L’aménorrhée, définie comme l’absence de règles, est une condition qui touche de nombreuses personnes menstruées au cours de leur vie. Bien que normale à certaines périodes comme la grossesse ou la ménopause, elle peut signaler un problème de santé sous-jacent lorsqu'elle survient en dehors de ces phases. Cet article se concentre sur l'aménorrhée secondaire, explorant ses causes, son diagnostic et les options de traitement disponibles.
Qu'est-ce que l'aménorrhée secondaire ?
L'aménorrhée se définit comme l'absence de menstruations chez une personne menstruée. On distingue deux types principaux d'aménorrhée : primaire et secondaire.
- Aménorrhée primaire : Absence des premières règles après l'âge de 15 ans ou après deux ans suivant le début de la puberté. L'adolescente n'a jamais eu ses règles jusqu'alors.
- Aménorrhée secondaire : Arrêt des règles pendant au moins trois cycles consécutifs chez une personne ayant déjà été menstruée. La grossesse est un exemple courant d'aménorrhée secondaire. L'aménorrhée secondaire correspond à l'absence de règles pendant plus de 3 mois chez une femme antérieurement bien réglée.
Causes de l'aménorrhée secondaire
Les causes de l'aménorrhée secondaire sont variées et peuvent être regroupées en plusieurs catégories :
Causes utérines ou ovariennes
- Insuffisance ovarienne : Liée à un nombre insuffisant d'ovocytes. La ménopause est un exemple naturel d'insuffisance ovarienne. Avant 40 ans, elle est considérée comme précoce. L'AMH est souvent effondrée lors d’une insuffisance ovarienne prématurée.
- Sténose cervicale : Rétrécissement du passage du col de l'utérus.
- Adhérences dans la cavité utérine : Bandes de tissus cicatriciels dans l'utérus ou entre ses parois.
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : Le syndrome des ovaires polykystiques ou syndrome de Stein-Leventhal, lié à une augmentation de volume des ovaires liés à la présence de plusieurs petits kystes, est provoqué par un déséquilibre hormonal. Il entraîne des cycles menstruels irréguliers pouvant aboutir à une aménorrhée mais également une obésité abdominale, une infertilité, une acné. Le Docteur Marc Even, gynécologue-obstétricien indique que "ce syndrome est une cause fréquente d'hyperandrogénie chez la femme", et donc une pilosité importante sur la poitrine, le ventre et le visage. Le diagnostic est difficile car ces symptômes ne sont pas toujours observés. En cas de SOPK, l'AMH est élevée.
Causes hormonales et/ou endocriniennes
- Atteinte de l'hypophyse : Glande responsable du maintien de l'équilibre hormonal. Les causes de cette atteinte peuvent être multiples. Des taux abaissés de FSH, LH, et d'oestradiol accompagnés d'un test aux progestatifs négatif témoignent d'une atteinte hypophysaire. La prise de médicament comme des neuroleptiques peut être en cause. Une IRM doit être pratiquée afin d'éliminer une tumeur. Un adénome à prolactine est suspecté lorsque l'aménorrhée est associée à une galactorrhée et une augmentation du taux sanguin de prolactine.
- Hyperthyroïdie : Taux élevé d'hormones thyroïdiennes, entraînant une accélération des fonctions vitales.
- Contraception hormonale : La pose d'un DIU hormonal ou la prise de certaines pilules contraceptives peuvent entraîner un arrêt des règles. Une fois le contraceptif retiré ou arrêté, le cycle menstruel reprend normalement.
- Diabète
- Grossesse / Allaitement
Causes liées à une intervention médicale
- Chirurgie dans la zone utérine : Curetage, conisations, IVG…
- Prise de certains médicaments : Antipsychotiques, progestatifs, corticoïdes, chimiothérapie, médicaments traitant l'hypertension, antihistaminiques…
Causes psychologiques et/ou physiologiques
- Importante perte de poids
- Choc psychologique
- Dépression
- Carences importantes
- Aménorrhée des sportifs de haut niveau : Une balance énergétique négative est en effet une cause fréquente d’aménorrhée secondaire. Chez l’athlète, l’inhibition de la sécrétion pulsatile de GnRH est accentuée par l’augmentation de la sécrétion de cortisol liée au stress physique et psychologique du sport de haut niveau. Les femmes pratiquant du sport en compétition sont trois fois plus à risque d’aménorrhée que les autres ; la prévalence est encore plus importante chez les athlètes de longue distance.
