L'hospitalisation en unité de réanimation néonatale confronte le nouveau-né, particulièrement le prématuré, à un environnement de haute technologie, impliquant de nombreux actes médicaux, souvent douloureux et angoissants. Cet inconfort iatrogène, combiné à la douleur et au stress liés à la pathologie sous-jacente (pneumothorax, entérocolite, détresse respiratoire), peut avoir des conséquences significatives à court et à long terme.
L'importance de l'analgésie en néonatalogie
L'analgésie, définie comme l'absence de sensibilité aux stimuli douloureux chez un individu conscient, est cruciale dans la prise en charge du nouveau-né. Elle se distingue de la sédation, qui vise à traiter l'anxiété et l'agitation. En pratique, l'analgésie et la sédation sont souvent liées, certaines drogues analgésiantes ayant des effets sédatifs et une prise en charge efficace de l'anxiété pouvant réduire l'intensité de la douleur ressentie.
Objectifs de l'analgésie-sédation
- Diminuer la réponse physiologique au stress : Les stimuli douloureux entraînent une réponse physiologique complexe, avec augmentation du rythme cardiaque et de la pression artérielle, diminution de la saturation en oxygène et accentuation de la variabilité de la pression intracrânienne.
- Améliorer le confort du patient : L'amélioration du pronostic n'est pas l'objectif principal de l'analgésie-sédation. L'absence de modification du pronostic ne suffit pas à exclure la nécessité d'une prise en charge du confort de l'enfant.
- Améliorer le pronostic du patient : Les travaux d'Anand et Hickey ont démontré qu'une forte analgésie améliorait la mortalité et la morbidité chez les nouveau-nés subissant une chirurgie cardiaque.
Conséquences de la douleur répétée et prolongée
La douleur répétée et prolongée est soupçonnée de modifier le développement ultérieur du système de la douleur et de contribuer à l'apparition d'altérations du comportement à moyen et long terme chez les nouveau-nés.
- À court terme : La douleur éprouvée lors d'un geste de soin sensibilise à la douleur du soin suivant, avec une hyperalgésie et des modifications locales par développement d'une hyper innervation.
- À moyen terme : La réaction à une douleur est majorée quand l'enfant a subi des douleurs néonatales. Même s'il n'y a pas de mémorisation consciente, le souvenir s'engramme et va modifier les perceptions suivantes.
- À long terme : La somatisation à l'âge de 3-4 ans de l'ancien grand prématuré a été décrite comme plus fréquente que chez les enfants de même âge nés à terme. Des IRM fonctionnelles pratiquées entre 11 et 16 ans chez des anciens grands prématurés, exposés à un stimulus thermique expérimental, ont montré des changements dans les zones cérébrales activées, par rapport au groupe contrôle. Les douleurs répétées peuvent donc entraîner une sensibilisation ultérieure et des conséquences à long terme sur le développement cognitif et comportemental.
Dès 1987, Anand et al ont montré que la douleur aggravait la morbidité et la mortalité chez les prématurés.
Évaluation de la douleur chez le nouveau-né
L'évaluation de la douleur chez le nouveau-né représente un défi en raison de difficultés d'ordre diagnostique. La douleur et l'angoisse sont difficiles à reconnaître et à quantifier. Plusieurs échelles d'évaluation ont été développées, notamment l'échelle DAN (Douleur Aiguë du Nouveau-né), qui évalue les pleurs, les mouvements et les mimiques du visage.
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L'échelle DAN (Douleur Aiguë du Nouveau-né)
Ce score, élaboré et validé pour mesurer la douleur d’un geste invasif chez le nouveau-né à terme ou prématuré, évalue trois signes comportementaux habituels de la douleur : les pleurs, les mouvements et les mimiques du visage.
Stratégies d'analgésie et de sédation
La prise en charge de la douleur et du stress repose sur une stratégie globale devant être mise au point et partagée par l'ensemble des professionnels d'un service.
