Introduction
Le placenta est un organe vital et temporaire qui assure les échanges sanguins et nutritionnels entre le fœtus et sa mère pendant la grossesse. Il est essentiel au développement et à la survie du fœtus. Cet article explore l'anatomie macroscopique du placenta humain, en détaillant ses différentes composantes et leurs fonctions.
Formation et Structure Générale
Le placenta est un organe d'origine fœtale qui se développe à partir du trophoblaste, la couche cellulaire externe du blastocyste. Après de multiples divisions cellulaires pendant son trajet dans la trompe utérine, le zygote s'implante dans la muqueuse utérine, et le trophoblaste se différencie en deux couches : le cytotrophoblaste (CTB) interne et le syncytiotrophoblaste (STB) externe. Le trophoblaste forme ensuite des villosités, dont certaines s'ancrent dans la muqueuse utérine et d'autres restent libres. L'ensemble de ces villosités dessine un disque plat, d'où le nom de placenta (galette en latin).
Faces du Placenta
Le placenta présente deux faces distinctes :
Face Fœtale (Choriale)
La face fœtale, ou choriale, est lisse et luisante. Elle est recouverte par l'amnios, une membrane transparente que l'on peut facilement détacher du plan sous-jacent. À travers l'amnios, on peut observer les vaisseaux placentaires superficiels de gros calibre. Parfois, en la présence du liquide amniotique méconial (LAM), la face fœtale du placenta peut s'imprégner par les pigments et les acides biliaires, (en forte concentration dans le méconium) ce qui lui donne un aspect verdâtre typique.
Face Maternelle
La face maternelle est recouverte par la caduque basale, qui constitue le plan de clivage. La caduque est la portion de la muqueuse utérine qui est expulsée avec le placenta après l'accouchement.
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Bords du Placenta
Le bord du placenta est généralement circulaire.
Circulation Sanguine Placentaire
Les villosités placentaires, recouvertes de microvillosités, baignent dans le sang maternel (espace intervilleux). Elles empêchent tout contact direct entre le sang fœtal et le sang maternel. Ces villosités jouent un rôle essentiel dans les échanges gazeux, la nutrition du fœtus et l'élimination des déchets.
L'invasion des cellules du CTB au niveau des artères spiralées participe au remodelage progressif de la paroi musculaire de ces dernières, ce qui provoque l’élargissement de ces vaisseaux, on parle alors d’artère utéro-placentaire. C’est au niveau de la lumière de ces mêmes artères que les cellules du CTB formeront les bouchons trophoblastiques (BT). La chambre intervilleuse ne contient donc pas de sang avant 10 à 12 semaines de grossesse. Ce dialogue entre les cellules de l’utérus et les cellules trophoblastiques permet aussi aux cellules immunitaires de la mère (macrophages et cellules natural killer, NK) d’être renseignées sur la nature des antigènes tissulaires provenant du père (en particulier les HLA-C) et d’assurer le succès de cette « semi-allogreffe ». L’envahissement par les cellules trophoblastiques des artères utérines (artères spiralées) est responsable de leur élargissement dû à une modification progressive de leur paroi musculaire. Il est également à l’origine de la formation des « bouchons » trophoblastiques qui limiteront la circulation sanguine utéro-placentaire pendant le premier trimestre de la grossesse. Cette hypoxie permettra aux tissus embryonnaires et fœtaux de se développer correctement car ils sont sensibles à cet âge au dioxygène et ne possèdent pas d’enzymes antioxydantes. Ce n’est que vers 10 à 12 semaines de grossesse, avec la désagrégation progressive des bouchons trophoblastiques, que la circulation sanguine intervilleuse va réellement se développer et permettre, « sans risque », la croissance du fœtus qui, à partir de cette période et jusqu’à la fin de la grossesse, nécessite un apport considérable de nutriments. À l’approche du terme, l’épaisseur du cytotrophoblaste a fortement diminué [6], simplifiant les barrières cellulaires et permettant une nutrition du fœtus encore plus efficace [7, 8].
Cordon Ombilical
Le cordon ombilical relie le fœtus au placenta. Il contient les vaisseaux sanguins qui transportent le sang entre le fœtus et le placenta. Normalement, le cordon ombilical présente une spiralisation, avec parfois jusqu'à 40 spires. En cliquant ici vous pouvez consulter cette page qui montre une anomalie de la spiralisation du cordon ombilical, avec absence presque totale de la gelée de Warton et vaisseaux ombilicaux dénudés. Il s'agit souvent d'une restriction, coarctation, constriction du cordon ombilical au niveau de son extrémité fœtale, parfois du côté de son extrémité placentaire, ou dans des sites multiples sur la longueur du cordon.
