Introduction
L'anesthésie pédiatrique a connu des progrès considérables ces dernières années, se traduisant par une réduction significative de la mortalité et de la morbidité grave. Cette évolution positive est attribuable à plusieurs facteurs, notamment l'amélioration des techniques d'anesthésie et l'utilisation d'agents anesthésiques plus sûrs, dotés d'un large intervalle thérapeutique en termes d'effets cardiorespiratoires. Cependant, des préoccupations ont émergé concernant les conséquences à long terme de l'anesthésie sur le développement neurologique des jeunes enfants, suscitant une réflexion approfondie sur les pratiques actuelles. Cet article vise à explorer les risques et les bénéfices de l'anesthésie pédiatrique, en tenant compte des avancées scientifiques récentes et des recommandations des sociétés savantes, tout en soulignant l'importance d'une prise en charge individualisée et adaptée à chaque enfant.
Évaluation Préopératoire et Décision de Report
La décision de procéder à une intervention chirurgicale sous anesthésie chez un enfant repose sur une évaluation rigoureuse de la balance bénéfice-risque. Cette évaluation est d'autant plus cruciale que la mortalité en anesthésie pédiatrique est faible, estimée à environ 1/100 000 anesthésies. Les complications respiratoires représentent la majorité des complications périopératoires observées chez l’enfant.
Un élément important à considérer est l'état de santé de l'enfant, notamment la présence d'une infection des voies aériennes supérieures (IVAS). Classiquement, un enfant enrhumé est exposé à un risque majoré de complications respiratoires. Cependant, la fréquence des IVAS pose le problème de l’impact des reports sur l’organisation des programmes opératoires, et il n'est pas envisageable de récuser systématiquement tout enfant atteint d’une IVAS. Il est donc nécessaire de déterminer une stratégie basée sur l’évaluation des risques réels, prenant en compte le bénéfice attendu et, par conséquent, le bien-fondé d’un éventuel report. Les autres situations pouvant donner lieu à un report d'intervention sont plus rares.
Quelques jours avant la date de l’opération a lieu la consultation pré-anesthésique. La présence d’au moins un des parents ou du tuteur légal est OBLIGATOIRE. L’interrogatoire sur les antécédents personnels et familiaux est fondamental. Une information adaptée aux enfants et aux parents est donnée et vous pourrez poser toutes les questions souhaitées. Un document illustré est remis afin de le lire avec votre enfant. Selon le type d’intervention, elle pourra nécessiter une préparation particulière voire le report de la chirurgie. Un point important est l’autorisation d’opérer et d’anesthésier qui doit être signée par les deux parents ou détenteurs de l’autorité parentale.
Prise en Charge Périopératoire : Sécurité et Confort
Le jour de l’intervention, les parents peuvent accompagner leur enfant jusqu’aux portes du bloc opératoire, et un médecin anesthésiste est présent pour vérifier qu’il peut être anesthésié dans les conditions de sécurité optimales. L’anesthésiste ne sera pas obligatoirement celui rencontré en consultation. Une organisation est mise en place visant à réduire au maximum les délais d'attente entre le départ de la chambre et la prise en charge anesthésique. Au sein du bloc opératoire, le personnel expérimenté et familiarisé avec les enfants propose diverses distractions, tels que des coloriages et des livres illustrés. Grâce à l’association des «petits doudous », des voitures électriques, tablettes vidéo avec dessins animés et jeux interactifs sont à disposition. Les enfants sont également les bienvenus avec leur "doudou" habituel, après une brève toilette bien entendu. Le bloc opératoire est équipé de manière spécifique et adaptée aux enfants.
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Le déclenchement de l’anesthésie, dit induction, peut se faire avec un masque par voie inhalée, ou par injection dans un cathéter de perfusion. En règle générale, le choix est laissé à l’enfant à partir du moment où il peut exprimer sa volonté.
Après l’intervention, l’enfant est transféré en salle de réveil. Une prise en charge spécialisée par une auxiliaire de puériculture est systématique. La présence des parents en salle de réveil n’est pas encore possible à ce stade du fait de la disposition des locaux. Un travail est en cours pour y parvenir. L'enfant est transféré dans le service ambulatoire où les parents l’attendent dès que les conditions de sortie du bloc opératoire sont réunies.
