La césarienne est une intervention chirurgicale devenue plus courante et moins risquée qu'auparavant, permettant à un enfant de naître par une incision effectuée à travers la paroi abdominale et l'utérus. En France, environ un enfant sur cinq naît par césarienne. Cette proportion a doublé entre 1980 et 2005, passant de 10 % à 21 % des naissances, et est restée stable depuis. La césarienne est réalisée sous anesthésie, et le choix du type d'anesthésie dépend de plusieurs facteurs, notamment l'urgence de la situation, les antécédents médicaux de la mère et les protocoles de l'établissement de santé. Cet article explore les différents types d'anesthésie utilisés pour les césariennes, leurs avantages, leurs inconvénients et leurs implications.
Évolution de la pratique de la césarienne
Plusieurs facteurs expliquent l'augmentation du pourcentage de naissances par césarienne. On note un changement des pratiques médicales vis-à-vis des accouchements longs. Alors qu'en 1980, il était admis qu'une journée puisse se passer entre le début des contractions et la naissance, les protocoles actuels tendent à intervenir plus rapidement. De plus, une césarienne en urgence peut être indispensable pour la santé, voire la survie, de la mère comme de l'enfant en cas de troubles de la grossesse. Pendant un accouchement par les voies naturelles, le médecin peut décider de pratiquer une césarienne lorsqu'il observe des signes de souffrance du fœtus ou des événements qui rendent difficile l'accouchement naturel.
Dans certains cas, lorsque le médecin prévoit que l'accouchement par les voies naturelles sera difficile, il peut décider de programmer une césarienne, notamment lorsque le fœtus est de taille importante ou se présente par le siège, ou lorsque l'ouverture des os du bassin de la future mère est particulièrement étroite. Un antécédent de césarienne peut également conduire à programmer une nouvelle césarienne.
Types d'anesthésie pour césarienne
Il existe différents types d'anesthésie pour effectuer une césarienne. Les anesthésies locorégionales, telles que la rachianesthésie et la péridurale, sont privilégiées car elles nécessitent une quantité moindre de produits et permettent à la mère de vivre pleinement l'accouchement. L'anesthésie générale est réservée aux situations d'urgence ou en cas de contre-indication aux autres formes d'anesthésie.
Anesthésie Locorégionale
Les anesthésies locorégionales sont les techniques les plus utilisées pour la césarienne. Elles évitent le recours à l'anesthésie générale, permettent à la future maman de rencontrer son enfant dès sa naissance et de récupérer plus rapidement.
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Rachianesthésie : La rachianesthésie est une technique courante pour les césariennes programmées. En 2012, 89,8% des accouchements par césarienne ont été réalisés sous rachi-anesthésie. Elle consiste en une injection unique d'une dose de produit anesthésiant directement dans le liquide qui baigne la moelle épinière (injection intrathécale). La durée d'anesthésie est d'environ 1h30, suffisante pour une césarienne. L'effet de l'anesthésiant se fait sentir après environ 15 minutes. La rachianesthésie peut être complétée par des dérivés morphiniques pour prolonger l'analgésie post-opératoire.
Anesthésie Péridurale : L'anesthésie péridurale est fréquemment utilisée, surtout si la patiente bénéficie déjà d'une analgésie péridurale pendant le travail. Dans ce cas, un anesthésique plus puissant est injecté via le cathéter de la péridurale, permettant d'obtenir une anesthésie étendue en 10 à 15 minutes. En l'absence de péridurale préalable, le temps de mise en place et d'efficacité des produits est supérieur à 20-30 minutes. Les anesthésiques locaux, comme la Bupivacaïne, inhibent le transfert de l'influx nerveux (donc la douleur) au niveau des nerfs eux-mêmes. La péridurale permet une diminution partielle de la douleur, sans bloquer le fonctionnement des nerfs moteurs.
