La néonatologie, spécialité médicale dédiée aux nouveau-nés, a connu des évolutions significatives ces dernières années, notamment en ce qui concerne la définition des soins critiques et leur organisation. Cet article vise à éclairer ces changements, en s'appuyant sur les récentes dispositions réglementaires et les pratiques médicales courantes.
Évolution des Soins Critiques : Un Nouveau Cadre Réglementaire
En avril 2022, la France a vu la publication de deux décrets majeurs relatifs à l'activité de soins critiques, marquant l'aboutissement d'un travail de collaboration initié en 2018. Ces décrets, portés par la Direction Générale de l'Offre de Soins et divers spécialistes médicaux, visent à uniformiser et moderniser la prise en charge des patients nécessitant des soins intensifs. L'objectif principal est de placer l'ensemble de l'activité de soins critiques sous un régime national d'autorisations, tout en définissant une gradation claire entre les différents niveaux de soins.
Simplification des Niveaux de Soins Critiques
Un des changements majeurs introduits par ces décrets est la simplification des niveaux de soins critiques pour adultes. Les unités de surveillance continue (USC) disparaissent, laissant place à deux niveaux : la réanimation et les soins intensifs (SI). Les SI d'organes, tels que ceux dédiés à la cardiologie, à la neurologie vasculaire ou à l'hématologie, se concentrent sur la prise en charge des patients présentant ou susceptibles de présenter une défaillance aiguë liée à la pathologie de l'organe concerné.
Pour les patients de moins de 18 ans, les unités de soins critiques pédiatriques assurent la prise en charge. Le terme « réanimation pédiatrique de recours » remplace l'ancienne appellation « réanimation pédiatrique spécialisée », désignant les unités prenant en charge les enfants dont l'affection requiert des avis et des soins particuliers en raison de sa rareté ou de sa complexité. Les réanimations pédiatriques et pédiatriques de recours doivent justifier d'un volume d'activité annuel de 200 et 400 enfants respectivement, nouveau-nés exclus.
Organisation des Plateaux Techniques de Soins Critiques
Les décrets stipulent que les unités de soins intensifs et de réanimation, qu'elles soient pour adultes ou pour enfants, doivent s'organiser en plateaux techniques de soins critiques. Ces plateaux doivent comprendre au moins une unité de réanimation et une unité de SI contiguë, favorisant ainsi les regroupements architecturaux et fonctionnels. L'objectif est d'assurer la permanence des soins avec des médecins spécialistes des soins critiques, tels que les médecins anesthésistes réanimateurs (MAR) ou les médecins intensivistes réanimateurs (MIR).
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La taille des unités est également précisée :
- SIP adulte : 6 lits, et 8 en cas de création d’une nouvelle unité.
- SIP ou d’hématologie pédiatrique : 4 lits.
Un plan de flexibilité de l’organisation du capacitaire et des ressources humaines doit être élaboré par les structures hospitalières disposant d’un plateau de soins critiques. Ce plan, adossé aux mesures architecturales et fonctionnelles précédentes, a pour but de permettre une adaptation temporelle selon l’activité et les ressources, notamment en cas de surcroît d’activité en réanimation dans un contexte de variation saisonnière ou de situations sanitaires exceptionnelles. L’équipe médicale du plateau technique de soins critiques pédiatriques est composée de pédiatres, de MAR ou de MIR justifiant de compétences en soins critiques pédiatriques assure la permanence des soins. Le coordonnateur de l’unité de réanimation pédiatrique et de réanimation pédiatrique de recours doit être qualifié en réanimation pédiatrique.
Reconnaissance des Compétences et Travail en Réseau
Ces décrets introduisent la notion de soins critiques regroupant la réanimation, les soins intensifs polyvalents et les soins intensifs d'organes. Les soins intensifs polyvalents, anciennement désignés unités de surveillance continue, doivent pouvoir être convertis en réanimation en cas de nécessité, tant sur le plan matériel qu'humain.
Le décret répond également partiellement à la préoccupation des professionnels des soins critiques en termes de reconnaissance des compétences des infirmiers de réanimation. En effet, il valide la nécessité d’une durée de formation d’adaptation à l’emploi de ces derniers de huit semaines. Par ailleurs, il faut souligner l’orientation vers un travail en réseau, d’abord au sein de plateaux techniques de soins critiques et au niveau régional en utilisant des moyens d’expertise incluant la télémédecine.
