation de ces tissus imprégnés à une douche avec savon antiseptique a montré un taux d'ISO à J30 significativement inférieur dans le groupe tissus imprégnés par rapport au groupe contrôle (2,1 % vs 6,3 %, p = 0,01). Cependant, les deux groupes n'étaient pas strictement comparables, avec plus d'interventions réalisées en urgence dans le groupe contrôle (23 % vs 30 %, p = 0,04), rendant les résultats peu contributifs.
Recommandations :
- Il est recommandé de réaliser une douche ou un bain en préopératoire.
- Aucun type de savon (avec ou sans antiseptique) n'a démontré sa supériorité. Tous les types de savon peuvent donc être utilisés.
- Il est recommandé de réaliser au moins une douche préopératoire, le plus près possible de l'intervention.
- Deux applications de savon sont recommandées lors de la douche, avec un délai d'au moins une minute entre les deux applications.
- Aucune recommandation concernant la réalisation d'un shampoing lors de la douche préopératoire ne peut être formulée.
- Aucune recommandation ne peut être formulée concernant l'utilisation de tissus imprégnés d'antiseptique comme alternative ou en complément de la douche préopératoire.
Dépilation Préopératoire
La dépilation préopératoire a pour objectif de retirer les poils de la zone opératoire pour faciliter l'antisepsie et réduire le risque d'ISO.
Résultats de la dépilation préopératoire sur les complications infectieuses.
Sur la période d'étude, la recherche documentaire a pu mettre en évidence 6 études randomisées ou quasi randomisées contrôlées et une étude comparative bien menée comparant la dépilation à l'absence de dépilation préopératoire. Cependant, le travail de Rojanapirom et al. est le seul qui concerne des malades de chirurgie digestive. Quatre-vingts malades étaient randomisés en 2 groupes et cette étude montrait un taux d'abcès de paroi en postopératoire strictement similaire (7,5 %) avec ou sans rasage. La plupart des études confirmaient l'absence de bénéfice de la dépilation par rasage sur l'incidence des ISO et même une tendance à un taux plus élevé d'ISO dans le groupe rasage, ce qui est corroboré par quatre méta-analyses. Tanner et al. ont publié avec la Cochrane une première méta-analyse en 2006, mise à jour en 2011. Dans leur protocole les études qui évaluaient la dépilation du corps et celle du cuir chevelu étaient séparées. Concernant la dépilation pour les chirurgies qui concerne le corps, trois études ont été incluses dans leur méta-analyse, qui retrouvait une surmorbidité (9,5 % contre 5,8 %) dans le groupe des malades rasés avec un RR non significatif de 1,65 [0,85-3,19].
Recommandations :
- La dépilation préopératoire n'a pas montré sa supériorité en termes d'infection de site opératoire. Elle n'est donc pas recommandée.
Préparation Cutanée
La préparation cutanée consiste à appliquer un antiseptique sur la peau de la zone opératoire pour éliminer les bactéries présentes.
Lire aussi: Santé veineuse et grossesse
Intérêt et modalités de la détersion avant-badigeonnage
L'intérêt d'une détersion avant antisepsie sur la réduction des ISO a été évaluée par 4 RCT de faible effectif, repris dans une méta-analyse récente pour 3 d'entre eux. Cette méta-analyse montrait un risque relatif d'ISO similaire après détersion et antisepsie par rapport à une antisepsie seule (RR : 1,08 [0,57-2,03]). En élargissant la recherche bibliographique aux études ayant comme critère de jugement principal la réduction du compte bactériologique sur peau saine, regroupées pour quatre d'entre-elles dans une méta-analyse, le risque relatif de culture positive était similaire après détersion et antisepsie et après antisepsie seule (RR : 0,90 [0,72-1,14]). Les faibles effectifs des études disponibles limitent toutefois l'interprétation de ces résultats négatifs.
Intérêt et modalités du badigeonnage avant incision
Au total, 18 RCT et cinq méta-analyses comparant les solutions antiseptiques disponibles (CHX et povidone iodée, PVI) ont été publiés. L'ensemble de ces méta-analyses concluaient en une supériorité du CHX sur la PVI. Une méta-analyse a démontré que l'utilisation d'un antiseptique alcoolique est plus efficace qu'un antiseptique en solution aqueuse afin de réduire le taux d'ISO (Odds-ratio(OR) : 0,60 [0,45-0,78]). De façon plus spécifique, cette réduction du taux d'ISO était significative après utilisation d'une solution alcoolique de CHX par rapport à une solution aqueuse de PVI (OR : 0,65 [0,47-0,90] mais aussi par rapport à une solution alcoolique de PVI (OR : 0,58 [0,42-0,80]). Ces résultats étaient confirmés dans une méta-analyse de la Cochrane de 2015 qui suggérait une supériorité de la CHX par rapport à la PVI pour limiter le risque d'ISO, lorsque la CHX est utilisé en solution alcoolique. Enfin, aucun RCT n'a évalué l'intérêt d'une double antisepsie (Double badigeon) par rapport à une stratégie en 1 temps.