L’évaluation de la douleur est faite grâce à des scores validés, qui dépendent du niveau de la verbalisation de l’enfant. Toutes les gammes de médicaments antalgiques pourront être utilisées, par voie orale ou par la perfusion. La titration (dose adaptée au poids) est particulièrement importante chez l’enfant. Si nécessaire, la morphine sera employée, comme pour un adulte. Les techniques employant les anesthésiques locaux, qui endorment seulement la zone opérée, sont également volontiers utilisées, le plus souvent en complément de l’anesthésie générale lorsque l’enfant est endormi. Elles seront exposées lors de la consultation si l’anesthésiste les juge utiles. Les nausées et vomissements, quand ils surviennent, peuvent être traités efficacement en salle de réveil comme en service ambulatoire. Il ne faut pas hésiter à les signaler. Le cathéter de perfusion sera enlevé après la reprise de l’alimentation en service ambulatoire.
A tous les stades de la prise en charge anesthésique pédiatrique, l’information et la confiance de l’entourage jouent un rôle important.
Neurotoxicité Potentielle des Anesthésiques : État des Connaissances
Depuis une quinzaine d’années, de nombreux travaux expérimentaux sur des modèles animaux (rongeurs, primates) ont montré une neurotoxicité après exposition à un jeune âge à la plupart des agents anesthésiques. Cette neurotoxicité se traduit par une apoptose des cellules neuronales, une dysfonction de la neurogénèse et cliniquement par des troubles du comportement et des troubles de l’apprentissage. Les résultats de ces études expérimentales sont discutables pour une transposition au jeune enfant (posologies utilisées, durées d’exposition, absence de stimuli chirurgicaux). Les études cliniques, toutes rétrospectives, montrent des résultats contradictoires et l’existence de nombreux biais et facteurs confondants ne permettent pas d’établir une corrélation. Suite à ces études, la FDA a lancé une alerte sur l’anesthésie générale chez l’enfant de moins de 3 ans, entrainant le risque d’annulations chirurgicales.
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Les premiers résultats de l’étude GAS ont été publiés et montrent l’absence de différence entre les 2 groupes à l’âge de 2 ans. Les auteurs ont réalisé une étude internationale, multicentrique, randomisée, d’équivalence comparant deux groupes de nouveau-nés de moins de 60 semaines d’âge d’aménorrhée, nés après 26 semaines et bénéficiant d’une chirurgie de hernie inguinale : un groupe recevait une anesthésie locorégionale (ALR) vigile (rachianesthésie ou caudale ou rachi + caudale) versus une anesthésie générale (AG) sans morphinique (sévoflurane + bloc ilio-inguinal et ilio-hypogastrique ou caudale ou infiltration chirurgicale)= AG + ALR. Le critère de jugement principal était la mesure de la capacité intellectuelle par le test de Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence 3ème édition (WPPSI-III) permettant un score équivalent au quotient intellectuel (QI) à l’âge de 5 ans dont la moyenne est à 100 avec un écart-type de 15 points. Les autres critères de jugement étaient l’analyse par différents scores des fonctions d’acquisition, de l’existence de troubles des comportements à 2 ans et à 5 ans. L’étude était réalisée avec une hypothèse d’équivalence. Le critère de jugement était analysé en per protocole (PP). L’analyse en intention de traiter (ITT) n’était pas réalisée en première intention du fait d’une proportion importante d’enfants du groupe ALR vigile qui passaient dans le groupe AG + ALR, suite à l’échec de la technique vigile.
Entre 2007 et 2013, 722 enfants ont été inclus (28 centres dans 7 pays différents), 363 dans le groupe ALR vigile et 359 dans le groupe AG + ALR. L’analyse PP portait sur 287 patients dans le groupe ALR vigile et 356 dans le groupe AG + ALR. Après analyse en ITT et PP, les auteurs retrouvaient une équivalence entre les 2 groupes concernant le critère de jugement principal (IC 95% de la moyenne de la différence entre les 2 groupes compris dans la marge des +/- 5 points). Le critère de jugement principal était le score WPPSI-III qui est un test global et composite. La décision d’utiliser un test global comme objectif principal repose sur l’hypothèse que la neurotoxicité a un impact global sur les fonctions neurocognitives. Il existe des sous-tests (échelle verbale, échelle de performance, langage général…) et d’autres tests. On peut donc admettre comme limite que l’atteinte de certaines fonctions spécifiques ne peut pas être détectée par ce test puisque l’hypothèse d’équivalence n’a pas été calculée pour chacun des tests et sous-tests. On ne peut donc pas affirmer l’absence de différence. Concernant les diagnostics posés de troubles du comportement (type autisme, troubles de l’attention), la prévalence est trop faible et le diagnostic est parfois réalisé après 5 ans pour autoriser une conclusion.
