L'anesthésie rachidienne est une technique couramment utilisée lors des césariennes, qu'elles soient programmées ou réalisées en urgence. Elle offre une alternative à l'anesthésie générale, présentant des avantages et des inconvénients spécifiques qu'il est important de connaître.
Qu'est-ce que l'Anesthésie Rachidienne?
L'anesthésie rachidienne est un type d'anesthésie loco-régionale qui consiste à injecter un anesthésique local dans le liquide céphalo-rachidien. Ce liquide se trouve dans l'espace intrathécal, au sein du système nerveux central. L'injection est réalisée dans le bas du dos, généralement entre la deuxième et la troisième vertèbre lombaire, ou entre la troisième et la quatrième vertèbre lombaire. Cette injection interrompt temporairement la transmission nerveuse, insensibilisant la partie basse du tronc et les membres inférieurs.
Comment se Déroule la Rachianesthésie?
La rachianesthésie se déroule dans des conditions d'asepsie chirurgicale. La patiente peut être assise au bord du lit, le dos arrondi, ou allongée sur le côté en position fœtale. Une perfusion est mise en place et la patiente est connectée à un appareil de surveillance cardiaque et respiratoire. Après désinfection du dos, le médecin anesthésiste procède à l'injection du produit anesthésiant. L'aiguille est ensuite retirée et la patiente est positionnée sur la table d'intervention. La sensation de chaleur et de fourmillements peut être ressentie, suivie d'une perte de sensibilité dans la zone inférieure du corps.
Il est important de noter que la rachianesthésie consiste en l'injection unique d'une dose définie de produit anesthésiant, contrairement à la péridurale où un cathéter permet de réinjecter du produit si nécessaire. On parle d'injection intrathécale, agissant directement sur les racines nerveuses médullaires présentes dans cet espace.
Rachianesthésie vs. Péridurale: Quelles Différences?
Bien que les deux techniques visent à anesthésier le bas du corps, il existe des différences importantes entre la rachianesthésie et la péridurale.
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- Profondeur de l'anesthésie: La rachianesthésie est généralement plus profonde que la péridurale. En effet, elle nécessite de traverser la dure-mère, la membrane protégeant le système nerveux central, pour atteindre l'espace intrathécal. La péridurale, elle, reste dans l'espace péridural.
- Rapidité d'action: La rachianesthésie agit plus rapidement que la péridurale, avec un effet quasi immédiat. L'effet de l'anesthésiant se fait sentir après environ 5 à 15 minutes.
- Durée de l'anesthésie: L'effet de la rachianesthésie est limité dans le temps, généralement entre 60 et 90 minutes, voire deux heures maximum. Il s'agit d'un "single shot" où un volume défini de produit est injecté en une seule fois. La péridurale, grâce au cathéter, permet de prolonger l'anesthésie aussi longtemps que nécessaire.
- Indications: La rachianesthésie est souvent privilégiée pour les césariennes, tandis que la péridurale est plus couramment utilisée pour faciliter les accouchements naturels par voie basse et soulager les contractions. Néanmoins, une péridurale peut être la technique choisie pour l’anesthésie locorégionale en cas de césarienne.
Avantages de la Rachianesthésie pour Césarienne
- Efficacité et fiabilité: La rachianesthésie permet une anesthésie extrêmement efficace et fiable de la partie basse du tronc et des membres inférieurs.
- Rapidité d'action: L'installation rapide de l'anesthésie est un atout majeur, en particulier en cas de césarienne urgente.
- Moins de risques qu'une anesthésie générale: La rachianesthésie est généralement considérée comme moins risquée qu'une anesthésie générale, qui implique une perte de conscience complète. Elle permet d'éviter l'exposition du bébé aux produits anesthésiants le plus tard possible.
Inconvénients et Risques Potentiels
- Baisse de la tension artérielle: L'effet secondaire le plus fréquent est une baisse transitoire de la tension artérielle. Ce phénomène est dû au blocage de l'innervation du bas du corps et donc des vaisseaux sanguins. Chez les femmes devant subir une césarienne, cela peut entraîner une chute de la tension artérielle dans 90 % des cas. Cette chute de tension est systématiquement prévenue en administrant des médicaments par voie veineuse.
- Rétention urinaire: La rachianesthésie induisant un bloc sensitif et moteur de la partie inférieure du corps, les patientes peuvent souffrir de façon transitoire de rétention urinaire après l’injection. L’équipe soignante procédera alors à un sondage.
- Céphalées post-ponction: La complication la plus fréquente est les céphalées post-ponction appelées aussi céphalées posturales, des maux de tête reconnaissables au fait qu’ils augmentent en position assise et diminuent en position allongée. Ce type de céphalées est dû à une brèche de la dure-mère lors de la pose de l'anesthésie. Il est possible d’y remédier en réalisant un blood-patch péridural pour que vos propres plaquettes comblent la brèche.
- Anxiété: Le fait d'anesthésier les membres inférieurs peut être très angoissant pour certains patients.
- Echec de l'anesthésie: Bien que rare, il est possible que l'anesthésie ne soit pas suffisante. Elle peut alors être complétée par une anesthésie générale. Un échec de la ponction ou une durée d'intervention plus longue que prévue peuvent également nécessiter une autre injection ou un autre type d'anesthésie.
Contre-indications
Bien que la rachianesthésie soit généralement sûre, certaines contre-indications existent:
- Terrain migraineux : la rachianesthésie n'est pas indiquée chez les personnes qui ont souvent des migraines en raison de son action sur les méninges.
- Contre-indication (rarissime) à la réalisation d’une rachianesthésie ou que l’effet de celle-ci n’est pas satisfaisant, l’anesthésiste réanimateur procédera à une anesthésie générale.
La Péri-Rachianesthésie Combinée: Une Alternative Moderne
Aujourd’hui, les médecins anesthésistes-réanimateurs ont également de plus en plus recours à une technique alternative combinant le principe de la péridurale et celui de la rachianesthésie : la péri-rachianesthésie combinée. On procède de la même manière que pour la péridurale, mais au lieu de s’arrêter à l’espace péridural, on va utiliser une très fine aiguille pour atteindre l’espace intrathécal, situé juste derrière la dure-mère, et injecter une mini-dose d’anesthésiques locaux et de morphiniques. Cette technique émergente consiste à effectuer dans le même temps une rachi-anesthésie plus la pose d'un cathéter de péridurale.
L'Importance de l'Information Préanesthésique
L’absolue nécessité d’une information préanesthésique adaptée est primordiale. Les patientes doivent être préalablement informées des possibilités d’échec des ALR et des circonstances particulières pouvant et/ou devant imposer un changement de stratégie, c’est-à-dire, une "conversion" en AG. À ce titre, cette éventualité, peut dépasser 10 ou 12 %.
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