La reconnaissance de la douleur chez l'enfant a connu une évolution significative au cours des dernières décennies. Longtemps niée ou sous-estimée, elle est aujourd'hui au centre des préoccupations des professionnels de santé. Cet article explore les recommandations et stratégies visant à améliorer la prise en charge de la douleur aiguë et chronique chez l'enfant, en milieu hospitalier et en médecine de ville.
Évolution historique de la prise en charge de la douleur chez l'enfant
Pendant longtemps, la douleur que peuvent ressentir les enfants a été totalement ignorée. Elle a commencé à être réellement prise en compte il y a seulement un peu plus de trente ans ! Les premières échelles d’évaluation n’apparaissent que dans les années 1980. Il y a plus de trente ans, le sujet « douleur de l’enfant » n’existait pas dans la pratique médicale. Aucune trace de cet item dans les sommaires des principaux traités de pédiatrie, de chirurgie, de réanimation. Un déni massif rassurait les praticiens. Chez l’enfant, la douleur était réputée « inexistante » ; l’immaturité neurologique liée à la myélinisation incomplète des fibres nerveuses était censée protéger les enfants de la douleur.
Obstacles à la reconnaissance de la douleur
Plusieurs facteurs ont contribué à ce déni initial. Certains médecins craignaient que masquer la douleur n'augmente les erreurs diagnostiques, notamment pour les douleurs abdominales. La nature subjective de la douleur, dépourvue de marqueurs biologiques objectifs, rendait son évaluation difficile. De plus, la douleur était valorisée culturellement, associée à un pouvoir de rédemption ou perçue comme ayant des vertus pédagogiques.
Étapes clés dans la reconnaissance de la douleur chez l'enfant
- Années 1980 : Apparition des premières échelles d'évaluation de la douleur chez l'enfant. L’équipe de Patrick McGrath, professeur de psychiatrie à l’université Dalhousie au Canada, publie la toute première grille d’observation de la douleur de l’enfant, appelée Cheops pour Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale. Celle-ci permet d’évaluer l’état affectif et comportemental d’un enfant de 1 à 7 ans au réveil d’une opération. Pour cela, elle s’attache à noter six items : les pleurs, l’expression faciale, les plaintes verbales, la position du corps, l’éventuel toucher de la plaie et la position des jambes.
- 1987 (Grande-Bretagne) : Kanwaljeet J. S. Anand démontre que les nouveau-nés ressentent la douleur, contrairement aux idées reçues.
- 1989 : Création de Pédiadol, la première banque de données consacrée à la douleur de l'enfant. Un groupe francophone, composé d’anesthésistes, pédiatres, réanimateurs, pharmacologues, infirmières, puéricultrices et psychologue, crée Pédiadol, la première banque de données consacrée à la douleur de l’enfant.
- 1990 : Première enquête nationale sur la reconnaissance et le traitement de la douleur en unité de néonatologie et réanimation pédiatrique.
- 1991 : Organisation de la première journée nationale intitulée « La douleur de l’enfant. Quelles réponses ? ». Le groupe Pédiadol organise une journée intitulée « La douleur de l’enfant. Quelles réponses ? ». Les résultats d’une enquête nationale sur la perception, la reconnaissance, l’évaluation et le traitement de la douleur en réanimation pédiatrique y sont présentés. Celle-ci révèle une grande disparité dans les pratiques au sein des unités de néonatologie et de réanimation pédiatrique.
- 1998 : La douleur de l'enfant fait la une du journal Libération, suite à une enquête financée par la Direction générale de la santé.
- Années 2000 : Création de commissions dédiées à la douleur de l'enfant au sein des sociétés savantes.
- 2000 : L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation de la santé (Anaes) élabore les premières recommandations françaises. L’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé (Anaes) élabore les premières préconisations concernant l’évaluation et la prise en charge de la douleur aiguë, en ambulatoire, chez les enfants de 1 mois à 15 ans. En introduction, l’agence rappelle : « Il est démontré que, dès sa naissance, l’enfant est susceptible de ressentir la douleur. Il existe des obligations éthiques et légales à soulager cette douleur. Le deuxième plan national de la lutte contre la douleur (2002-2005) place, pour la première fois, l’amélioration de la prise en charge de la douleur de l’enfant parmi ses trois priorités. Une enquête de la Direction générale de la santé (DGS), publiée en 1998, avait en effet montré que celle-ci était « majoritairement et insuffisamment prise en charge », indique le plan.