Recommandations :
- La détersion avant antisepsie est probablement inutile chez les patients avec peau non souillée (ayant reçu une douche préopératoire), les faibles effectifs des études disponibles ne permettent toutefois pas de réaliser une recommandation formelle. Il est toutefois recommandé de réaliser une détersion avant antisepsie chez les patients n'ayant pas eu de douche préopératoire.
- Il est recommandé d'utiliser une solution de chlorhexidine alcoolique plutôt qu'une solution de povidone iodée.
- Avant l'application d'un antiseptique alcoolique, il est fortement conseillé de s'assurer de l'absence d'effraction cutanée et d'utiliser un antiseptique en solution aqueuse (povidone iodée) le cas échéant.
- Avant la mise en place des champs opératoires, il est recommandé d'attendre le séchage de la solution antiseptique utilisée.
Drapage Chirurgical et Dispositifs de Protection de la Paroi Abdominale
Le drapage chirurgical consiste à recouvrir la zone opératoire avec des champs stériles pour maintenir un environnement stérile. Les dispositifs de protection de la paroi abdominale visent à minimiser le contact entre les instruments chirurgicaux et la peau.
Choix des Champs Stériles
Une méta-analyse de l'organisation mondiale de la santé (OMS) publiée en 2016, portant sur 5 études comparant l'utilisation de champs non-tissés jetables et tissés réutilisables n'a mis en évidence aucune différence de risque d'ISO entre les 2 groupes. Cependant, une revue systématique de six études portant sur les champs et casaques chirurgicaux a démontré une diminution de la consommation d'énergie, de la consommation d'eau, de l'empreinte carbone, de la production de composés organiques volatiles et de la production de déchets solides en cas d'utilisation de matériel réutilisable, par rapport au matériel jetable. Les études médico-économiques disponibles sont souvent anciennes, hétérogènes et proviennent de pays différents. Enfin, bien qu'il semble exister un avantage au matériel jetable en termes de coût, les différences observées sont probablement surtout liées aux négociations contractuelles locales très variables avec les sous-traitants employés pour l'entretien du matériel réutilisable.
Recommandations :
- L'utilisation préférentielle des champs non tissés stériles jetables ou des champs tissés stériles réutilisables ne peut être recommandée. Les contraintes financières, organisationnelles et écologiques locales doivent être prises en compte pour le choix des textiles utilisés.
Intérêt des Films de Protection Cutanée
Plusieurs études ont montré que la fréquence et l'intensité de la contamination bactérienne peropératoire était identique entre les patients sans et avec film de protection cutané non-imprégné. En revanche, les champs adhésifs imprégnés d'iodine/iodophore diminuaient significativement la fréquence des contaminations bactériennes peropératoire de la paroi cutanée, en situation de chirurgie propre et propre contaminée, par rapport aux patients sans film. Cependant, ces films de protection se sont également montrés décevants dans la prévention des ISO. De nombreux RCT ont évalué l'efficacité des champs adhésifs non imprégnés (5 essais) ou imprégnés d'agents antiseptiques (2 essais) après chirurgie abdominale, orthopédique ou césarienne. Ces RCT ne mettaient en évidence aucun bénéfice en termes d'ISO ou de durée d'hospitalisation, et ce quelle que soit le type de chirurgie (propre, propre-contaminée, ou contaminée). Ces résultats étaient confirmés dans une méta-analyse récente, qui suggérait même une augmentation significative des ISO en cas d'utilisation de film non imprégné(OR = 1,23 [1,02-1,48] ; p = 0,03). Ainsi, l'OMS et le Center for Disease Control and Prevention recommandent de ne pas utiliser ces films adhésifs. Enfin, l'utilisation de ces films peut être associée à des effets indésirables comme une dermite de contact à la PVI, ou une distension abdominale péjorée en chirurgie laparoscopique.
Lire aussi: Pourquoi chanter des berceuses à votre bébé ?
Recommandations :
- Il est recommandé de ne pas utiliser de film adhésif de protection cutanée.
Intérêt et Choix des Jupes de Protection Pariétale
L'intérêt des jupes de protection pariétale (JPP) a été évalué dans 8 RCT, inclus dans 3 méta-analyses de RCT, qui mettaient en évidence un bénéfice à l'utilisation de ces dispositifs en termes de prévention des ISO. L'une de ces méta-analyse n'incluant que des patients opérés d'appendicectomie mettait en évidence que ce bénéfice était plus important en cas de chirurgie contaminée (RR = 0,44 [0,21-0,90]). La méta-analyse d'Edwards et al., confirme le bénéfice des JPP en prévention des ISO (RR = 0,55 ; [0,31-0,98] ; p = 0,04), avec une tendance non significative à un meilleur effet protecteur des jupes à double anneau (RR = 0,31 ; [0,14-0,67] ; p = 0,003) comparées aux jupes à simple anneau (RR = 0,83 ; [0,38-1,83] ;p = 0,64). Ainsi, l'OMS recommande l'utilisation de ces JPP en chirurgie propre-contaminée, contaminée, ou sale.
