Introduction
Les traumatismes crâniens (TC) sont très fréquents chez l'enfant et représentent une cause majeure de morbidité et de mortalité dans la population pédiatrique. Dans la grande majorité des cas, ils sont bénins. Cependant, en raison de particularités anatomiques et physiologiques, les lésions et la clinique du petit enfant (< 10-12 ans) se présentent de manière très différente de celles de l’adulte. Il est donc crucial de connaître les spécificités pédiatriques des traumatismes crâniens pour une orientation diagnostique et une prise en charge adaptées. Le traumatisme crânien grave (TCG) défini par un score de Glasgow (GCS) < 8 a une influence néfaste sur le développement psychomoteur et cognitivo-comportemental de l'enfant. Il constitue un véritable problème de santé publique dans le monde.
Spécificités Pédiatriques des Traumatismes Crâniens
Facteurs de Risque et Biomécanique
Plusieurs facteurs rendent les enfants plus vulnérables aux traumatismes crâniens :
- Disproportion crâne-corps : Le cerveau pesant 300 à 400 g à la naissance (10 % du poids du corps) et étant associé à une faible musculature spinale, cela provoque sur le plan biomécanique une inertie et des déplacements violents à l’origine de lésions intracrâniennes spécifiques. La disproportion crâne-corps du nourrisson est un facteur aggravant des lésions primaires.
- Faible myélinisation : Le cerveau du nourrisson étant encore peu myélinisé, il est mal protégé contre les lésions secondaires dues au TC, en particulier l’ischémie et les convulsions. L’immaturité cérébrale est un facteur aggravant des lésions secondaires.
- Particularités vasculaires : Les arrachements des veines « en pont » corticodurales sont plus fréquents chez le nourrisson, notamment dans le syndrome du bébé secoué.
Plasticité Cérébrale et Pronostic
La plasticité qui découle de l’immaturité cérébrale explique les capacités de récupération spectaculaires par rapport à l’adulte et les enfants ont donc un meilleur pronostic vis-à-vis des lésions primaires.
Volume Sanguin
Le volume sanguin d’un enfant représente 80 ml/kg, soit 250 ml à la naissance, 500 ml à 6 mois.
Déformabilité du Crâne
Le crâne est souple, surtout à la naissance, et peut se déformer sous l’impact, occasionnant une contusion sous-fracturaire (à l’opposé des lésions par contrecoup habituelles chez l’adulte). La naissance est un moment traumatique mais le crâne du nouveau-né est particulièrement déformable, ce qui lui permet de s’adapter à l’accouchement. Sa déformabilité est limitée par le dièdre falco-tentoriel, le contenu endocrânien et la conformation fermée du bassin maternel.
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Fractures Évolutives
Les fractures évolutives sont la conséquence d’une fracture associée à une déchirure de la dure-mère et une contusion cérébrale sous-jacente.
Orientation Diagnostique
Examen Clinique
L'examen clinique est primordial dans l'évaluation d'un traumatisme crânien chez l'enfant. Il permet d'évaluer la gravité du traumatisme et d'orienter les examens complémentaires.
- Score de Glasgow (GCS) : La gravité du TC de l’enfant est définie comme chez l’adulte par le score de Glasgow (GCS). Tout enfant avec un GCS < 13 nécessite une hospitalisation. Le TC léger de l’enfant est défini par un GCS ≥ 13 et représente plus de 95 % de l’ensemble des TC.
- Signes de souffrance cérébrale chez le nourrisson : La perte du contact visuel, le regard en coucher de soleil, le bombement de la fontanelle antérieure, l’hypotonie et les bradycardies sont les principaux signes de souffrance cérébrale chez le nourrisson.
- Signes cliniques d’embarrure : signes cliniques d’embarrure ; hématome du scalp hors région frontale ; perte de connaissance > 2 secondes ; mécanisme à haute énergie cinétique.
- Recherche de signes de maltraitance : La présence d’hématome sous-dural chez l’enfant de moins de 2 ans doit faire évoquer le syndrome du bébé secoué.
Examens Complémentaires
- Scanner cérébral : Le scanner cérébral est systématique devant tout TC avec altération de la conscience, ou en cas de signes de localisation à l’examen neurologique. Le scanner est systématiquement recommandé chez les enfants présentant un haut risque de lésions intracrâniennes cliniquement sévères.
- IRM cérébrale : IRM cérébrale : dès que l’enfant est stable, idéalement dans la première semaine. Elle permet un bilan complet des lésions parenchymateuses et extraparenchymateuses, hémorragiques ou non.