Prise en Charge du Nouveau-Né : De la Naissance au Séjour en Maternité
La prise en charge du nouveau-né est un processus continu qui débute dès la salle de naissance et se poursuit pendant le séjour en maternité. L'objectif est d'assurer une transition harmonieuse à la vie extra-utérine, de dépister d'éventuelles anomalies et de soutenir les liens entre les parents et leur enfant.
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Accueil en Salle de Naissance et Soins Immédiats
L’accueil d’un enfant en salle de naissance nécessite la présence d’une personne entraînée à la prise en charge d’un nouveau-né pouvant présenter des difficultés d’adaptation à la vie extra-utérine et sachant réaliser les premières manœuvres de réanimation (sage-femme ou pédiatre). Après la naissance, les soins au nouveau-né sont systématiques : clampage, désinfection et section du cordon et vérification de la présence des 3 vaisseaux (2 artères et 1 veine) ;évaluation de l’adaptation à la vie extra-utérine : score d’Apgar (tableau 1). Il contient 5 items (fréquence cardiaque, mouvements respiratoires, coloration, tonus et réactivité), cotés de 0 à 2 points. Le score minimum est de 0, il correspond à un enfant né en état de mort apparente ; le score maximum étant de 10 pour un enfant dont l’adaptation est correcte. Le score est évalué à 4 reprises : à 1 minute, 3, 5 puis 10 minutes de vie ; désobstruction douce dans le nez et la bouche si besoin ;lutte contre l’hypothermie : accueil du nouveau-né dans une pièce chauffée, séchage soigneux avec un lange, bonnet et peau à peau contre sa mère chaque fois que cela est possible ;premier examen clinique complet ;mensurations de naissance : poids, taille et périmètre crânien, qui doivent être consignés dans le carnet de santé ;vérification des perméabilités : choanes (atrésie des choanes) ; anus (imperforation anale) et éventuellement œsophage (test de la seringue pour dépister une atrésie de l’œsophage) ;port de deux bracelets d’identification ;prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né : administration de vitamine K1 (2 mg) par voie orale (dose qui sera répétée pour tous les enfants entre le 4e et le 7e jour de vie, puis à un mois de vie en cas d’allaitement maternel exclusif) ;la prévention des infections oculaires à gonocoques par collyre antibiotique, une goutte dans chaque œil, n’est plus recommandée en dehors des situations à risque (grossesse non suivie, antécédent maternel d’infection sexuellement transmissible, sérologie maternelle positive pour le virus de l’immunodéficience humaine ou le virus de l’hépatite B). Certains vont proposer l’utilisation de la rifamycine en collyre, d’autres proposent Amukine ;alimentation précoce du nouveau-né : première mise au sein ou prise d’un biberon dans l’heure qui suit la naissance.
Examen Clinique et Dépistage Néonatal
L’examen clinique du nouveau-né à terme a un rôle essentiel : il permet de vérifier la bonne adaptation à la vie extra-utérine, d’anticiper des situations à risque, de dépister d’éventuelles malformations, de vérifier les capacités neurosensorielles du nouveau-né et de promouvoir précocement les liens entre les parents et leur enfant. Il est réalisé de manière systématique par la sage-femme dans les 2 heures qui suivent la naissance, et est renouvelé pendant le séjour en maternité par le pédiatre. Ce deuxième examen est consigné dans le carnet de santé et conduit à la rédaction du premier certificat de santé obligatoire dit du 8e jour. Ce certificat contient deux feuillets, un feuillet médical destiné au centre de protection maternelle et infantile (PMI) et un feuillet administratif. Cet examen est complet, de l’anamnèse à l’examen physique de chaque appareil.
Le programme national de dépistage néonatal concerne tous les nouveau-nés qui naissent en France. Il vise à détecter précocement certaines maladies rares mais graves, afin de mettre en place un traitement adapté dès les premières semaines de vie. Les maladies dépistées sont les suivantes :
- la phénylcétonurie
- l’hypothyroïdie congénitale
- l’hyperplasie congénitale des surrénales
- la mucoviscidose
- le déficit en MCAD (Medium-Chain-Acyl-CoA Déshydrogènase)
- l’homocystinurie
- la leucinose ou maladie des urines à « odeur de sirop d’érable »
- la tyrosinémie de type 1
- l’acidurie glutarique de type 1
- le déficit en 3-hydroxyacyl-coenzyme A déshydrogénase des acides gras à chaîne longue
- le déficit primaire en carnitine
- le Déficit Immunitaire Combiné Sévère (DICS)
- l’amyotrophie spinale infantile (SMA)
- le déficit en acyl-coenzyme A déshydrogénase des acides gras à chaîne très longue (VLCAD)
Le dépistage néonatal est réalisé en prélevant des gouttes de sang sur un buvard, après une petite piqûre au talon du nouveau-né. Il est systématiquement proposé et réalisé après accord des parents.