- 2009 : L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) publie des recommandations de bonne pratique sur la prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez l'enfant. L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) édicte des recommandations de bonne pratique sur la prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant. « La douleur provoquée (soins, actes, chirurgie, explorations…) est fréquente chez l’enfant, estime l’Afssaps. Faute de couverture antalgique efficace, l’enfant est immobilisé de force, ce qui peut créer chez certains, un traumatisme psychique et générer des comportements phobiques, avec pour conséquence, retards et difficultés pour accéder aux soins. »L’Agence préconise d’avoir recours à une échelle validée d’évaluation de la douleur pour prescrire des antalgiques.
Recommandations de l'Afssaps pour la prise en charge médicamenteuse de la douleur
En 2009, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a publié des recommandations de bonne pratique pour améliorer la prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez l'enfant en milieu hospitalier. Ces recommandations visent à harmoniser les pratiques pédiatriques et s'inscrivent dans le cadre du troisième plan de lutte contre la douleur.
Principes généraux
Les auteurs rappellent les principes généraux de la prise en charge de la douleur chez l'enfant, soulignant l'expression variable de la douleur selon l'âge de l'enfant (cris, grimaces, agitation, retrait, immobilité, apathie…) et la nécessité d'évaluer la douleur en cas de prescription médicamenteuse avec des outils adaptés aux différentes tranches d'âge (échelle d'observation comportementale avant 4 ans; auto-évaluation par une échelle des visages ou une échelle verbale simple entre 4 et 6 ans; échelles visuelle analogique, verbale simple, numérique simple ou échelle des visages après 6 ans).
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La prescription antalgique doit être systématique, à horaires réguliers, en tenant compte de la durée prévisible de la douleur et il faut toujours prévoir une prescription anticipée ("ordonnance évolutive"), si la douleur est insuffisamment soulagée, à l'hôpital comme à la maison en fixant des seuils précis.
Chez l'enfant, le passage à un antalgique de niveau supérieur dans l'ordre 1, 2 ,3 (selon les paliers de l'OMS) n'est pas systématique: certaines douleurs chroniques non cancéreuses ne justifient pas l'accès au niveau 3 alors qu'une douleur aiguë nécessite dans certains cas (traumatologie) le choix d'emblée du niveau 3.
Situations cliniques abordées
Les situations abordées dans ce texte concernent essentiellement la prise en charge de la douleur en milieu hospitalier et pré-hospitalier (douleur postopératoire, douleur neuropathique, brûlures, fractures aux urgences, douleur abdominale aiguë de la fosse iliaque droite aux urgences, mucites, soins douloureux, pose de sonde nasogastrique, amygdalectomie, crise aiguë drépanocytaire), les soins douloureux et quelques situations particulières en ville (migraine, dysménorrhée, angine, otite, vaccination).
Pour ces différentes situations, les auteurs détaillent la stratégie médicamenteuse à suivre (antalgiques, analgésie locorégionale, solutions sucrées orales, anesthésiques locaux topiques, MEOPA, kétamine etc.). Ces recommandations n'abordent pas les traitements de la douleur du nouveau-né, excepté les solutions sucrées.
Importance des moyens non médicamenteux
Les auteurs mettent également en avant l'importance des moyens non médicamenteux qui peuvent contribuer à soulager l'enfant car l'anxiété majore sa douleur: information, préparation de l'enfant et de sa famille, détournement de l'attention, distraction… En outre, la qualité relationnelle entre patients et soignants contribue au succès des stratégies antalgiques.
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Enfin, une réflexion sur l'organisation des soins est fondamentale pour obtenir un contrôle optimal de la douleur: réduire la fréquence de certains examens systématiques ou de certaines pratiques (diminution des bilans sanguins ou des adhésifs par exemple), utiliser des moyens alternatifs non invasifs, anticiper la mise en place de protocoles.
Les traitements non pharmacologiques sont souvent complémentaires voire plus efficaces que les stratégies médicamenteuses dans certaines douleurs, en particulier chroniques, font observer les auteurs.