Péri-rachianesthésie Combinée : Cette technique émergente combine une rachianesthésie et la pose d'un cathéter de péridurale. Elle est intéressante si la durée envisagée de l'intervention est longue, car elle permet l'injection de plusieurs doses d'anesthésiques. La péri-rachianesthésie combinée est particulièrement utile lorsque la maman a déjà eu une ou plusieurs césariennes (utérus cicatriciel) ou lors d'une grossesse multiple. Elle peut également être mieux tolérée lorsque la maman a des problèmes de santé, comme une pathologie cardiaque, car elle engendre moins de chute de pression artérielle.
Anesthésie Générale
L'anesthésie générale consiste à plonger la patiente dans un état d'inconscience complet. Cette méthode est la plus rare (4,2 % des accouchements, d’après la dernière Enquête Nationale Périnatale) car elle présente un risque plus important pour la mère et l'enfant. Elle est réservée aux situations d'urgence extrême où un délai rapide est nécessaire pour l'extraction fœtale (césarienne en code rouge), ou en cas de contre-indication aux anesthésies locorégionales.
Pour limiter le passage de médicaments hypnotiques dans la circulation fœtale, la zone d'opération est préparée avant l'endormissement. L'antiseptique est passé sur la peau, les champs installés et les instruments disposés avant l'anesthésie de la future maman. Le temps entre l'endormissement et la naissance de l'enfant est ainsi très court, minimisant la quantité de médicament transféré à l'enfant.
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Effets secondaires et risques
Chaque type d'anesthésie comporte des effets secondaires et des risques potentiels.
Anesthésie Locorégionale
Les risques d'une anesthésie loco-régionale sont globalement plus faibles que ceux d'une anesthésie générale. Cependant, des complications peuvent survenir :
- Céphalées post-ponction durale : Elles peuvent apparaître dans les premiers jours suivant la naissance, en lien avec l'anesthésie loco-régionale. Elles sont dues à une brèche de la dure-mère lors de la pose de l'anesthésie. Le traitement consiste à réaliser un blood patch péridural pour que les propres plaquettes de la patiente comblent la brèche.
- Difficulté à uriner : Une rétention urinaire peut survenir après l'anesthésie.
- Inefficacité de l'anesthésie : Dans certains cas, l'anesthésie peut être incomplète ou ne pas fonctionner correctement. Cela peut être lié à des causes anatomiques ou techniques (échec de la ponction). Si l'intervention dure plus longtemps que prévu, une autre injection ou un autre type d'anesthésie peut être nécessaire.
- Effets secondaires des anesthésiques locaux : Les anesthésiques locaux peuvent avoir des effets secondaires, notamment une action sur les nerfs moteurs.
- Prurit : Des démangeaisons peuvent survenir comme effet secondaire des dérivés morphiniques utilisés.
Anesthésie Générale
Bien que rare, l'anesthésie générale comporte des risques plus importants :
- Risques liés aux médicaments anesthésiants : Les produits anesthésiants peuvent affecter la mère et le bébé. Il est donc important de réduire au minimum le temps d'exposition du bébé.
- Réveil peropératoire : Bien que rare (moins de 1% des patients), il peut arriver qu'une patiente se réveille pendant la chirurgie, entende les conversations ou ait le sentiment de ne pas être capable de respirer. Cela peut entraîner un stress post-traumatique.
Suivi Post-Césarienne
Quelle que soit le type d’anesthésie réalisé au cours de la césarienne, la réhabilitation précoce est de mise. Il s’agit d’un programme permettant aux mères de retrouver rapidement de l’autonomie pour boire, manger ou encore se lever. Cela débute dès la salle de réveil où la maman est surveillée pendant deux heures, afin de s'assurer qu'il n'y a pas d'hémorragie. Pendant cette phase, l’anesthésie se dissipe et la maman est généralement autorisée à boire.
Le premier lever est autorisé une fois l’anesthésie complètement dissipée, ce qui se traduit par le fait de retrouver les sensations de chaud, de froid et de douleur au niveau des jambes, intérieur des cuisses compris, fesses et hanches.
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Les suites de l’anesthésie sont généralement simples. Une gêne au point de ponction de la péridurale ou de la rachianesthésie peut persister. Il est important de signaler toute complication à l'équipe médicale.
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