Soins et Surveillance en Maternité
Pendant le séjour en maternité, le nouveau-né bénéficie d'une surveillance continue et de soins adaptés à ses besoins. Cela comprend notamment l'aide à l'alimentation (allaitement maternel ou biberon), les soins du cordon ombilical, la surveillance du poids et de la température, et la prévention des infections.
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Le personnel intervenant dans le secteur de naissance ne peut être inférieur, à tout instant, aux effectifs suivants :
- Sages-femmes:
- Pour toute unité d'obstétrique réalisant moins de 1 000 naissances par an, une sage-femme est présente et affectée en permanence dans le secteur de naissance.
- Au-delà de 1 000 naissances par an, l'effectif global des sages-femmes du secteur de naissance est majoré d'un poste temps plein de sage-femme pour 200 naissances supplémentaires.
- Au-delà de 2 500 naissances par an, une sage-femme supplémentaire, ayant une fonction de surveillante du secteur, coordonne les soins le jour.
- Médecins: La continuité obstétricale et chirurgicale des soins est assurée tous les jours de l'année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre.
- Unités réalisant moins de 1 500 naissances par an : un gynécologue-obstétricien, un anesthésiste-réanimateur et un pédiatre sont disponibles.
- Unités réalisant plus de 1 500 naissances par an : un gynécologue-obstétricien et un anesthésiste-réanimateur sont présents en permanence, et un pédiatre est disponible en urgence.
- Autres catégories de personnel: Une aide-soignante ou une auxiliaire de puériculture est présente en permanence dans toute unité.
Congé d'Hospitalisation du Nouveau-Né
La circulaire n° 13/2021 apporte les précisions suivantes concernant le congé d’adoption, selon son nouveau régime en vigueur depuis le 1er juillet 2021, en application des dispositions de : L’article 72 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 (LFSS pour 2019) qui avait instauré un nouveau congé de paternité et d’accueil de l’enfant, en cas d’hospitalisation du nouveau-né immédiatement après sa naissance ; L’article 73 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 (LFSS pour 2021, JO du 15/12/2020).
Le droit à ce congé est ouvert au père et/ou au conjoint de la mère, son partenaire de pacte civil de solidarité ou concubin, d’un enfant hospitalisé dès sa naissance ; Il est indemnisé sous réserve de remplir les conditions d’ouverture de droit prévues pour le bénéfice des prestations en espèce de l’assurance maternité, requises par chacun des régimes (travailleurs salariés, travailleurs indépendants, PAMC). Ce congé est d’une durée maximale de 30 jours consécutifs ; Il est par conséquent possible de bénéficier de moins de 30 jours mais pas de fractionner la durée maximale de prise du congé ; Il peut être pris en plus du congé de paternité et d’accueil de l’enfant, dans ce cas il doit faire suite à la période obligatoire de congé de paternité et d’accueil de l’enfant, d’une durée de 4 jours. Ainsi, lorsqu’un nouveau-né est hospitalisé dès sa naissance : L’assuré bénéficie d’une première période obligatoire de congé de paternité et d’accueil de l’enfant ; Puis peut solliciter une période de congé au motif de l’hospitalisation de l’enfant, pour la période d’hospitalisation restant à courir, dans la limite de 30 jours ; Il pourra ensuite solliciter une seconde période de congé de paternité et d’accueil de l’enfant, non obligatoire et fractionnable, d’une durée de 21 ou 28 jours. Cette période non obligatoire de congé de paternité et d’accueil de l’enfant doit être prise dans un délai de 6 mois à compter de la naissance de l’enfant, délai dont le point de départ est alors repoussé à la date de sortie d’hospitalisation de l’enfant (article D. 1225-8 du code de la sécurité sociale). L’hospitalisation « dès la naissance », est caractérisée par l’absence de sortie de l’enfant vers son domicile avant son hospitalisation dans l’une des structures désignées par l’arrêté fixant les unités de soins spécialisées visées par l’article L.1225-35 du code du travail pour l’attribution du congé de paternité en cas d’hospitalisation immédiate de l’enfant.