Autres causes
- Cancer
- Cirrhose
- Insuffisance rénale
- Hépatite
- Hémochromatose
- Maladies chroniques (des poumons, de l’appareil digestif, du sang, des reins ou du foie)
- Certaines maladies auto-immunes
- Infection par le VIH
- Radiothérapie
- Traumatismes crâniens
- Syndrome de Cushing
- Dysfonctionnement des glandes surrénales
- Polypes
- Fibromes
Il est important de noter que cette liste n'est pas exhaustive et qu'il existe de multiples raisons à l'absence de règles.
Symptômes associés à l'aménorrhée secondaire
Le principal symptôme de l'aménorrhée est l'absence de règles. Cependant, d'autres symptômes peuvent être présents et aider à identifier la cause sous-jacente :
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- Retard de puberté
- Développement de caractères masculins (pilosité excessive, réduction du timbre de la voix, augmentation de la masse musculaire)
- Troubles de la vision
- Écoulement laiteux des mamelons
- Variation importante du poids
- Signes de carence nutritionnelle (cyanose des extrémités, lanugo)
- Acné et pilosité au niveau du visage, du menton, de la ligne intermamelonnaire, des cuisses et des jambes (en cas d'hyperandrogénie)
- Symptômes ressemblant à ceux de la ménopause (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, réduction de la densité osseuse)
Diagnostic de l'aménorrhée secondaire
Le diagnostic de l'aménorrhée secondaire repose sur plusieurs étapes :
Anamnèse : Le médecin interroge la patiente sur ses antécédents médicaux, l'historique de ses menstruations, la prise de médicaments, les habitudes de vie (activité physique, alimentation), et les éventuels facteurs de stress. Devant une aménorrhée secondaire, la grossesse est toujours à éliminer. L’interrogatoire évalue la régularité ou non des cycles depuis l’adolescence, la prise de certains médicaments (neuroleptiques, antidépresseurs, corticothérapie, progestatifs), des troubles du comportement alimentaire avec, en particulier, une sélection alimentaire et une diminution de la prise de lipides au profit des glucides. Le nombre d’heures d’activité physique par semaine doit être questionné, à la recherche d’une activité physique intense, en particulier lors de pratique de sports nécessitant un contrôle du poids.
Examen clinique : Évaluation du développement mammaire selon la classification de Tanner, recherche de signes d'hyperandrogénie (acné, hirsutisme), évaluation de la taille, du poids et de l'IMC. En cas d’aménorrhée primaire, la notion d’anosmie ou d’hyposmie est à évaluer car elle est en faveur d’un hypogonadisme hypogonadotrope congénital. De plus, il est important de rechercher la présence de douleurs pelviennes ou d’une masse pelvienne, en faveur d’une anomalie utérine, appelée hématocolpos. Il est souhaitable de mesurer la taille, le poids, de calculer l’IMC et d’apprécier l’évolution du poids au cours des derniers mois.
Examens complémentaires :
- Test de grossesse : Pour exclure une grossesse.
- Analyses de sang : Dosages hormonaux (FSH, LH, estradiol, prolactine, testostérone). Le bilan biologique initial comporte les dosages de la gonadotropine chorionique humaine (hCG) plasmatique, de l’hormone de stimulation folliculaire (FSH), de l’hormone lutéinisante (LH), de l’estradiol, de la prolactine. La testostéronémie totale est associée s’il existe des signes cliniques d’hyperandrogénie, à type d’acné ou d’hirsutisme.
- Test au progestatif : Administration de progestérone pour vérifier la présence d'un utérus et d'une imprégnation estrogénique normale. Un saignement dans les deux semaines suivant l’arrêt du progestatif indique que le test est positif ; il signe la présence d’un utérus et d’une imprégnation estrogénique normale. En revanche, il est négatif dans les circonstances suivantes : imprégnation estrogénique trop faible, grossesse, aménorrhée d’origine utérine.
- Examens d'imagerie : Échographie pelvienne (par voie vaginale de préférence), hystéroscopie, IRM hypophysaire (en cas de suspicion d'atteinte hypothalamo-hypophysaire). Elle est particulièrement informative lorsqu’elle est réalisée par voie vaginale. Cet examen permet de préciser la présence, la taille et la position des gonades et l’existence ou non d’un utérus, ainsi que la taille de celui-ci. Une longueur utérine supérieure à 25 mm signe une imprégnation estrogénique et donc un début de puberté.
