Introduction
Les événements thromboemboliques veineux (ETEV) représentent un défi significatif en pédiatrie. Cet article se penche sur les recommandations actuelles concernant l'anticoagulation préventive et thérapeutique chez les enfants, en tenant compte des spécificités de cette population. L'objectif est de fournir un aperçu clair et structuré des approches à privilégier, des traitements disponibles et des considérations importantes pour une prise en charge optimale.
Traitement initial des ETEV chez l'enfant
Chez les enfants hémodynamiquement stables, un traitement initial par un anticoagulant parentéral est recommandé avec une mise en place rapide. Il repose sur une héparine de bas poids moléculaire (HBPM par voie SC) et/ou une héparine non fractionnée (HNF par voie SC ou IV).
Durée du traitement anticoagulant
Les durées de traitement recommandées sont de 3 mois en cas de thrombose provoquée si le facteur de risque transitoire est résolu. Dans le cas contraire, le traitement anticoagulant sera poursuivi tant que le facteur de risque persiste. En cas de thrombose non provoquée, la durée de traitement est de 6 à 12 mois.
Gestion des cathéters associés aux MTEV
Chez les enfants atteints d’une MTEV confirmée associée à un cathéter, les recommandations suggèrent de laisser en place les dispositifs d'accès veineux centraux ou les cathéters veineux ombilicaux s’ils sont cliniquement nécessaires ou fonctionnels, et de débuter un traitement anticoagulant. S’ils ne sont plus fonctionnels ou cliniquement nécessaires, il est recommandé de les retirer après 3 à 5 jours de traitement anticoagulant.
Défis et alternatives aux traitements parentéraux classiques
Les traitements anticoagulants parentéraux disponibles à ce jour ne sont pas autorisés en France pour un usage pédiatrique. De plus, l’utilisation des traitements recommandés n'est pas totalement adaptée à la population pédiatrique, puisqu’ils nécessitent des injections répétées et/ou un suivi biologique régulier, en particulier avec les AVK (nombreuses interactions médicamenteuses et alimentaires, infections intercurrentes, qui entraînent des variations de l'INR). Seule la spécialité WARFARINE 1 mg/mL, suspension buvable est disponible en présentation adaptée aux jeunes enfants par le biais d’une ATU nominative.
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Nouveaux anticoagulants oraux (AOD)
Parmi les AOD, deux ont une AMM dans la MTEV en pédiatrie, XARELTO (rivaroxaban), depuis janvier 2021, présentement évalué, et PRADAXA (dabigatran) depuis janvier 2021.
Avantages des AOD
Les AOD ne nécessitent pas de surveillance de l’anticoagulation en routine ni de contrôle biologique. Bien que moins nombreuses qu’avec les AVK, des interactions médicamenteuses sont possibles et susceptibles d’augmenter ou de diminuer les concentrations plasmatiques (cf. RCP de XARELTO (rivaroxaban)). On ne dispose pour l’instant d’aucun moyen de mesurer en pratique courante le degré d’anticoagulation qu’ils induisent.
Agent de réversion
Un agent de réversion pour le rivaroxaban, l’andexanet alfa, est autorisé depuis avril 2019 pour les patients présentant des saignements potentiellement mortels ou incontrôlés.
Recommandations spécifiques pour le Rivaroxaban (XARELTO)
Compte tenu du risque hémorragique et de la nécessité d’un suivi clinique rapproché des enfants atteints de maladie thromboembolique veineuse (adaptation des doses et de la fréquence d’administration selon le poids, adhésion thérapeutique, antagonisation en cas de saignement grave), la Commission recommande une prescription initiale hospitalière de XARELTO (rivaroxaban) pour la population pédiatrique, avec une éducation thérapeutique spécifique réalisée par une équipe pluridisciplinaire.
Risques et bénéfices des anticoagulants
Les anticoagulants (et au sens plus large les antithrombotiques) ont un rapport bénéfice/risque bien établi en médecine d’adultes, chez lesquels ils sont prescrits depuis de nombreuses décennies dans diverses situations. Le risque majeur des anticoagulants est l’hémorragie.
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Alternatives aux anticoagulants classiques
Les nouveaux anticoagulants oraux, disponibles depuis 2009, sont en développement chez l’enfant. Ils ne sont pas spécifiquement abordés ici mais peuvent être une alternative aux anticoagulants classiques dans des conditions particulières.
Durée d'action et antidote des anticoagulants
L’héparine non fractionnée a une durée d’action de quelques heures (1/2 vie : 90 min), les héparines de bas poids moléculaire de l’ordre de la journée (1/2 vie : 4 h) et les antivitamines K de plusieurs jours. L’antidote des héparines est le sulfate de protamine (voir infra tableau posologique), dont l’efficacité est totale pour l’héparine non fractionnée et varie de 60% (Tinzaparine) à 30% (Enoxaparine) pour les héparines de bas poids moléculaire.
Contre-indications
Maladies hémorragiques constitutionnelles et manifestations ou tendances hémorragiques liées à des troubles de l’hémostase. Hypersensibilité à l’héparine et antécédents de thrombopénie à l’héparine (pour les héparines), insuffisance rénale sévère (pour les héparines de bas poids moléculaire) et hypersensibilité aux dérivés coumariniques ou insuffisance hépatique (pour les antivitamines K).
Précautions
En cas de risque hémorragique, notamment lésion extracérébrale susceptible de saigner, ou d’associations avec d’autres médicaments antithrombotiques (aspirine…), la décision de débuter ou de poursuivre le traitement est prise en fonction de chaque situation. La place de la thrombolyse est discutée ici.
Contre-indications spécifiques
L’infarctus cérébral artériel étendu, notamment associé à des troubles de vigilance importants ou à une compression du tronc cérébral est une contre-indication à l’anticoagulation.
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Surveillance et gestion des complications sous héparine
La cause majeure de saignement grave sous héparine est un surdosage par erreur de dilution ou de vitesse de perfusion. Toutes ces étapes doivent être particulièrement contrôlées. Le TCA cible est entre 60 et 85 s. Certains préfèrent la surveillance de l’activité anti-Xa (cible 0,35 à 0,70 U/mL) chez les enfants <1 an ou en cas de syndrome inflammatoire majeur. Le contrôle est réalisé 4 heures après chaque modification et une fois par jour pendant la durée du traitement. Celui-ci ainsi que l’hémogramme quotidien (cf.
Gestion des hémorragies sous héparine
En cas d’hémorragie significative, l’arrêt de la perfusion d’héparine est généralement suffisant du fait de sa courte demi-vie.
Bolus initial d'héparine
L’utilisation d’un bolus initial de 75 UI/kg en 10 min est proposée par certains et controversée par d’autres.
Thrombopénie induite par l'héparine
Une thrombopénie induite par l’héparine doit être suspectée devant un nombre de plaquettes <150 000/mm3 ou une chute >30 % par rapport à la numération plaquettaire avant traitement. Elle apparaît surtout entre le 5ème et le 21ème jour suivant l’instauration du traitement.
Introduction et relais des AVK
L'introduction se fait en relais de l'héparine standard ou d’une héparine de bas poids moléculaire. L'héparine est arrêtée après l'obtention de deux INR entre 2 et 3 à 48 heures d'intervalle. La dose quotidienne permettant la stabilisation de l’INR est individuelle et varie en moyenne de 0,33 mg/kg chez le nourrisson à 0,9 mg/kg chez l’adolescent. Chez les jeunes enfants, l'héparine de bas poids moléculaire, pour laquelle les taux sanguins sont plus stables, est souvent poursuivie pendant la toute durée de l’anticoagulation.
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