Des questions persistent : Y-a-t-il une relation entre de multiples anesthésies avant l’âge de 3 ans et des troubles du comportement ? Si l’exposition était réalisée à un âge différent de celui de cette étude, les résultats seraient-ils identiques ? Cette étude nous permet d’affirmer qu’une exposition courte (< 2 heures) au sévoflurane chez des nouveau-nés n’entraine pas d’altération du test global de capacité intellectuelle à l’âge de 5 ans. Parmi les résultats (nombreux) de cette étude, il faut noter que l’incidence d’hypotension peropératoire est supérieure dans le groupe AG + ALR versus le groupe ALR vigile [6].
Une étude a examiné 722 bébés, pour la plupart de sexe masculin, nés dans 28 hôpitaux en Australie, en Italie, aux États-Unis, au Royaume-Uni, au Canada, aux Pays-Bas et en Nouvelle-Zélande. Tous ont dû subir dans la petite enfance, âge de grande vulnérabilité cérébrale, une opération chirurgicale visant à corriger une hernie inguinale, opération courante de la petite enfance, entre février 2007 et janvier 2013. Quant aux résultats finaux, ils sont eux aussi rassurants. Après avoir évalué le quotient intellectuel, la mémoire, l’attention, le comportement et les fonctions exécutives des enfants à l’âge de 5 ans, les chercheurs n’ont trouvé aucune différence significative entre les deux groupes. “Près de la moitié des anesthésiques généraux administrés aux nourrissons sont utilisés moins d'une heure. Bien que cette étude fournisse la “preuve la plus solide à ce jour” selon laquelle une simple et brève exposition à une anesthésie générale pendant la petite enfance n’est pas préjudiciable au développement neurologique de l’enfant, les chercheurs se veulent prudents.
Organisation des Soins et Rôle des Sociétés Savantes
En vertu du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS 3), la prise en charge des moins de 4 ans n’est pas autorisée dans tous les établissements. L’ensemble de l’équipe est apte à anesthésier un enfant, et ce, en toute sécurité. La présence sur le site d’une maternité de niveau II (3000 accouchements annuels), permet un accès facile à l’avis de pédiatres présents sur place. Quelques jours avant la date de l’opération a lieu la consultation pré anesthésique. Une rhino-pharyngite ou une bronchite récente doivent être signalées. Une information adaptée aux enfants et aux parents est donnée, avec présentation du masque d’anesthésie, remise de documents abondamment illustrés. Si une prise de sang est nécessaire, le laboratoire de la clinique situé au Rez de Chaussée Bas est habitué aux enfants. Le jour de son hospitalisation, selon qu’il passe seulement la journée à la Clinique ou qu’il reste une nuit ou plus, l’enfant sera hébergé soit dans l’Unité de Chirurgie Ambulatoire (U.C.A. 1er étage ascenseur C) soit en service d’hospitalisation (en règle 3ème étage PTC ascenseur B). Avant d’aller au bloc opératoire, l’enfant doit respecter le jeûne pré opératoire - en général 6h pour les aliments et le lait, 2 heures pour les boissons claires -. Une organisation est mise en place de façon à minimiser les délais d’attente entre le départ de la chambre et la prise en charge anesthésique. Il existe dans l’enceinte du bloc opératoire de deux salles de préparation à l’anesthésie, où là encore le personnel, expérimenté et très souvent formé à la communication thérapeutique, connaît bien les enfants et leur propose des distractions - coloriages, livres illustrés, dessins animés, tablettes avec jeu interactif-. Il existe un équipement du bloc opératoire dédié et adapté aux enfants : matériel de surveillance cardio respiratoire, matériel d’anesthésie (masques, appareils de respiration, perfusions, réchauffement). Plusieurs chariots spécialisés (nourrisson, jeune enfant) sont vérifiés et utilisés quotidiennement. Le déclenchement de l’anesthésie, dit induction, peut se faire avec le masque ou par injection. Une question souvent posée est celle de la présence parentale, à l’induction et ou au réveil. Dans l’état actuel de la pratique, cette présence au sein même de la salle d’opération nécessite une réflexion bénéfice /risque. En effet l’anesthésiste concentré sur l’enfant ne pourra pas gérer simultanément en cas de difficulté inattendue- les choses peuvent aller très vite-, une émotivité parentale bien compréhensible. La douleur post opératoire a fait l’objet d’une réflexion adaptée au sein du CLUD - Comité de Lutte contre la Douleur- de la Clinique, dont sont membres correspondants des infirmières, puéricultrices, aide soignantes proches des enfants (avec présence annuelle au congrès spécialisé Pédiadol). Toutes les gammes de médicaments antalgiques pourront être utilisées, par voie buccale ou par la perfusion. La titration (dose adaptée au poids) est particulièrement importante chez l’enfant. Si nécessaire, la morphine sera employée, comme pour un adulte.