Évaluation de la douleur chez l'enfant
Nécessité de l'évaluation
Pour traiter la douleur, il faut d’abord la reconnaître et l’évaluer. Cette évaluation est une responsabilité de tout soignant. Or, chez le jeune enfant, l’identification et l’évaluation de la douleur ne sont pas toujours faciles. Comment réaliser une évaluation permettant de quantifier l’intensité de la douleur chez un enfant qui ne peut pas exprimer sa douleur avec des mots ? Comment faire la part de choses entre ce qui revient à la douleur et ce qui revient à d’autres sensations ou besoins ? Ce sont quelques-unes des questions auxquelles le personnel de santé est confronté lors de l’évaluation de la douleur chez le jeune enfant.
Objectifs de l'évaluation
Le principe de l’évaluation est d’identifier, quantifier et qualifier la douleur. Cela permet de faire des comparaisons chez un même enfant et dans un groupe d’enfants [3]. Les buts spécifiques de l’évaluation de la douleur chez l’enfant sont :
- Décrire la douleur et les facteurs qui l’influencent
- Diagnostiquer la douleur et prédire la nécessité d’un traitement
- Evaluer l’efficacité des traitements
- Déterminer l’impact des interventions sur le devenir de l’enfant.
Indicateurs utilisés dans les échelles d'hétéro-évaluation
Les indicateurs les plus fréquemment utilisés dans les différentes échelles développées sont de type physiologique, comportemental et contextuel.
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- Indicateurs physiologiques : augmentation de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire, de la tension artérielle, ou de la sudation palmaire ; diminution du tonus vagal, de la saturation d’oxygène ou de la pression partielle transcutanée d’oxygène ; modifications du système autonomique (couleur cutanée, nausées, vomissements, notamment).
- Indicateurs comportementaux : expression faciale, pleurs, mouvements corporels, changements de l’état de veille ou sommeil ainsi que l’appétit.
- Indicateurs contextuels : approche multidimensionnelle (multi-critères) peut être réalisée en utilisant simultanément des données subjectives et des mesures objectives ou en utilisant une combinaison des différents éléments incluant des paramètres physiologiques, des modifications comportementales et des indications contextuelles.
Exemples d'échelles d'évaluation
- NFCS (Neonatal Facial Coding System) : grille d’évaluation de la douleur, développée par Grunau et Craig [17], est un système basé sur l’analyse de l’expression faciale des nouveau-nés à terme et prématurés. Elle comporte 10 items.
- DAN (Douleur Aiguë Nouveau-né) : échelle conçue pour évaluer la douleur aiguë du nouveau-né à terme et prématuré. Elle comporte 3 items comportementaux : réponses faciales, mouvements des membres et l’expression vocale de la douleur.
- PIPP (Premature Infant Pain Profile): échelle a été développée pour évaluer la douleur aiguë du nouveau-né prématuré et à terme. Elle inclut 7 items dont 3 comportementaux, 2 physiologiques et 2 contextuels.
- EDIN (Evaluation de la douleur et de l’inconfort du nouveau-né) : échelle développée pour évaluer la douleur prolongée du nouveau-né à terme et prématuré. Elle comporte une observation du visage, du corps, du sommeil, de la relation avec le soignant et de la possibilité de réconfort. Elle évalue à la fois la douleur et le stress ou inconfort.
- CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale): échelle qui a été développée au Canada pour l’évaluation de la douleur post-opératoire chez l’enfant âgé de 1 à 5 ans. Elle comporte 6 items : les pleurs, le visage, les plaintes verbales, les mouvements du corps, les mouvements des mains et des jambes.
Enjeux et perspectives
Malgré les avancées significatives, des efforts constants sont nécessaires pour améliorer la prise en charge de la douleur chez l'enfant. La formation des professionnels de santé, la sensibilisation des familles et l'adaptation des pratiques aux spécificités de chaque enfant sont autant de défis à relever.
Facteurs déterminants pour la mise en œuvre des bonnes pratiques
- L’ambiance au sein de l’équipe (reconnaissance du rôle infirmier et du besoin de formation, bonne communication…) et notamment la qualité relationnelle entre médecins et infirmiers apparaissent plus importantes que les connaissances techniques.
- La volonté, la détermination du chef de service et du cadre de santé constituent un autre point essentiel.
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