Anomalies Macroscopiques du Placenta
Plusieurs anomalies macroscopiques peuvent affecter le placenta, notamment :
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Hématome décidual marginal (plutôt l'hématome latéro-utérine) : C'est un hématome qui se forme au niveau du pourtour placentaire, dû à une rupture mécanique d'une veine utéro-placentaire.
Polypes placentaires : Ces polypes se manifestent souvent par des métrorragies inhabituelles dans la période post-natale.
Anomalies du cordon ombilical : Cela inclut les anomalies de spiralisation, les restrictions et les funiculites. La funiculite peut être isolée, ou faisant partie de la chorio-amniotite (inflammation du placenta et des membranes amniotiques) par un processus infectieux microbien, viral, parasitaire ou mycosique. Varice de la portion terminale de la veine ombilicale intra-abdominale.
Placenta praevia : Insertion du placenta sur la paroi de la cavité utérine. La bande constituée du myomètre au niveau du lit d'insertion placentaire peut paraître fine, voire complètement inexistante, totalement, ou à certains endroits.
Pathologies Placentaires : L'Exemple des Môles Hydatiformes
Les môles hydatiformes sont des pathologies de la gestation dans lesquelles le trophoblaste prolifère de manière anarchique et forme des vésicules hydropiques. Ces villosités dilatées sont constituées d’un axe mésenchymateux gorgé de liquide. Il existe deux types de môles hydatiformes : complètes et partielles.
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L’analyse cytogénétique des cellules trophoblastiques des môles hydatiformes complètes montre qu’elles contiennent 23 paires de chromosomes (2n), ce qui correspond au nombre normal de chromosomes d’un être humain. Les techniques de polymorphisme de bandes [9] et de marquage spécifique des chromosomes à l’aide de sondes ciblant certaines séquences d’ADN (technique d’hybridation in situ fluorescente [FISH], développée dans les années 1985/1990) ont mis en évidence une observation inattendue : les 2n chromosomes observés dans les cellules trophoblastiques correspondent en fait à la duplication du génome haploïde (n) du spermatozoïde. ). On parle de génome diploïde par diandrie. Les cellules de ce zygote anormal se multiplient rapidement mais ne donnent naissance qu’à un trophoblaste « bulleux » riche en liquide et dépourvu d’embryon. Cette production de tissus placentaires par un zygote d’origine génétique paternelle (androgenèse) correspond à des observations montrant que l’information génétique paternelle était plus particulièrement responsable de la production des annexes (placenta) et l’information maternelle de la production des tissus embryonnaires [20].
Dans la majorité des cas (80 %), ces môles complètes sont d’origine androgénétique monospermique (fécondation par un seul spermatozoïde) et le caryotype est alors toujours XX (les YY ne sont pas viables) et, dans 10 à 20 % des cas, elles sont androgénétiques dispermiques, le caryotype pouvant être 46 XY ou XX. Dans de rares exemples, ces môles peuvent aussi être diploïdes biparentales (voir ci-dessous), ou triploïdes diandriques dispermiques. En fait, de nombreuses combinaisons chromosomiques ont pu être observées. La présence de deux populations cellulaires de caryotype différent a également été rapportée, on parle alors de môle complète mosaïque [3]. Retenons que dans la majorité des cas, ces môles complètes sont d’origine androgénétique. Ce sont les seules maladies connues dans l’espèce humaine qui se développent par androgenèse4.
Le Placenta et les Hormones
Le placenta est également une glande endocrine qui sécrète plusieurs hormones essentielles au maintien de la grossesse :
Progestérone : Sécrétée par le corps jaune gravidique jusqu'à la 9-10ème semaine, puis par le placenta. Elle induit un ramollissement du corps utérin et une hypertonie du col.
Œstrogènes : Le placenta est la source majeure d'œstrogènes maternels à partir de la 8ème semaine de grossesse, en particulier d'œstriol. Les œstrogènes permettent la prolifération de l'endomètre et sont des inducteurs de la croissance utérine.
Autres Éléments Associés au Placenta
La poche des eaux
La poche des eaux : il s'agit du pôle inférieur du sac amniotique (chorion de l'extérieur et amnios de l'intérieur) qui peut être perçu par l'examinateur lors des touchers vaginaux, mais parfois elle peut être vue à l’œil nu, après exploration par amnioscopie, ou suite à la pose du spéculum dans le vagin quand il s'agit d'une protrusion des membres dans le vagin à travers le canal cervical. Parfois la poche des eaux peut se trouver dans le vagin par protrusion à travers le canal cervical, cela se voit, surtout dans les menaces d'avortement tardif et les menaces d'accouchement à terme très précoce (avec des présentations fœtales irrégulières type siège ou transverse) où le volume de la présentation fœtale est insuffisante pour occuper l'ensemble du pôle inférieur de la cavité utérine.
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