La douleur chez l'enfant est une expérience complexe influencée par des facteurs développementaux, émotionnels et cognitifs. Ce guide vise à fournir aux professionnels de la santé et aux parents des informations essentielles sur l'évaluation et la gestion de la douleur chez l'enfant, en mettant l'accent sur les approches multimodales et les considérations spécifiques à l'âge.
Introduction
L'enfant vit la douleur différemment de l'adulte. Plus l'enfant est jeune, moins il comprend ce qui lui arrive et moins il a de moyens de s'en défendre. La douleur et la peur sont toujours associées, l'une aggravant l'autre, et doivent être prises en compte simultanément. Il est donc crucial de comprendre le développement cognitif et émotionnel de l'enfant, ainsi que ses besoins affectifs d'attachement et de sécurité, pour adapter au mieux la prise en charge de la douleur.
I. Comprendre la Douleur chez l'Enfant
A. Définition et Neurophysiologie
La douleur est définie comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle » (IASP). Cette définition souligne l'importance des composantes émotionnelles et sensorielles dans la perception de la douleur. Les systèmes neurophysiologiques de perception de la douleur se développent principalement durant les deux premiers trimestres de la grossesse, ce qui signifie que même les nouveau-nés prématurés sont capables de ressentir la douleur.
La composante comportementale de la douleur est également influencée par des facteurs tels que les expériences antérieures, l'attitude familiale et soignante, le milieu culturel, et les normes sociales liées à l'âge et au sexe. Les bébés et les jeunes enfants, qui n'ont pas les moyens cognitifs de se défendre, peuvent ressentir et exprimer la douleur plus intensément que les enfants plus âgés ou les adultes. De plus, la mémorisation d'événements douloureux antérieurs peut augmenter la douleur suivante.
B. La Perception de la Douleur chez l'Enfant
La pensée et la perception enfantines évoluent avec le développement cognitif et affectif. Les jeunes enfants vivent dans « l'ici et maintenant », et leurs questions sont souvent simples : « Qu'est-ce qu'on va me faire ? Est-ce que je vais avoir mal ? Est-ce que j'aurai des piqûres ? Est-ce que mes parents seront là ? »
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C. Mécanismes de la Douleur
La douleur par excès de nociception est le mécanisme le plus fréquent. La douleur neuropathique, quant à elle, est liée à un dysfonctionnement ou une lésion du système nerveux somato-sensoriel, périphérique ou central. Les causes de la douleur neuropathique sont variées : compression (tumeur), blessure nerveuse ou du SNC (amputation, traumatisme, chirurgie), inflammation (polyradiculonévrite), infection (zona), hypoxie (cérébrolésé), dégénérescence (maladie neurologique).
La douleur neuropathique se manifeste par des douleurs dans un territoire systématisé, avec des sensations de brûlure, des paresthésies désagréables, des fulgurances de type décharges électriques, et des troubles de la sensibilité : allodynie (ressenti douloureux d’un toucher habituellement non algogène), hyperpathie (persistance de la sensation après l’arrêt du stimulus), et souvent un déficit sensitif (hypoesthésie, voire anesthésie de la zone douloureuse). Elle est difficilement décrite par le jeune enfant et peut être mal interprétée. Il est important de la rechercher systématiquement en cas de lésion du système nerveux probable.
D. Douleur Aiguë et Chronique
La douleur aiguë est un signal d'alarme d'une pathologie récente. Ses manifestations sont généralement évidentes, avec des cris, des plaintes, des pleurs et de l'agitation chez le très jeune enfant. Des facteurs tels que l'état émotionnel de l'enfant (angoisse, colère, phobie), le contexte familial et les expériences antérieures peuvent majorer la perception de la douleur.
Lorsque la douleur persiste, l'enfant peut devenir immobile, moins réactif, lointain, triste, apathique ou prostré. Cette atonie ou inertie psychomotrice doit alerter les soignants, car la douleur de ces enfants « trop calmes » peut être méconnue.