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Les SROS de troisième génération et le rôle des sociétés savantes dans leur mise en application ne sont pas toujours bien compris et inquiètent certains praticiens désireux d’initier ou de poursuivre une activité en anesthésie pédiatrique. L’organisation des nouveaux SROS de l’enfant et de l’adolescent est définie par une circulaire du 28 octobre 2004, élaborée après consultation des sociétés savantes. La circulaire indique que chaque ARH désigne une commission «santé de l’enfant et de l’adolescent». Cette commission est composée d’un certain nombre d’anesthésistesréanimateurs spécialisés dans la prise en charge des enfants. La méthodologie s’appuie sur les travaux des sociétés savantes, principalement mais non exclusivement, en matière d’anesthésie-réanimation pédiatrique. Cette mission est effectuée selon une graduation et une répartition des activités tenant compte des besoins de la population, de la situation existante et de l’existence d’un réseau de transport adéquat. L’anesthésie pédiatrique se trouve donc au coeur de ces discussions.
Deux types d’établissements pratiquant l’anesthésie pédiatrique peuvent ainsi être définis : les centres de proximité et les centres spécialisés. Les centres de proximité ont vocation à prendre en charge les enfants de plus de 3 ans, à condition de respecter un seuil minimal d’activité pédiatrique et de posséder un espace d’hospitalisation dédié aux enfants. Ils peuvent également prendre en charge des patients âgés de 1 à 3 ans en cas d’activité pédiatrique hebdomadaire régulière du chirurgien et de l’anesthésiste-réanimateur. Les centres spécialisés sont identifiés par la commission régionale «santé de l’enfant et de l’adolescent». Cette définition tient compte de leurs missions, des besoins de la population, de la compétence chirurgicale et anesthésique des équipes, des plateaux techniques, des pathologies et des actes par tranches d’âges et de l’organisation de la permanence des soins. Ils possèdent un service de chirurgie pédiatrique individualisé. Ils prennent en charge tous les enfants quel que soit leur âge. Certains ont une vocation régionale ou interrégionale.
