La Procréation Médicalement Assistée (PMA), également appelée Assistance Médicale à la Procréation (AMP), est un ensemble de techniques médicales visant à aider les personnes ou couples infertiles à concevoir un enfant. La PMA implique la manipulation de spermatozoïdes (gamètes masculins) et/ou d’ovocytes (gamètes féminins) afin d’obtenir une fécondation, et donc une grossesse.
Définition de la PMA/AMP
La PMA, ou AMP, est une solution proposée aux personnes qui rencontrent des difficultés à concevoir naturellement un enfant. L'assistance médicale à la procréation (AMP) consiste à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser l’obtention d’une grossesse. Elle permet de palier certaines difficultés à concevoir, sans nécessairement traiter la cause de l’infertilité.
On estime le taux de réussite de PMA entre 10 et 22 %. En France, en 2015, 3,1% des enfants sont nés grâce à une AMP, soit une naissance sur 32 environ. La recherche vise à améliorer les techniques utilisées, de manière à augmenter les chances de succès de grossesse.
Techniques de PMA
Il existe principalement trois techniques différentes de PMA :
- L’Insémination Intra-Utérine (IIU)
- La Fécondation In Vitro (FIV)
- L’accueil d’embryon
Insémination Intra-Utérine (IIU)
L’Insémination Intra-Utérine (IIU), encore appelée insémination artificielle, est souvent proposée en première intention. Elle consiste à introduire directement dans l’utérus un certain nombre de spermatozoïdes, en facilitant ainsi la rencontre avec l’ovocyte.
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Procédure
- Stimulation ovarienne: La femme reçoit une stimulation ovarienne hormonale pour favoriser le développement folliculaire et la maturation d'un ou plusieurs ovocytes.
- Recueil de sperme: Le sperme peut provenir d’un recueil en laboratoire ou, en cas d’azoospermie (absence de spermatozoïdes dans l’échantillon), être prélevé chirurgicalement dans les voies génitales masculines. Il est également possible de faire appel à un donneur en cas d’infertilité masculine. Le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle.
- Préparation du sperme: Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination artificielle.
- Insémination: Les spermatozoïdes sont déposés à l’intérieur de l’utérus à l’aide d’un cathéter introduit au fond de la cavité utérine.
Indications
L’IIU est particulièrement indiquée dans les cas suivants :
- Spermatozoïdes avec une faible mobilité
- Anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles)
- Infertilité d’origine masculine (azoospermie ou tératospermie sévère), auquel cas on utilise le sperme d’un donneur
Taux de réussite
En France, l’insémination intra-utérine est le traitement de première intention. Seuls 5 868 bébés sont nés suite aux 49 367 inséminations artificielles réalisées en 2017. Ce type de procréation médicalement assistée présente donc un taux de réussite avoisinant les 12%. Suite à plusieurs échecs de protocoles d’insémination intra utérine artificielle, le couple sera dirigé vers un protocole de fécondation in vitro.
Fécondation In Vitro (FIV)
La Fécondation In Vitro (FIV) consiste à recréer la rencontre entre un ovocyte et un spermatozoïde « in vitro », c’est-à-dire en laboratoire. Le but est d’obtenir un embryon qui sera ensuite transféré dans la cavité utérine pour poursuivre son développement.
Procédure
- Stimulation ovarienne: La femme bénéficie d’une stimulation hormonale pour déclencher l’ovulation de plusieurs ovocytes. La femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) pour obtenir le développement d’un à deux (voire trois) follicules matures, susceptibles d’être fécondés.
- Recueil des gamètes: On réalise un recueil de sperme et on prélève des ovocytes (par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale). Le prélèvement des ovocytes se fait par ponction transvaginale échoguidée des follicules.
- Fécondation: Les spermatozoïdes sont mis en contact avec les ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. La fécondation a lieu in vitro, c’est-à-dire à l’extérieur du corps de la femme.
- Culture embryonnaire: Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d’eux en fonction de leur morphologie.
- Transfert embryonnaire: Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, le médecin transfère un ou plusieurs embryons dans l’utérus de la femme au moyen d’un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation.
FIV ICSI/IMSI
La FIV peut être réalisée avec ou sans micro-injection (ICSI). La FIV avec micro-injection, aussi appelée FIV ICSI pour « injection intracytoplasmique de spermatozoïdes ». Elle est surtout utilisée en cas de problème de fertilité masculine. La technique permet l’injection d’un unique spermatozoïde directement dans le cytoplasme de l’ovocyte à l’aide d’une micropipette.
Une variante de l’ICSI est l’IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection). Le spermatozoïde le plus compétent est sélectionné à l’aide d’un microscope grossissant x10 000. L’IMSI est plus longue à réaliser mais bénéficie d’un taux de réussite plus élevé que l’ISCI.
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Indications
La FIV est indiquée dans les cas suivants :
- Anomalie des spermatozoïdes
- Infertilité inexpliquée
- Échecs répétés d’IIU
Taux de réussite
En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l’insémination intra-utérine. En effet, 18% des tentatives se concrétisent par une naissance !
Congélation d'embryons
Quand le nombre d’embryons obtenus est supérieur au nombre d’embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d’un transfert ultérieur. Plus de 90% des embryons résistent à la décongélation. Le transfert d’embryons congelés est un protocole moins lourd qu’un nouveau transfert d’embryons frais. En effet, le TEC permet d’éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente.
Accueil d’embryon
L’accueil d’embryon est une alternative pour les couples confrontés à une double infertilité (féminine et masculine). Il consiste à recevoir un embryon congelé provenant d’un autre couple ayant réalisé une FIV et ne souhaitant plus l’utiliser.
Procédure
- Don d’embryon: Les couples ayant réalisé des FIV ont la possibilité de congeler les embryons de haute qualité qui n’ont pas été utilisés. Lorsqu’ils n’ont plus de projet d’une future grossesse, ils peuvent les donner s’ils le souhaitent. Ce don doit respecter 3 critères : la gratuité, le volontariat et l’anonymat.
- Préparation de l’utérus: La receveuse reçoit un traitement hormonal pour préparer l’utérus à l’implantation de l’embryon.
- Transfert embryonnaire: L’embryon est décongelé et transféré dans l’utérus de la receveuse.
Indications
L’accueil d’embryon est indiqué en cas de :
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- Double infertilité : féminine et masculine
- Risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant
- AMP chez une femme seule
Modalités d’accès à la PMA
Depuis 2021, toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent bénéficier d’une PMA, qu’elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non. En revanche, un homme ne peut pas bénéficier de la PMA s’il est seul ou en couple avec un homme, même s’il a toujours les capacités de mener une grossesse. Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut se faire jusqu’à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l’homme.
La demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les motivations du ou des demandeurs et visent à les informer sur les techniques d'AMP et leurs conséquences. Après le dernier entretien d'information, le couple bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître. Passé ce délai, le couple doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Prise en charge financière
En France, la PMA est 100 % prise en charge par l’Assurance maladie (jusqu’à 6 inséminations et 4 tentatives de FIV). Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum : 6 inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) pour obtenir une grossesse et 4 tentatives de Fiv pour obtenir une grossesse. Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée).
Les enjeux de la recherche
De gros progrès peuvent encore être faits pour améliorer l’efficacité de l’AMP. Afin d’y parvenir, plusieurs voies sont l’objet de recherche : Mieux sélectionner les gamètes à féconder.
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