Introduction
L'utilisation des médicaments chez les enfants représente un défi particulier en raison des différences physiologiques et développementales par rapport aux adultes. Une part importante des médicaments prescrits en pédiatrie n'a pas été spécifiquement évaluée pour cette population, ce qui conduit à une utilisation hors autorisation de mise sur le marché (AMM). Cet article explore les implications de cette pratique, les raisons qui la motivent, les risques potentiels et les mesures prises pour améliorer la sécurité et l'efficacité des traitements médicamenteux chez les enfants.
La Prévalence de la Prescription Hors AMM en Pédiatrie
La prescription hors AMM est une réalité courante en pédiatrie, avec des estimations variant de 36 % à 100 %, et plus fréquente en soins intensifs. Ces chiffres soulignent un besoin criant de médicaments spécifiquement étudiés et approuvés pour les enfants.
Plus d’un tiers des enfants se voient prescrire par leur médecin généraliste au moins un médicament en dehors du cadre des recommandations officielles d’utilisation. En France, les prescriptions hors AMM sont nombreuses en pédiatrie. Une étude Inserm a révélé que 37,6% des enfants de moins de 16 ans ont été exposés à au moins une prescription hors AMM en 2011, contre 42% en 2000.
Pourquoi la Prescription Hors AMM est-elle si Répandue ?
Plusieurs facteurs contribuent à cette situation :
- Coût et Marché Potentiel : Les essais cliniques pédiatriques sont coûteux, et le marché potentiel pour certains médicaments peut ne pas justifier l'investissement pour les entreprises pharmaceutiques.
- Questions Éthiques : La réalisation d'essais cliniques sur des enfants soulève des préoccupations éthiques, rendant ces études plus complexes à mettre en œuvre.
- Manque de Formes Galéniques Adaptées : Faute de produits adaptés aux enfants, les services hospitaliers mettent en place des bonnes pratiques pour limiter les risques d’erreur. Les données sont toujours les mêmes : faute de formes pédiatriques, un pourcentage important des médicaments en ville sont prescrits hors AMM. A l’hôpital le pourcentage se monte à près de 2/3 des produits, et pour les nouveau-nés en réanimation, il atteint un pourcentage encore plus élevé.
- Pharmacopée Limitée : A l'analyse, on perçoit les contraintes d'une pharmacopée limitée pour les enfants, ce qui pousse les prescripteurs à des "indications frontières de l'AMM", comme la prescription de salbutamol pour un bronchospasme alors qu'il est seulement indiqué dans l'asthme.
Les Risques Associés à la Prescription Hors AMM
Bien que souvent nécessaire, la prescription hors AMM n'est pas sans risques :
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- Risque Médicamenteux Accru : L'absence de schémas posologiques adaptés peut augmenter le risque d'effets indésirables chez l'enfant.
- Effets Indésirables : Il a été estimé chez les enfants une incidence des effets indésirables à l'hôpital, en ambulatoire et une fréquence des hospitalisations pour effets indésirables. Alors qu'il serait plausible que l'utilisation hors AMM augmente le risque d'effets indésirables, une seule étude a montré une fréquence plus élevée d'effets indésirables lorsque le médicament est utilisé hors AMM. Certains effets indésirables, en particulier ceux touchant la maturation osseuse, ne surviennent que chez l'enfant (par exemple le retard de croissance lié aux corticoïdes).
- Erreurs d'Administration : L'enfant est particulièrement exposé aux erreurs d'administration car la dose doit être calculée à partir du poids. Les erreurs de posologie d'un facteur de 10 à 100 ne sont pas exceptionnelles. Elles résultent d'un mauvais placement de virgule ou d'erreurs de calcul. L'essentiel de ces erreurs concerne la voie intraveineuse.
- Difficultés d'Utilisation : L'enfant est également particulièrement exposé aux difficultés d'utilisation des médicaments. Ainsi l'administration par voie intraveineuse pose des problèmes d'ordre technique : difficulté d'abord (chez le nourrisson en raison de son panicule adipeux, chez le nouveau-né en raison du petit calibre des veines) ; très petits volumes à injecter (exposant aux erreurs de dilution) ; enfin, formes galéniques destinées à l'adulte (déconditionnement pour administrer une dose adaptée).
Particularités Pharmacocinétiques et Pharmacodynamiques chez l'Enfant
Il est crucial de comprendre comment les médicaments sont métabolisés et agissent différemment chez les enfants par rapport aux adultes :
- Période Néonatale : C'est pendant la période néonatale que les particularités du devenir des médicaments dans l'organisme sont les plus marquées. Elles se traduisent par un ralentissement de l'élimination de la plupart des médicaments, suivi par une accélération des processus d'élimination à la période nourrisson-jeune enfant. Chez le nouveau-né, les capacités d'élimination hépatique et rénale sont diminuées et le volume de distribution souvent augmenté. Ces particularités expliquent le choix de doses unitaires rapportées au poids proches de celles utilisées chez l'adulte, mais avec un plus grand espacement des doses.
- Grossesse : De même, la plupart des médicaments administrés en fin de grossesse retentissent sur le nouveau-né : troubles de la succion, apnées ou hypotonie après exposition en fin de grossesse aux benzodiazépines ; hypoglycémie ou bradycardie après exposition aux bêtabloquants ; insuffisance rénale, oligurie après exposition aux AINS.
- Tolérance : D'une façon générale, la tolérance des médicaments est meilleure chez l'enfant que chez l'adulte.