- Fond d’œil (FO) : un fond d’œil (FO) à la recherche d’hémorragies rétiniennes (HR) qui sont caractéristiques lorsqu’elles sont étendues jusqu’en périphérie de la rétine ; le FO doit être précoce car les hémorragies peuvent disparaître en une semaine.
Situations Spécifiques
- Syndrome du bébé secoué (SBS) : Le syndrome du bébé secoué (SBS) est grave, avec une mortalité de 10 % environ et une morbidité importante. Les secousses en cause sont toujours violentes. Les décélérations brutales antéropostérieures de la tête sont responsables de l’arrachement des veines « en pont » de la convexité hémisphérique. un scanner cérébral à la recherche d’un hématome sous-dural (HSD) par arrachement des veines « en pont » corticodurales. Il associe hématomes sous-duraux et fractures multiples (des membres, des côtes) d’âges différents. La survenue d’une fracture de membre avant l’âge de la marche est hautement évocatrice de maltraitance.
- Traumatisme crânien léger (TCL) : Le traumatisme crânien léger (TCL) est défini par un score de Glasgow (GCS) >= 13.
Conduite à Tenir
Prise en Charge Initiale
La prise en charge initiale d'un enfant victime d'un traumatisme crânien est cruciale pour limiter les lésions secondaires et améliorer le pronostic.
- Stabilisation hémodynamique et respiratoire : Assurer une ventilation et une oxygénation adéquates.
- Évaluation neurologique : Évaluer le niveau de conscience, les réflexes et les signes de focalisation neurologique.
- Recherche de lésions associées : Rechercher d'autres lésions traumatiques, notamment au niveau du rachis cervical.
Traitement
Le traitement des traumatismes crâniens chez l'enfant dépend de la gravité des lésions et des complications éventuelles.
- Traitement médical :
- Antalgiques pour soulager la douleur.
- Anticonvulsivants en cas de convulsions.
- Traitement de l'hypertension intracrânienne si nécessaire.
- Traitement chirurgical :
- Évacuation d'un hématome sous-dural ou épidural compressif.
- Réduction d'une embarrure crânienne importante.
- Traitement des fractures complexes.
Surveillance
La surveillance clinique et radiologique est essentielle pour détecter et traiter les complications post-traumatiques.
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- Surveillance clinique : Surveillance du niveau de conscience, des signes vitaux et de l'apparition de nouveaux signes neurologiques.
- Surveillance radiologique : Répétition du scanner cérébral en cas d'aggravation clinique ou d'apparition de complications.
Prise en Charge Spécifique du Traumatisme Crânien Léger (TCL)
La prise en charge du traumatisme crânien léger (TCL) chez l'enfant est un sujet de débat.
- Scanner cérébral : La prescription d'un scanner cérébral doit être basée sur une évaluation rigoureuse des facteurs de risque et des signes cliniques. Figure 2. Règle de décision dans la prescription d’un scanner cérébral chez un enfant < 2 ans.
- Surveillance clinique : Une surveillance clinique attentive est nécessaire pour détecter les signes d'aggravation ou de complications.
Maltraitance Infantile et Traumatisme Crânien
La maltraitance infantile est une cause importante de traumatismes crâniens chez les jeunes enfants, en particulier le syndrome du bébé secoué (SBS). Il est essentiel de savoir Comment évaluer la douleur au cours de la maltraitance physique.
Syndrome du Bébé Secoué (SBS)
Le syndrome du bébé secoué (SBS) est une forme grave de maltraitance infantile caractérisée par des lésions cérébrales résultant de secouements violents.
- Mécanisme : Les secouements provoquent des mouvements de va-et-vient de la tête, entraînant des lésions cérébrales, des hématomes sous-duraux et des hémorragies rétiniennes.
- Diagnostic : Le diagnostic repose sur l'association d'hématomes sous-duraux, d'hémorragies rétiniennes et de fractures des côtes et des membres.
- Prise en charge : La prise en charge est multidisciplinaire et nécessite une hospitalisation, une évaluation médico-légale et un suivi psychologique.
Pronostic et Séquelles
Le pronostic des traumatismes crâniens chez l'enfant est variable et dépend de la gravité des lésions initiales, des complications et de la qualité de la prise en charge.
