Introduction
Le placenta est un organe vital qui se développe pendant la grossesse, assurant les échanges nutritifs et gazeux entre la mère et le fœtus. Normalement, le placenta se fixe au fond de la cavité utérine. Cependant, dans certains cas, il peut s'implanter dans la partie inférieure de l'utérus, près du col de l'utérus. On parle alors de placenta bas inséré. Cette condition peut entraîner des complications pendant la grossesse et l'accouchement, nécessitant une surveillance attentive et une prise en charge adaptée.
Qu'est-ce qu'un Placenta Bas Inséré ?
Un placenta bas inséré est un placenta qui s'implante sur la partie inférieure de l'utérus. On parle de placenta praevia lorsque le placenta recouvre en partie ou en intégralité le col de l'utérus. Il existe différents degrés de placenta praevia :
- Placenta praevia majeur (recouvrant) : Le placenta recouvre totalement le col de l'utérus.
- Placenta praevia mineur (partiel) : Le placenta recouvre partiellement le col de l'utérus.
- Placenta latéral : Le placenta est positionné près du col, sans le recouvrir.
Il est important de noter qu'un placenta bas inséré en début de grossesse est assez commun et ne doit pas susciter d'inquiétude immédiate. Dans de nombreux cas, le placenta remonte naturellement dans l'utérus au fur et à mesure que la grossesse progresse.
Causes et Facteurs de Risque
Les causes exactes d'un placenta bas inséré ne sont pas toujours connues. Cependant, certains facteurs peuvent augmenter le risque de développer cette condition :
- Antécédents de césarienne : Une césarienne antérieure peut laisser des cicatrices sur l'utérus, ce qui peut influencer l'implantation du placenta lors d'une grossesse ultérieure.
- Antécédents de curetage : Un curetage utérin peut également endommager la paroi de l'utérus et augmenter le risque de placenta bas inséré.
- Grossesse gémellaire : Les grossesses multiples sont plus susceptibles d'être associées à un placenta bas inséré, car le placenta doit couvrir une plus grande surface de l'utérus.
- Fibromes utérins : La présence de fibromes peut également influencer le positionnement du placenta.
- Âge maternel avancé : Les femmes âgées de plus de 35 ans ont un risque légèrement plus élevé de placenta praevia.
- Tabagisme : Le tabagisme pendant la grossesse est associé à un risque accru de placenta praevia.
- Antécédents de placenta praevia : Les femmes ayant déjà eu un placenta praevia lors d'une grossesse précédente ont un risque plus élevé de le développer à nouveau.
Diagnostic
Le placenta bas inséré est généralement diagnostiqué lors d'une échographie de routine, souvent réalisée au deuxième trimestre de la grossesse. Si l'échographie révèle un placenta bas inséré, une échographie de contrôle sera effectuée plus tard dans la grossesse, généralement vers la 32e semaine, pour vérifier si le placenta a migré vers le haut.
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Dans certains cas, le placenta praevia peut être suspecté plus tard au cours de la grossesse, suite à des saignements vaginaux.
Risques et Complications
Un placenta bas inséré peut entraîner plusieurs risques et complications, tant pour la mère que pour le bébé :
- Saignements vaginaux : C'est le symptôme le plus fréquent du placenta praevia. Les saignements sont généralement indolores et de couleur rouge vif. Ils peuvent survenir à tout moment pendant la seconde moitié de la grossesse, et sont causés par de petites lésions du placenta dues à la croissance et/ou aux mouvements du bébé.
- Accouchement prématuré : Les saignements importants peuvent nécessiter un accouchement prématuré, afin de protéger la mère et le bébé.
- Hémorragie de la délivrance : Après l'accouchement, le placenta peut ne pas se séparer correctement de l'utérus, ce qui peut entraîner une hémorragie importante.
- Décollement placentaire : Lorsque le placenta est inséré près du col, les contractions utérines risquent de déclencher un décollement du placenta plus ou moins important, et donc un saignement plus ou moins abondant selon l'âge de la grossesse.
- Placenta accreta : Dans de rares cas, le placenta peut s'insérer trop profondément dans la paroi utérine (placenta accreta), ce qui peut entraîner des complications graves lors de l'accouchement.
- Vasa praevia : Il s'agit d'une complication rare mais grave, dans laquelle les vaisseaux sanguins du fœtus traversent les membranes amniotiques au-dessus du col de l'utérus. Ces vaisseaux peuvent se rompre lors de l'accouchement, entraînant une hémorragie fœtale massive.
- Retard de croissance intra-utérin : Si le placenta ne fonctionne pas correctement, le fœtus peut ne pas recevoir suffisamment de nutriments et d'oxygène, ce qui peut entraîner un retard de croissance.
- Nécessité d'une césarienne : Dans la plupart des cas de placenta praevia, une césarienne est nécessaire pour assurer un accouchement sûr pour la mère et le bébé.
Prise en Charge et Traitement
La prise en charge d'un placenta bas inséré dépend de plusieurs facteurs, notamment :
- L'âge gestationnel
- La gravité des saignements
- La position du placenta
- L'état de santé de la mère et du bébé
Les options de traitement peuvent inclure :
- Repos : En cas de saignements légers, le repos au lit peut être recommandé pour réduire le risque de complications.
- Hospitalisation : Si les saignements sont importants, une hospitalisation peut être nécessaire pour surveiller la mère et le bébé, et pour être prêt à intervenir en cas d'urgence.
- Corticostéroïdes : Si l'accouchement prématuré est envisagé, des corticostéroïdes peuvent être administrés à la mère pour accélérer la maturation des poumons du bébé.