Moyens non médicamenteux
Les techniques non médicamenteuses sont considérées comme des adjuvants essentiels.
- Succion non nutritive : L'administration entérale de saccharose, associée ou non à une succion, semble efficace dans la prévention de la douleur liée aux prélèvements, en particulier par ponction du talon. La dose de 0.24g (2 ml de saccharose à 12%) semble la plus efficace.
- Programmes à visée comportementale : De nombreux travaux ont étudié divers programmes comportementaux visant à réduire le stress en unité de réanimation néonatale : toucher relationnel, musicothérapie, massage, peau à peau. Le Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Program ou NIDCAP mérite d'être souligné en raison de l'existence d'une évaluation scientifique de qualité. Ce programme repose sur l'observation méthodique du comportement d'un nouveau-né lors des soins et permet de définir une stratégie globale et individualisée intégrant l'ensemble des intervenants. Il semble réduire la consommation des agents sédatifs, mais pas des opiacés, chez les nouveau-nés en défaillance vitale et entraîner une diminution de la durée d'oxygénation, de gavage et d'hospitalisation chez les prématurés ventilés d'âge gestationnel inférieur à 30 semaines.
- Amélioration de l'environnement : La réduction des stimuli douloureux et du stress de l'enfant hospitalisé passe par l'amélioration de l'environnement (diminution du bruit et de la lumière), le regroupement des examens complémentaires, la pose programmée d'un cathéter en cas de prélèvements ou injections multiples et l'utilisation de la voie orale dès que possible.
Moyens médicamenteux
La plupart des agents analgésiques et sédatifs ne disposent pas d'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) en néonatalogie.
- Paracétamol : Le paracétamol est classiquement utilisé chez l'enfant à la posologie de 60mg/kg. Cependant, les données scientifiques permettant une adaptation des posologies chez le nouveau-né et plus encore chez le prématuré sont inexistantes.
- Codéine : La codéine est depuis peu disponible en France sous une forme orale, non associée au paracétamol. L'AMM est cependant donnée uniquement pour l'enfant de plus de 12 mois.
- Nalbuphine : La nalbuphine, agoniste-antagoniste de la morphine, semble séduisante par l'existence d'un effet seuil qui protège en théorie de la dépression respiratoire.
- Morphine : La morphine est la molécule la plus ancienne. Sa clairance chez le nouveau-né est plus faible que chez l'enfant, et plus faible chez le prématuré ou le nouveau-né malade que chez l'enfant sain à terme. Les effets secondaires sont dominés par la dépression respiratoire, favorisée par des taux plasmatiques élevés.
- Fentanyl : Le fentanyl est un opiacé synthétique 100 fois plus puissant que la morphine, intéressant par son action rapide et de plus courte durée. L'utilisation en perfusion continue expose cependant au risque d'accumulation, de dépendance et de tolérance. Son intérêt par rapport à la morphine réside dans l'absence d'effets secondaires hémodynamiques.
- Kétamine : La kétamine est un agent anesthésique, permettant une analgésie satisfaisante sans dépression respiratoire, d'où son intérêt chez le nouveau-né non ventilé. Le risque d'hémorragie intracrânienne par augmentation du débit sanguin cérébral reste à démontrer. La fréquence des hallucinations au réveil chez le nouveau-né n'est pas connue.
- EMLA® : L'EMLA® est une émulsion composée de prilocaïne et de lidocaïne. Elle permet, en application en couche épaisse, une anesthésie cutanée sur une profondeur de 2 à 5 mm. Son utilisation est contre-indiquée par le fabricant avant l'âge de trois mois en raison d'un risque de méthémoglobinémie ainsi qu'en association avec le paracétamol. Malgré ces restrictions, son utilisation s'est largement développée dans les unités de néonatalogie. Une méta-analyse parue en 1998 conclut, que si l'action analgésiante de l'EMLA® a été démontrée pour la circoncision, cette efficacité est absente en cas de ponction au talon et insuffisamment démontrée en cas de ponction veineuse.