La Sfar et l’Adarpef ont pris acte du nouveau schéma d’organisation en chirurgie/ORL/anesthésie pédiatrique. Elles ont constaté l’abandon de la tendance ancienne au regroupement géographique de l’anesthésie pédiatrique. Ce regroupement avait des limites susceptibles de poser à moyen terme un problème de santé publique pour la chirurgie courante et la petite traumatologie de l’enfant qui n’était plus réalisée que dans quelques grands centres pédiatriques. La Sfar et l’Adarpef rappellent les recommandations sur les structures et le matériel pour l’anesthésie pédiatrique et celles sur le maintien des connaissances en anesthésie pédiatrique. L’objectif principal de ces recommandations est le maintien d’un haut niveau de sécurité pour l’enfant anesthésié. Ces recommandations font partie des travaux des sociétés savantes sur lesquels les ARH doivent s’appuyer. Leur application passe par une politique de réseau, une maîtrise des risques et une rationalisation des soins. Une mise à jour théorique et pratique régulière, détaillée en 2005 par l’Adarpef, la Sfar et le Cfar, est recommandée. La pratique occasionnelle doit être exclue. Un volume suffisant d’activité doit être recherché sans qu’un quelconque quota d’actes soit recommandé, car cette démarche, expérimentée à l’étranger, a fait la preuve de son manque de réalisme. Le rôle moteur des CHU dans la formation continue en anesthésie pédiatrique doit être souligné. Les structures et les matériels recommandés en anesthésie pédiatrique doivent répondre à des critères simples. Le but de ces recommandations n’est pas de créer un monopole d’activité dans des grands centres, mais de définir un standard pour l’anesthésie pédiatrique ayant comme premier souci de garantir la sécurité des enfants. Elles proposent des modes de fonctionnement qui tiennent compte de l’économie et des différents modes d’exercice de l’anesthésie et de la chirurgie pédiatrique. La Sfar et l’Adarpef rappellent que ces dispositions ne s’appliquent pas dans certains cas d’urgence ou l’anesthésiste peut être sollicité pour réaliser un acte avec lequel il n’est pas familier.
En résumé, le SROS de chirurgie/ORL/anesthésie pédiatrique vise à une meilleure répartition de l’anesthésie des enfants dans une région donnée. Les sociétés savantes n’ont qu’un rôle consultatif en la matière. Le SROS est élaboré par les ARH après avis d’une commission au sein de laquelle les anesthésistes pédiatriques ne manquent pas de faire valoir leur point de vue. L’élaboration est cadrée par une circulaire qui a été rédigée dans un esprit d’ouverture le 28 octobre 2004. Elle doit tenir compte de l’existant et des situations locales. Elle doit entre autres s’appuyer sur les recommandations éditées par la Sfar et l’Adarpef qui visent un haut niveau de sécurité. Dans la mesure ou le besoin est réel, tout établissement de santé qui en fait la demande et qui répond aux normes et recommandations peut prétendre à être classé en établissement spécialisé. Pour certaines pathologies courantes, un établissement de proximité peut prendre en charge l’anesthésie réglée des enfants ASA I et II de moins de 3 ans et même dans certains cas de moins de un an. Cette dernière prise en charge nécessite l’accord de l’ARH après avis du réseau de chirurgie de l’enfant s’il existe. L’accord est conditionné par une pratique au moins hebdomadaire pour tous les soignants et par une organisation satisfaisante de la continuité et de la sécurité des soins notammnent par le biais d’une mise en réseau. Ces efforts nécessaires ne doivent pas occulter la faiblesse de l’investissement social dans la prise en charge des enfants handicapés.
Vers une Optimisation Continue de l'Anesthésie Pédiatrique
La pratique de l'anesthésie pédiatrique a considérablement évolué ces dernières années, avec une réduction importante de la mortalité et de la morbidité grave. Cette amélioration résulte en partie de l'utilisation d'agents anesthésiques dont l'intervalle thérapeutique est très large en termes d'effets cardiorespiratoires. Parallèlement à ces progrès, et à la suite d'études cliniques ou expérimentales dans le domaine des neurosciences, de nouvelles préoccupations sont apparues concernant les conséquences à distance de l'anesthésie. Dans ce sens, l'hyperalgésie induite par les morphiniques, les épisodes d'agitation et les troubles du comportement postopératoires ont fait l'objet d'une littérature importante, au même titre que les signes EEG épileptoïdes associés à l'utilisation du sévoflurane. Ainsi, la possibilité d'une toxicité cérébrale même hypothétique, amène à s'interroger sur nos pratiques. D'une façon générale, à l'heure du développement du monitorage de l'activité cérébrale corticale (EEG, index bispectral, entropie…), on peut insister sur le contrôle optimal de l'administration des agents hypnotiques. L'intervalle thérapeutique de ces produits peut être réévalué en se plaçant au niveau cérébral, avec pour limite inférieure les risques de mémorisation et pour limite supérieure les risques du surdosage cérébral (burst-suppression sur l'EEG?), trop longtemps assimilés aux effets délétères hémodynamiques. Enfin, il semble nécessaire de promouvoir les études cliniques et expérimentales analysant les effets des produits anesthésiques sur le cerveau des nouveau-nés ainsi que la pertinence du monitorage cortical.
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