II. Évaluation de la Douleur chez l'Enfant
A. Démarche d'Évaluation
- Abord et Mise en Confiance : Aborder un enfant douloureux demande patience et attention, en tenant compte de ses besoins affectifs de sécurité (présence des parents, doudou). Un jouet peut faciliter l'entrée en relation avec les plus jeunes. La collaboration des parents est indispensable pour rassurer l'enfant. Si l'enfant est agité, il est préférable de garder une distance, d'échanger avec les parents, de se mettre à sa hauteur, de lui parler de loin, et de susciter sa curiosité avec un objet attrayant.
- Observation du Comportement : L'observation du comportement par le soignant est une étape essentielle, en évitant de provoquer douleur ou peur supplémentaires.
- Rôle de l'Entourage Familial : Pour une évaluation fiable, le rôle de l'entourage familial est très important. Les parents peuvent expliquer l'histoire de l'enfant, parler de sa personnalité, de ses goûts, et de ses manières d'exprimer et de faire face à la douleur (coping). Leur présence rassure l'enfant. Avant l'âge où l'enfant peut donner son avis, le soignant évalue l'intensité de la douleur à l'aide d'une échelle d'hétéroévaluation. Ces échelles consistent en une liste de symptômes (comportement et parfois constantes) à cocher, ce qui aboutit à un score. La validité de ces échelles a été testée : concordance entre les cotateurs, cohérence des items, validité de construction du score, et sensibilité au changement. L'opinion des parents sur le niveau de douleur favorise leur collaboration. L'autoévaluation est habituellement possible et fiable à partir de 6 ans, en l'absence de trouble de la communication ou de déficit cognitif.
- Échelles d'Évaluation : Différentes échelles d'autoévaluation ou d'hétéroévaluation de la douleur sont disponibles selon les situations. Exemples : EVEN-DOL.
B. Importance du Traitement
Le traitement de la douleur est indispensable, parallèlement à la démarche diagnostique et au traitement étiologique. La mémorisation des douleurs a un impact délétère à long terme : la douleur sensibilise à la douleur, la douleur suivante sera plus forte et plus inquiétante avec des conséquences en termes de perte de confiance, voire de désespoir, d’opposition, avec le risque de phobie des soins.
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- Douleur Liée aux Soins : La douleur liée aux soins est vécue par les petits enfants comme une agression incompréhensible, d'où détresse et protestation majeures même pour un soin banal (vaccination, prise de sang). Les anesthésiques locaux (Xylocaïne®) peuvent être utilisés en infiltration sur les berges d’une plaie.
- Principes Généraux : L'instauration d'une relation de confiance avec l'enfant et sa famille, l'écoute attentive et la volonté de rejoindre l'univers de l'enfant sont des étapes essentielles. Il est crucial d'administrer un antalgique adapté au mécanisme, à l'intensité, et à l'étiologie de la douleur, selon l'AMM et les recommandations (ANSM, HAS, Pédiadol).
- Prise en Charge Ambulatoire : En cas de prise en charge ambulatoire (étiologie bénigne, douleur contrôlée avec des antalgiques simples), les parents doivent recevoir des informations précises mentionnant sur l’ordonnance : les prises systématiques pendant un temps déterminé, les consignes d’adaptation du traitement si nécessaire, et la nécessité de reconsulter si l’analgésie est insuffisante ou en cas d’effet inattendu. Des consignes simples de surveillance doivent être données aux parents : demander à l’enfant si le soulagement est suffisant, observer le retour aux activités normales. Une surveillance étroite adaptée aux enfants traités par morphine est indispensable.
III. Options Thérapeutiques
A. Palier 1 : Antalgiques Non Opioïdes
Le paracétamol et l'ibuprofène sont les médicaments de première intention pour les douleurs légères à modérées. Le paracétamol est généralement utilisé en première intention pour les douleurs aiguës faibles à modérées. L'ibuprofène est l'AINS à recommander en première intention dans la plupart des douleurs aiguës modérées à intenses. En cas d'insuffisance d'efficacité du paracétamol seul ou de l'ibuprofène seul, leur association, et non leur alternance, est recommandée.
- Paracétamol :
- Indications : Douleurs faibles à modérées.
- Posologie : 15mg/kg/prise toutes les 6h (max 80 mg/kg/j).
- Administration : Orale, intraveineuse, intrarectale.
- AMM : Dès la naissance.