Recommandations :
- Le bénéfice des jupes de protection pariétale en prévention des ISO est démontré, avec une tendance à une meilleure efficacité des dispositifs à double anneau. L'usage de jupe de protection pariétale est recommandé en cas de chirurgie sale, contaminée, ou propre-contaminée.
Hygiène du Chirurgien
L'hygiène des mains du chirurgien est essentielle pour prévenir la transmission de bactéries au patient pendant l'intervention.
Modalités du Lavage des Mains
En 2017, un RCT comparant le lavage chirurgical des mains avec un savon antiseptique à base de CHX, un savon antiseptique à base de PVI, et la désinfection des mains avec une solution hydroalcoolique (SHA), a démontré que la CHX et le SHA étaient associés à une diminution significative de la flore bactérienne cutanée par rapport à la PVI. La SHA était présentée comme le choix le plus favorable pour le confort du chirurgien. En effet, celle-ci a démontré son bénéfice par rapport aux savons antiseptiques en termes de tolérance, d'observance, et de coût. Toutefois, aucune étude n'a permis de démontrer la supériorité d'une SHA par rapport au lavage par solution antiseptique en termes de taux d'ISO. Une revue de la Cochrane en 2008 et actualisée en 2016 a conclu à l'absence de preuves robustes quant au meilleur procédé de lavage chirurgical. Sur la base de ces résultats, l'Organisation Mondiale de la Santé a proposé d'utiliser indifféremment une solution moussante antiseptique ou une friction avec SHA.
Recommandations :
- Il est recommandé d'utiliser une solution hydroalcoolique pour le lavage chirurgical des mains car, si son utilisation ne semble pas être associée à une diminution des ISO par rapport aux autres procédés, elle est associée à un bénéfice significatif en termes de tolérance, d'observance et de coût.
Modalités d'Utilisation des Gants Stériles
L'utilisation de gants stériles est une pratique standard pour prévenir la contamination de la zone opératoire.
Utilisation d'une double paire de gants
L'utilisation d'une double paire de gants pourrait, sur plan théorique, permettre de réduire le risque d'ISO et le risque d'accident d'exposition au sang (AES) pour le chirurgien, ce d'autant que dans la majorité des cas, les perforations des gants passent inaperçues. Une méta-analyse de RCT de la Cochrane a cependant montré que le port d'une double paire de gants ne modifiait pas le risque d'ISO par rapport au port d'une simple paire, dans une population de patient opéré de chirurgie très variée. À l'inverse, il existait une réduction significative du risque de perforation du gant au contact de la peau en cas de port de double paire.
Soins Post-Césarienne
Les soins post-césarienne sont essentiels pour favoriser la cicatrisation et prévenir les infections.
Soins de la cicatrice
Après une césarienne, la cicatrice nécessite une attention particulière. Pendant votre séjour à l'hôpital, une infirmière se chargera du nettoyage et du pansement de la plaie. Il est recommandé d'attendre au moins 72 heures avant de prendre une douche.
Nettoyage et désinfection
La désinfection de la cicatrice est primordiale. Évitez de frotter énergiquement la zone cicatricielle pour ne pas provoquer de lésions. Il est normal qu'une plaie de césarienne suinte pendant les deux premières semaines.
Surveillance de la cicatrice
Il est normal qu'une cicatrice de césarienne soit boursouflée pendant les premiers jours. Cependant, il est important de consulter un médecin si un abcès apparaît sur la plaie, car cela peut être un signe d'infection. De même, si la cicatrice devient épaisse, rouge ou douloureuse, ou en cas de fièvre, une consultation médicale est recommandée.
Reprise de l'activité sexuelle
Il est conseillé d'attendre entre 4 à 6 semaines avant de reprendre l'activité sexuelle pour éviter une éventuelle déchirure des points de suture.
Massage de la cicatrice
Lorsque la plaie est en phase de guérison, vous pouvez commencer à masser délicatement la peau. Un massage de la cicatrice de césarienne est suffisant pour assouplir votre peau. Utilisez une huile de massage hydratante et effectuez un automassage matin et soir. Il est également recommandé de consulter un masseur-kinésithérapeute pour un massage en profondeur de la zone cicatricielle. Généralement, une dizaine de séances de massage est indispensable pour améliorer l'aspect esthétique de la cicatrice. L'intervention du masseur kinésithérapeute peut être effectuée en marge des séances de rééducation abdominale.
tags: #asepsie #césarienne #protocole