Spécificités de la Néonatologie : Prise en Charge des Bébés Prématurés
La néonatologie se distingue par la prise en charge des nouveau-nés prématurés, qui nécessitent des soins spécifiques en raison de leur vulnérabilité et de l'immaturité de leurs organes.
Unités de Soins Néonatals
Les nouveau-nés nécessitant des soins spécifiques et/ou une surveillance rapprochée sont accueillis avec leur maman, dès la naissance. Un lit d'accompagnement est proposé au co-parent. L’entrée du service est sécurisée, vous devez vous présenter au visiophone afin que le personnel vous ouvre. Seule la personne disposant de l’autorité parentale est autorisée à sortir avec un enfant.
L'environnement de l'Incubateur
L'incubateur est un élément central des soins néonatals, offrant un environnement contrôlé pour les bébés prématurés. Cette grosse boîte en plexiglas transparente a plusieurs rôles : elle aide votre bébé à maintenir sa température autour de 37 °C. Elle permet aussi de bien le surveiller et le protège de certaines infections. Une sonde thermique (un petit fil que l’on colle sur la peau grâce à une pastille) est reliée à l’incubateur pour lui permettre de régler sa température en fonction de celle de votre bébé. La pastille est souvent changée de place pour ne pas abîmer la peau. Si la température de votre bébé baisse un peu trop, une sonnerie prévient le soignant. La température est également vérifiée régulièrement en plaçant sous le bras un thermomètre traditionnel. Si votre bébé est d’un petit poids et que, malgré l’incubateur, il a du mal à maintenir sa température, on peut lui mettre des chaussons, des moufles et un bonnet.
Surveillance et Assistance Respiratoire
Pendant un certain temps, dépendant de son évolution, on colle des pastilles blanches ou électrodes, trois en général, sur sa poitrine. Elles sont reliées à un appareil, le cardioscope ou “scope”, qui indique le rythme de son cœur, parfois aussi celui de sa respiration. Il y a une alarme qui sonne à la moindre anomalie pour prévenir les soignants. Si votre bébé a besoin d’un supplément en oxygène, on peut l'aider à respirer grâce à différents systèmes, comme la ventilation non invasive (VNI). Si, pendant un temps, votre bébé a vraiment trop de difficultés à respirer, un appareil appelé respirateur l’aidera le temps qu’il faudra. Il envoie un mélange d’air et d’oxygène directement dans ses poumons par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation : c’est un tuyau fin et souple qui entre par son nez pour aller jusque dans ses poumons. Cette sonde permettra aussi d’injecter si besoin directement dans ses poumons du surfactant, un liquide qui tapisse normalement les poumons mais qui manque souvent en cas de naissance prématurée. Le respirateur, comme le “scope”, sonne à la moindre anomalie.
Alimentation et Nutrition
Lorsque votre bébé ne peut pas téter ou boire un biberon, on installe une sonde gastrique : c’est un autre tuyau, plus fin, qui passe par la bouche ou le nez et qui va dans l’estomac. Elle permet de recevoir le lait maternel ou un lait adapté à sa situation. Lorsque le tube digestif de votre bébé n’est pas encore prêt à digérer le lait, il peut être nourri par des perfusions. On fait passer un liquide nutritif par une aiguille appelée microperfuseur, placée dans une de ses veines. Elle peut être posée sur le bras, la main, le pied, ou au niveau de la tête car les veines sont bien visibles à cet endroit : on l’appelle alors perfusion épicrânienne. Si votre bébé doit être perfusé pour une durée assez longue, les perfusions passent par l’intermédiaire d’un cathéter adapté à sa taille qui va jusque dans les grosses veines que l’on ne voit pas.
Soins de la Peau et Ictère
Comme tous les nouveau-nés, et particulièrement parce qu’il est né prématuré, le foie de votre bébé a du mal à se mettre en route, et il peut faire un ictère ou jaunisse. Pour protéger ses yeux de cette lumière forte, il porte toujours des lunettes (appelées aussi masque). Au début, lorsque votre bébé est en incubateur, une simple toilette des plis (cou, aisselles et aine) est suffisante pour lui assurer une bonne hygiène. Votre bébé est pesé et mesuré régulièrement, si possible pendant sa toilette. Ses soins de cordon ombilical puis d’ombilic se font aussi à ce moment-là et lors des changes.