- Caryotype : En cas d'hypogonadisme hypergonadotrope. Le caryotype - après consentement éclairé - est demandé en cas d’hypogonadisme hypergonadotrope, que l’aménorrhée soit primaire ou secondaire. Cet examen peut mettre en évidence un syndrome de Turner avec une monosomie 45,X ou un caryotype de formule mosaïque 45,X/46,XX.
Il est souhaitable de ne pas attendre plus de deux mois avant de réaliser le bilan hormonal devant une aménorrhée. Il n’y a pas d’indication à prescrire le dosage de l’hormone antimüllerienne (AMH) en première intention.
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Traitements de l'aménorrhée secondaire
Le traitement de l'aménorrhée secondaire dépend de sa cause sous-jacente. Il n'existe pas de prise en charge unique qui pourrait convenir à tous les cas.
- Prise en charge de la cause : Le traitement vise à corriger le déséquilibre hormonal ou à traiter la pathologie responsable de l'aménorrhée.
- Conseils diététiques : En cas d'aménorrhée fonctionnelle liée à une restriction calorique ou à une activité physique intense. Les conseils diététiques dans le cadre d’une aménorrhée fonctionnelle peuvent permettre le retour des cycles. Des recommandations de prise en charge de l’aménorrhée hypothalamique ont été publiées : elles insistent sur l’importance de détailler les apports alimentaires et la dépense énergétique.
- Perte de poids : En cas de surpoids ou d'obésité, notamment dans le SOPK. En cas de surpoids et/ou d’obésité, la perte de poids, en particulier dans le SOPK, peut rétablir l’ovulation.
- Traitements hormonaux : Progestatifs ou œstrogènes pour stimuler l'apparition des règles et des caractères sexuels secondaires.
- Chirurgie : En cas d'anomalie congénitale affectant les organes génitaux ou de tumeur. Si l’aménorrhée est due à une anomalie congénitale qui affecte vos organes, une chirurgie peut être envisagée pour rétablir l’écoulement du flux menstruel.Si une tumeur est à l’origine de l’aménorrhée, une prise en charge oncologique est nécessaire.
- Prise en charge psychothérapeutique : En cas d'aménorrhée provoquée par un choc, un traumatisme ou des troubles psychologiques. Si l’aménorrhée est provoquée par un choc, un traumatisme ou des troubles d’ordre psychologique, une prise en charge psychothérapeutique est nécessaire.
- Arrêt de certains médicaments : Si l'aménorrhée est causée par la prise de certains médicaments. Si l’aménorrhée est causée par la prise de certains médicaments, leur arrêt peut permettre le retour de vos règles.
- Agonistes dopaminergiques : En cas d'adénome à prolactine. un traitement par agoniste dopaminergique peut diminuer le volume d’un adénome à prolactine, diminuer la sécrétion de prolactine et donc rétablir l’ovulation.
Complications possibles de l'aménorrhée secondaire
Même si l’aménorrhée en elle-même n’apparaît pas grave, sa cause, elle, peut être sérieuse et doit être prise en charge. Les possibles conséquences à moyen et long terme sur la santé des femmes atteintes sont :
- Infertilité
- Diminution de la densité osseuse (ostéoporose). Une carence estrogénique chez l’adolescente induit une diminution du pic de masse osseuse.
- Sécheresse vaginale
- Risque accru de maladies cardiaques et vasculaires. La carence en estrogènes chez la femme jeune est également associée à un risque cardiovasculaire accru. Des études épidémiologiques ont montré que la probabilité de mortalité cardiovasculaire chez les femmes est proportionnelle à l’âge d’arrêt du fonctionnement ovarien.
- Pilosité corporelle excessive
- Impact psychologique (stress, anxiété, dépression)
Quand consulter ?
Il est conseillé de consulter un médecin dans les cas suivants :
- Absence de règles pendant trois cycles consécutifs
- Moins de neuf règles par an
- Changement brusque du schéma des règles
- Absence de signes de puberté avant l'âge de 13 ans
- Absence de règles 3 ans après le début du développement des seins
- Absence de règles avant l'âge de 15 ans chez les filles qui grandissent normalement et ont développé des caractères sexuels secondaires
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