Mesures pour Améliorer la Sécurité des Médicaments en Pédiatrie
Plusieurs initiatives ont été mises en place pour améliorer la situation :
- Règlement Européen sur le Médicament Pédiatrique : En 2006, a été voté un règlement européen visant à accélérer la mise sur le marché des formes pédiatriques. Les industriels doivent ainsi soumettre au Comité Pédiatrique de l’Agence européenne du médicament un Plan d’investigation pédiatrique, c’est-à-dire la réalisation d’études pédiatriques, pour l’obtention d’un autorisation de mise sur le marché d’un nouveau médicament. Le règlement européen évoque aussi la possibilité de développer des formes pédiatriques pour les produits déjà mis sur le marché mais ce n’est obligatoire que lorsque sont en projet de nouvelles formes galéniques ou une nouvelle indication.
- Plan d’Investigation Pédiatrique (PIP) : Dans le cas d’un nouveau médicament, ce PIP doit être déposé en début de développement, après la phase 1, quand la pharmacocinétique du médicament dans la population adulte est établie. Le laboratoire doit d’abord déposer une lettre d’intention avec l’EMA. Un rapporteur et un « peer-reviewer » (appartenant à une agence nationale et membre du PDCO) seront ensuite désignés pour l’évaluation du PIP.
- Autorisation Pédiatrique d'Utilisation Médicale (PUMA) : La Commission Européenne a publié en 2017 un article sur les progrès réalisés depuis l’entrée en vigueur en 2007 du règlement européen (CE No 1901/2006). lors d’une demande d’un paediatric-use marketing authorisation (PUMA), en vue d’un usage pédiatrique (indication, dosage, forme pharmaceutique ou voie d’administration appropriée). Le PUMA concerne les médicaments déjà autorisés mais n'étant plus couverts par des droits de brevet ou de Certificat Complémentaire de Protection.
- Bonnes Pratiques et Protocoles de Dilution : Des protocoles de dilution ont donc été mis en place dans les services de réanimation, dans lesquels il travaille, notamment des standards de dilution pour la morphine. A l’hôpital Cochin, un prélèvement sanguin est effectué sur l’enfant afin de vérifier la concentration du produit injecté et permettre au prescripteur d’ajuster le dosage si nécessaire en fonction des résultats.
- Formation et Information des Prescripteurs : Des campagnes d’information ont en outre été lancées auprès des prescripteurs pour les sensibiliser à cette problématique.
- Pharmacovigilance : La pharmacovigilance est la surveillance des médicaments tout au long de leur "vie". Tous les médicaments réservés à l'Homme sont concernés. Cela permet de repérer les risques et réviser le cadre dans lequel les médicaments sont utilisés : modifier si besoin leur notice, leur dosage… En France, c'est l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) qui centralise et pilote la surveillance. Depuis 2013, vous pouvez aussi signaler vous-même directement tout effet indésirable à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).
- Rôle du Pharmacien : Votre pharmacien doit vous procurer des médicaments sous une forme prête à l'emploi adaptée à votre enfant. Si le médicament n'existe pas sous une forme pédiatrique, le pharmacien réalise ou commande une préparation. Le pharmacien vous rappelle comment donner le médicament à votre enfant (à quels moments, en quelle quantité et de quelle manière), ainsi que sur le meilleur moment pour prendre le médicament selon les contraintes familiales. Il doit s'assurer que la prescription et la posologie sont adaptées à votre enfant. Les médicaments ne peuvent être vendus que par des pharmaciens ou des préparateurs en pharmacie supervisés par un pharmacien.
Conseils aux Parents pour une Administration Sûre des Médicaments
- Comprendre la Prescription : Posologie, dosage, contre-indications, effets indésirables… Pour bien utiliser un médicament, il est nécessaire de comprendre de nombreuses informations. Elles sont indiquées sur l’ordonnance du médecin, sur la boîte ou la notice du médicament et parfois écrites à la main par le pharmacien sur la boîte pour vous aider.
- Lire la Notice : Sans ordonnance ou informations ajoutées sur la boîte par le pharmacien, il sera nécessaire de se reporter à la notice d’utilisation pour savoir exactement comment donner le médicament à votre enfant. Avec ou sans ordonnance, il est toujours utile de lire la notice.
- Respecter les Doses et la Fréquence : La quantité et la fréquence des prises sont précisées dans la notice d’utilisation du médicament, dans la posologie (rubrique 3).
- Ne Pas Sauter de Prise : Dans le cas d’un traitement antibiotique pour une infection grave, il est important de ne pas sauter de prise.
- Surveillance des Effets Indésirables : Si vous constatez un effet indésirable, informez-en immédiatement votre médecin.
- Informer le Médecin et le Pharmacien : Il est donc important d’informer le médecin et le pharmacien si votre enfant prend déjà un ou plusieurs médicaments, afin qu’il prescrive ou vous délivre un produit adapté à la situation.
- Adapter la Forme du Médicament : Votre enfant trouve son comprimé trop gros : comparez le comprimé à un aliment plus volumineux qu’il a déjà avalé ou proposez-lui de s’entrainer à avaler tout rond un aliment de même taille (boulette de pain…), ou encore de boire avant la prise du comprimé.
- Ne pas utiliser de médicaments "anti-rhume" : Par exemple, les médicaments « anti-rhume » décongestionnants (contenant de la pseudoéphédrine), qui sont vendus en pharmacie sans ordonnance, ne doivent pas être utilisés chez les enfants de moins de 15 ans car ils peuvent provoquer des effets indésirables graves.
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