Aspirations et Prises de Sang
Si votre bébé a une sonde gastrique, les soignants vont régulièrement aspirer avec une seringue au bout de la sonde pour voir s’il reste du liquide et de l’air dans son estomac et s’il est abondant ou non. Si votre bébé est intubé, pour l’aider à évacuer sa salive et ses sécrétions, on lui fait régulièrement des aspirations nasales et buccales par une petite sonde. Mais le plus important, ce sont les aspirations trachéales : tout le monde a des sécrétions dans sa trachée, mais à cause de la sonde, votre bébé en a encore plus mais ne peut pas s’en débarrasser comme vous, en toussant et en avalant. La fréquence de ces aspirations dépend de la quantité de sécrétions dans la trachée et de l’état respiratoire. Pour connaître la composition du sang de votre bébé, savoir s’il présente une infection, détecter une anémie (fréquente chez les bébés prématurés), des prises de sang seront nécessaires.
Examens Complémentaires
Dès le troisième jour de vie, comme pour tous les bébés, on effectue le TSH-Guthrie. Il sert à dépister certaines maladies qui exigent une prise en charge particulière, comme un régime spécial par exemple, dès la naissance. Si les médecins ont besoin de recueillir les urines pour les analyser, on utilise une poche à urine en plastique qui adhère à la peau ou parfois aussi une simple compresse. Il y a aussi l’échographie transfontanellaire ou ETF. On fait l’échographie à cet endroit du crâne où les os ne sont pas encore soudés. Enfin, les médecins surveillent le développement du système nerveux avec l’électro encéphalogramme ou EEG. Pour cela, ils placent huit électrodes sur le cuir chevelu.
Soutien et Participation des Parents
Lors des différents soins et examens, l’équipe médicale veillera à limiter la douleur et l’inconfort de votre bébé. Pour cela, différents moyens, médicamenteux ou non, sont à leur disposition. Votre bébé entend parfaitement vos voix à travers le plexiglas de l’incubateur, alors n’ayez pas peur de lui parler : racontez-lui tout ce que vous faites, parlez-lui de sa famille, de ce que vous ressentez. Votre bébé ne comprend peut-être pas les mots, mais grâce aux différentes tonalités, à la musique que fait votre voix, il comprend beaucoup de choses et ce qui se passe autour de lui devient moins inconnu, moins stressant. Même si au début, vous ne pourrez pas ou vous ne vous sentirez peut-être pas capable de vous occuper des soins de votre bébé (la toilette, la pesée…), progressivement et grâce aux conseils de l’équipe soignante, vous pourrez prendre le relais sur ces soins de maternage. Lorsque votre bébé sera capable de téter, vous pourrez vous charger de le nourrir. Dès que votre bébé en sera capable et que vous vous sentirez prêts, l’équipe soignante vous proposera de porter votre bébé contre vous, en peau à peau. C’est l’occasion pour votre bébé de retrouver votre voix, votre odeur, les battements de votre cœur… et pour vous de partager avec votre enfant vos tous premiers câlins. Néanmoins, certains parents peuvent éprouver de la peur de tenir un si petit bébé contre soi, peur d’être maladroit, de lui transmettre des microbes… mais l’équipe soignante est là pour vous rassurer et vous montrer comment faire. Quoiqu’il en soit, porter son enfant en peau à peau ne doit pas être une contrainte.
Masser votre bébé peut lui apporter beaucoup de détente et de bien-être. D’après certaines études, les massages favorisent également la prise de poids et peuvent stimuler les différents systèmes (circulatoire, immunitaire, nerveux, digestif, etc.). Et comme pour la pratique du peau à peau, ce sont des moments privilégiés entre vous et votre bébé. C'est durant les périodes de sommeil profond que votre bébé "récupère" le plus.
En tant que parent d’un enfant né prématuré, et plus encore si votre bébé est un grand prématuré, vous pourrez être sollicité pour faire participer votre bébé à une étude. Les équipes de recherche répondront à toutes les questions que vous vous posez. Mais il est important que vous vous sentiez absolument libre de refuser, personne ne vous en fera le reproche et vous ne devez pas vous culpabiliser.
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