- Ibuprofène :
- Indications : Douleurs aiguës modérées à intenses.
- Posologie : 5 mg/kg/prise toutes les 6h ou 10mg/kg/prise toutes les 8h (max 400mg/prise).
- Administration : Orale.
- AMM : Dès 3 mois.
- Précautions Particulières des AINS : Prescrit aux posologies recommandées et pour une durée courte (48 à 72 heures), les effets indésirables des AINS sont rares. Le profil de sécurité de l'ibuprofène est comparable à celui du paracétamol. Contre-indications aux AINS : en cas de varicelle, d'infection pulmonaire ou ORL sévère, d'infection bactérienne sévère, cutanée ou des tissus mous, de risque hémorragique ou trouble de la coagulation, de risque de déshydratation, d'insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque sévère, d'antécédent d'hémorragie ou de perforation digestive sous AINS, d'hémorragie en cours d'évolution, d'ulcère gastro-duodénal.
B. Palier 2 : Opioïdes Faibles
Le tramadol peut être recommandé chez l'enfant de plus de 3 ans, en cas de douleur intense d'emblée, ou en cas d'échec du paracétamol et de l'ibuprofène. La codéine ne doit pas être utilisée chez l'enfant de moins de 12 ans.
- Tramadol :
- Posologie : Libération immédiate (LI) : 1 mg/kg/prise toutes les 6h (max 100 mg/prise). Libération Prolongée (LP) : 1 prise toutes les 12h.
- Administration : Orale (comprimé, goutte).
- AMM : Goutte : dès 3 ans. Comprimé LP : dès 12 ans. Comprimé LI : dès 15 ans.
- Codéine : Ne doit pas être utilisée chez l'enfant avant 12 ans. Peut être utilisée chez l'enfant de plus de 12 ans qu'après échec du paracétamol et/ou d'un AINS. Ne doit pas être utilisé après amygdalectomie ou adénoïdectomie. Ne doit pas être utilisé chez la femme qui allaite. En cas de prescription, une attention particulière doit être accordée à la survenue d'effets indésirables respiratoires (effet dépresseur respiratoire).
C. Palier 3 : Opioïdes Forts
La morphine orale est recommandée dans la prise en charge des douleurs intenses ou en cas d'échec d'antalgiques moins puissants.
- Morphine :
- Posologie initiale LI : 0,2 mg/kg/prise toutes les 4h (max 20 mg). 0,1 mg/kg/prise si moins de 1 an. Dose de charge : 0,4 à 0,5 mg/kg (max 20 mg). Adapter les posologies selon la douleur avec une augmentation de 50%/24h, sans dosage maximal.
- Administration : Orale (comprimé, gélule, goutte, pipette mono-dose).
- AMM : Dès 6 mois (usage hors AMM dès la naissance).
D. Situations Spécifiques
- Douleurs Aiguës : Dans les infections ORL, par exemple, le paracétamol ou l'ibuprofène sont utilisés pour les douleurs modérées, et le tramadol ou la morphine orale pour les douleurs intenses. Pour les douleurs postopératoires, l'association paracétamol/ibuprofène est souvent suffisante pour les douleurs modérées, tandis que le tramadol ou la morphine sont utilisés pour les douleurs intenses.
- Douleurs Chroniques : Les antalgiques habituels sont peu utiles et les morphiniques sont à éviter. Une consultation spécialisée pour une prise en charge pluriprofessionnelle est recommandée.
- Alternatives à l'Étude : Deux molécules nécessitant des études pour une utilisation en pédiatrie pourraient être proposées dans des situations où les autres molécules seraient un échec, contre indiquées ou entraîneraient des évènements indésirables graves : la nalbuphine et l'oxycodone.
IV. Approches Multimodales et Intégratives
La qualité de l'analgésie pédiatrique est liée à l'aspect multimodal des interventions proposées à un enfant douloureux. Ces approches corps-esprit dites intégratives répondent à une conception holistique de la médecine. L’engagement du professionnel de santé dans cette prise en charge nécessite le soutien du service, de l’institution autant qu’une démarche personnelle et d’équipe, en même temps qu’il procure une grande satisfaction dans le travail.
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