Facteurs de Pronostic
Plusieurs facteurs sont associés à un mauvais pronostic neurologique après un traumatisme crânien grave chez l'enfant :
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- Facteurs non modifiables : le genre masculin, un traumatisme multiple à haute cinétique, un GCS < 5 au premier contact, l'absence de période latence, la perte de connaissance initiale, la mydriase bilatérale, le PTS < 4 ainsi que l'hémorragie sous-arachnoïdienne et l'oedème cérébral.
- Facteurs accessibles à un traitement préventif ou curatif : l'hypotension artérielle, l'hypoxie, l'hypertension intracrânienne avec une pression intra-crânienne durablement élevée, les durées prolongées d'hypocapnie et d'hypercapnie, ainsi que la durée d'hypoglogycémie et, la dysnatrémie.
Séquelles Possibles
Les traumatismes crâniens peuvent entraîner des séquelles neurologiques, cognitives et comportementales à long terme.
- Séquelles neurologiques : Troubles moteurs, troubles sensitifs, épilepsie.
- Séquelles cognitives : Troubles de l'attention, troubles de la mémoire, difficultés d'apprentissage.
- Séquelles comportementales : Irritabilité, troubles de l'humeur, troubles du comportement.
- Difficultés scolaires et trouble de l'attention.
Syndrome Post-Commotionnel
Syndrome post-commotionnel (ou syndrome subjectif post-traumatique) : exceptionnel chez l’enfant.
Épidémiologie et Prévention
Les traumatismes crâniens sont un problème de santé publique majeur chez l'enfant. La prévention est essentielle pour réduire l'incidence de ces traumatismes et leurs conséquences.
Épidémiologie
Les enfants et adolescents sont plus souvent concernés par des traumatismes crâniens (TC) que les adultes, notamment lors de la pratique sportive ou lors d’activités ludiques quotidiennes. La plupart des études réalisées se sont focalisées sur les adolescents sportifs ; il existe peu de données chez l’enfant plus jeune. Des travaux des années 2000-2010 montraient que les TC les plus fréquents chez les enfants de moins de 9 ans étaient dus à des chutes de vélo et des accidents dans les cours de récréation.
Prévention
Les mesures de prévention des traumatismes crâniens chez l'enfant sont nombreuses et variées :
- Prévention des chutes : Aménagement des aires de jeux, surveillance des enfants, utilisation de dispositifs de sécurité (barrières, etc.).
- Prévention des accidents de la route : Utilisation de sièges auto adaptés à l'âge et au poids de l'enfant, respect du code de la route, sensibilisation aux dangers de la route.
- Prévention des traumatismes sportifs : Utilisation de casques et d'équipements de protection adaptés, respect des règles du jeu, encadrement des activités sportives.
- Prévention de la maltraitance infantile : Soutien aux familles en difficulté, sensibilisation aux dangers des secouements.
Fractures chez l'Enfant
Les fractures chez l'enfant présentent des particularités par rapport à celles de l'adulte, liées à la présence du cartilage de croissance et à la plasticité osseuse.
Types de Fractures Spécifiques à l'Enfant
- Fracture en bois vert : rupture de l’os (corticale et périoste) dans le versant convexe de l’incurvation, avec persistance d’une continuité corticale/périoste dans la concavité.
- Fracture en motte de beurre : tassement métaphysaire par impaction de la diaphyse.
- Décollement épiphysaire : atteinte du cartilage de croissance. La classification de Salter et Harris permet de classer les types de décollements épiphysaires.
Particularités Diagnostiques
Une fracture de localisation épiphysaire peut passer inaperçue chez le jeune enfant. Les épiphyses sont en effet cartilagineuses (non visibles à la radiographie) et le noyau d’ossification petit (s’il est apparu). Une fracture en cheveu, siégeant le plus souvent au niveau du tiers inférieur du tibia et sans déplacement, n’entraîne qu’un retentissement clinique mineur à type de boiterie et de douleur localisée à la palpation de la diaphyse tibiale. Une fracture de fatigue, siégeant au niveau du tibia ou des métatarsiens chez un enfant sportif ou très actif, n’est pratiquement jamais décelable initialement à la radiographie.
Fractures Obstétricales
Il s’agit de la lésion obstétricale la plus fréquente (0,5 à 1,5 %), définie par un épanchement de sang sous-périosté. Elles peuvent aller de la fracture simple linéaire à l’embarrure. Elles sont favorisées par l’extraction mécanique (forceps) et le plus souvent ne nécessitent qu’une simple surveillance. Lorsque l’embarrure est importante ou qu’il existe un risque épileptique, il peut être nécessaire de réduire l’embarrure chirurgicalement.
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