- Benzodiazépines : Les benzodiazépines sont des molécules très utilisées en réanimation en raison de leurs propriétés hypnotiques, anxiolytiques, amnésiantes et myorelaxantes. Ils peuvent être responsables de dépression respiratoire et d'hypotension, surtout en cas d'injection rapide et d'association avec les morphiniques. (Hypnovel®), d'une demi-vie plus courte que le diazépam (Valium®). La posologie recommandée du midazolam en perfusion continue est de 0.06 mg/kg/h chez le nouveau-né à terme et de 0.03 mg/kg/h chez le nouveau-né d'âge gestationnel inférieur à 33 semaines.
- Hydrate de chloral : L'hydrate de chloral est un agent sédatif plus utilisé en pédiatrie générale, pour la réalisation d'actes courts et peu douloureux comme les examens radiologiques, que dans le cadre de la réanimation. Il permet cependant d'obtenir une sédation légère sans effet hypnotique trop marqué.
Recommandations générales
- La prescription d'une analgésie et d'une sédation doit être individualisée, tenant compte de la pathologie initiale, de l'âge gestationnel et des objectifs à atteindre. Cependant, la prescription peut être facilitée par la rédaction préalable de protocoles précisant les posologies recommandées, les effets secondaires attendus et les contre-indications éventuelles.
- Les posologies étant variable suivant les individus, il est important d'atteindre la dose optimale par titration, c'est à dire par l'injection répétée de petites quantités jusqu'à l'obtention d'une analgésie idéale. La titration permet d'obtenir une meilleure efficacité en évitant les effets secondaires liés aux fortes posologies.
- La durée optimale du traitement doit être évaluée de façon quotidienne afin d'éviter les traitements abusivement prolongés, source de dépendance et de manifestation de sevrage à l'arrêt du traitement.
- Un traitement antalgique ne doit pas associer deux molécules de même palier.
- La prise en charge de la douleur et du stress n'est pas simple, ce qui justifie un enseignement et un apprentissage individuel et collectif.
Une technique innovante : la pose de sonde oro-gastrique avec une tétine modifiée
Dans ce contexte, une technique innovante d'insertion de sonde oro-gastrique a été imaginée, utilisant une tétine de biberon légèrement modifiée. En élargissant l'ouverture située à l'extrémité de la tétine par section du frein, il est alors possible de faire glisser la sonde, qui se retrouve idéalement positionnée au centre du carrefour pharyngé au moment de la succion. L'insertion est alors facilitée, ainsi que la progression de la sonde jusque dans l'estomac.
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Protocole de l'étude
- Étaient inclus les nouveau-nés à terme ou prématurés à partir de 32 SA, de 48 heures à 21 jours de vie, présentant un réflexe de succion.
- Dans le bras contrôle, la sonde était introduite dans la cavité buccale à côté de la tétine. Dès que l'enfant tétait activement, la sonde était poussée doucement en respectant le rythme de déglutition jusqu'au repère défini.
- Dans le bras expérimental, une tétine de biberon à trois vitesses était utilisée en cassant le frein. La sonde gastrique était préalablement introduite au travers de la tétine qui était ensuite proposée à l'enfant. De la même façon, la sonde était poussée doucement dès que l'enfant se mettait à téter activement en respectant le rythme de déglutition.
- Le critère de jugement principal retenu était le pourcentage de nouveau-nés avec un score DAN inférieur à 3 au moment du soin.
Résultats
Les résultats ont montré que cette technique simple, peu onéreuse et facilement accessible, pourrait intégrer une stratégie plus globale de soins axés sur le bien-être du nouveau-né et les soins de développement. La technique de pose de sonde oro-gastrique en utilisant une sonde centrée dans une tétine de biberon, servant elle-même de guide, (associée à la prise de sucre et à la succion non nutritive), a montré son efficacité pour diminuer la douleur lors de la pose de la sonde.
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