- Césarienne : Dans la plupart des cas de placenta praevia, une césarienne est nécessaire pour assurer un accouchement sûr. La césarienne est généralement planifiée entre la 34e et la 37e semaine de gestation, en l'absence de complications.
- Traitement conservateur (en cas de placenta accreta) : Dans certains cas de placenta accreta, un traitement conservateur peut être envisagé pour préserver l'utérus et la fertilité de la femme. Ce traitement consiste à laisser le placenta en place après l'accouchement et à surveiller attentivement la patiente pour détecter d'éventuelles complications.
- Hystérectomie (en cas de placenta accreta) : Dans les cas les plus graves de placenta accreta, une hystérectomie (ablation de l'utérus) peut être nécessaire pour arrêter les saignements et sauver la vie de la mère.
- Embolisation des artères utérines (en cas de placenta accreta) : L'embolisation des artères utérines peut être envisagée pour réduire les saignements lors de l'accouchement liés à un accreta.
Prévention
Il n'existe pas de moyen sûr de prévenir un placenta bas inséré. Cependant, certaines mesures peuvent être prises pour réduire le risque :
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- Éviter le tabagisme pendant la grossesse : Le tabagisme est un facteur de risque connu de placenta praevia.
- Surveillance attentive après une césarienne ou un curetage : Les femmes ayant subi une césarienne ou un curetage doivent être surveillées attentivement lors de leurs grossesses ultérieures.
- Traitement préventif par aspirine à faible dose (chez les femmes à risque) : Chez les patientes qui ont un antécédent de pré-éclampsie, un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit. Il doit être commencé avant la 16e semaine d’aménorrhée.
Vivre avec un Placenta Bas Inséré
Vivre avec un placenta bas inséré peut être angoissant, surtout en cas de saignements. Il est important de :
- Suivre les recommandations de votre médecin ou de votre sage-femme : Respectez scrupuleusement les consignes de repos et les rendez-vous de suivi.
- Être attentive aux symptômes : Signalez immédiatement tout saignement vaginal à votre professionnel de santé.
- Se faire soutenir : N'hésitez pas à parler de vos inquiétudes avec votre partenaire, votre famille, vos amis ou un professionnel de la santé mentale.
- Se renseigner : Informez-vous sur le placenta bas inséré et les options de traitement disponibles. Cela vous aidera à mieux comprendre votre situation et à prendre des décisions éclairées.
- Éviter les situations à risque de contractions utérines : Il faudra donc limiter au maximum les situations capables de déclencher des contractions utérines.
Conclusion
Le placenta bas inséré est une condition qui nécessite une surveillance attentive pendant la grossesse. Bien qu'elle puisse entraîner des complications, la plupart des femmes atteintes de placenta bas inséré ont une grossesse et un accouchement réussis grâce à une prise en charge adaptée. Il est essentiel de suivre les recommandations de votre professionnel de santé et de ne pas hésiter à poser des questions si vous avez des inquiétudes.
Annexes
Menace d'accouchement prématuré
La menace d'accouchement prématuré est une situation faisant craindre un accouchement avant terme. Devant les symptômes suivants, il est nécessaire de contacter rapidement votre médecin ou votre sage-femme :
- Des maux de ventre ou dans les reins : vous pouvez ressentir comme un poids, une pression dans le bas du ventre et/ou dans les reins. Une douleur sourde plus ou moins continue, qui peut aussi vous envahir par vague, et remonter vers le haut du corps.
- Des contractions utérines régulières et douloureuses.
- Une perte de liquide amniotique.
- Des saignements vaginaux.
L'échographie, réalisée par voie vaginale, permet d'observer et de mesurer la longueur du col de l'utérus et de s'assurer de l'absence de protrusion de la poche des eaux à l'orifice interne. La valeur seuil n'est pas clairement définie, en général celle qui est retenue est 25 mm. Lorsque vous consultez pour des contractions utérines et que l'examen clinique ainsi que l'échographie ne montrent aucune modification du col, il n'y a pas lieu de s'inquiéter. On peut néanmoins vous conseiller de vous ménager, et en particulier de vous arrêter de travailler si celui-ci est pénible ou si vous devez faire beaucoup de voiture (ou tout au moins passer en mi-temps thérapeutique).
Si votre médecin estime que le traitement et la surveillance à domicile ne sontpas suffisants, il peut prendre la décision de vous transférer vers une unité de soins qui possède un service de néonatologie (Maternité niveau II ou III en fonction de votre terme).
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Longueur du col de l'utérus
La longueur du col de l'utérus est long de 4 à 5 cm environ en début de grossesse. Cette longueur moyenne diminue naturellement au fil de la grossesse. La béance du col est parfois connue avant la grossesse, et a été diagnostiquée par hystéroscopie ou hystérographie. Le cerclage consiste à placer un fil autour du col, afin de le maintenir fermé jusqu'à la fin du 8ème mois de grossesse.Il est réalisé en début de grossesse, en général après la 1ère échographie morphologique.
Rupture prématurée des membranes
La rupture prématurée des membranes (rupture avant le début du travail) concerne 5 à 10% des grossesses. Ses facteurs de risque sont les mêmes que ceux de la prématurité spontanée à membranes intactes. L'anamnios : la rupture des membranes provoque la perte de liquide amniotique et donc un oligoamnios (manque de liquide). L'absence totale de liquide amniotique est appelée anamnios. Le liquide amniotique participe au développement du fœtus. Avant terme (≤ 36 semaines d'aménorrhée) : en l'absence d'infection, un traitement associant antibiotiques, corticoïdes pour accélérer la maturation des poumons du bébé et médicament destiné à stopper les contractions utérines est administré.
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