La grossesse est une période de transformation profonde pour la femme, marquée par des changements physiologiques importants. Bien qu'il s'agisse d'un état naturel, des désagréments tels que nausées, constipation, maux de tête et jambes lourdes peuvent survenir. Dans ce contexte, l'utilisation de compléments alimentaires et la gestion de pathologies préexistantes comme l'épilepsie nécessitent une attention particulière. Cet article explore les informations essentielles concernant l'utilisation de compléments alimentaires, l'impact de l'épilepsie et des médicaments antiépileptiques, ainsi que la gestion des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) pendant la grossesse.
Compléments Alimentaires et Grossesse: Précautions Indispensables
L'utilisation de compléments alimentaires pendant la grossesse ne doit pas être banalisée. Bien que la grossesse ne soit pas une maladie, elle exige une approche prudente en matière de supplémentation. Il est impératif de consulter un médecin avant de prendre un complément alimentaire, quel qu'il soit, car ils ne sont pas sans danger pour le fœtus. Ces précautions s'appliquent également pendant l'allaitement.
Multivitamines: Un Intérêt Mal Défini
L'intérêt des compléments alimentaires multivitaminés est sujet à débat. Les doses de vitamines et de minéraux varient considérablement d'un produit à l'autre. L'Anses met en garde contre la multiplication des sources de vitamines et de minéraux en l'absence de besoins établis.
Besoins Accrus en Fer
Les besoins en fer augmentent considérablement pendant la grossesse. Un apport suffisant est crucial pour assurer le transport de l'oxygène dans le sang de la mère et du fœtus, et pour permettre à ce dernier de constituer des réserves en fer. Ces besoins sont particulièrement importants durant les deuxième et troisième trimestres. En France, il est fréquent que les femmes aient des apports insuffisants en fer avant même le début de leur grossesse. C'est pourquoi un dosage du fer dans le sang est systématiquement effectué lors des premières semaines de grossesse.
Rôle Crucial des Folates (Vitamine B9)
Les folates, ou vitamine B9, jouent un rôle essentiel dans la multiplication des cellules de l'organisme. L'embryon, dont les cellules se divisent très rapidement pendant les trois premiers mois de la grossesse, est particulièrement sensible à une carence en folates. Un apport adéquat en folates est capital pour prévenir une malformation du système nerveux de l'enfant, le spina bifida. Idéalement, l'apport en folates devrait être optimal plusieurs semaines avant le début de la grossesse, surtout chez les femmes de moins de vingt ans, celles qui fument et celles dont la grossesse suit immédiatement l'arrêt des contraceptifs oraux. Un médecin peut prescrire des compléments riches en folates si nécessaire.
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Vitamine D: Un Équilibre Délicat
La vitamine D favorise la fixation du calcium sur le squelette du fœtus. Dans certains cas, une supplémentation peut être prescrite par le médecin, soit sous forme de gouttes quotidiennes, soit sous forme d'une dose unique au septième mois de grossesse. Cependant, un excès de vitamine D présente un risque pour le fœtus. L'AFSSA déconseille aux femmes enceintes ou désireuses de procréer la consommation de foie (quelle que soit l'espèce) ou de produits à base de foie, car ils sont très riches en vitamines D et A.
Importance de l'Iode
Une étude a révélé qu'en région parisienne, un tiers des femmes enceintes avaient une alimentation trop pauvre en iode, et certaines étaient en état de carence avérée. La consommation de sel iodé et de produits de la mer bien cuits (crustacés, moules, poissons de mer…) est indispensable au bon fonctionnement de la glande thyroïde pendant la grossesse et au développement du cerveau de l'enfant.
Ingrédients à Surveiller
Certains ingrédients courants des compléments alimentaires peuvent poser des problèmes pendant la grossesse:
- Caféine: Les femmes enceintes et allaitantes doivent limiter leur consommation de caféine, car elle passe dans le sang du fœtus et dans le lait. De plus, la caféine augmente l'élimination du calcium et du magnésium dans les urines. Une consommation supérieure à l'équivalent de trois tasses de café par jour a été associée à une augmentation de la fréquence des fausses couches et de la naissance de bébés de faible poids.
- Produits dérivés du soja: Ils contiennent des phyto-estrogènes (isoflavones), substances similaires aux hormones féminines.
- Phytostérols et phytostanols: Ces substances, destinées à prévenir l'excès de cholestérol sanguin et présentes dans certaines margarines, diminuent l'absorption de la vitamine A par l'intestin.
- Excès de vitamines: À proscrire pendant la grossesse, en particulier l'excès de vitamine A ou de carotènes, parfois associé à des malformations du fœtus.
Épilepsie et Grossesse: Gestion des Risques
La grossesse a longtemps été déconseillée aux femmes épileptiques en raison du taux élevé de malformations fœtales. Si l'épilepsie en elle-même n'a pas d'influence sur le bon déroulement de la grossesse, les médicaments antiépileptiques (MAE) sont responsables de complications fœto-maternelles. L'épilepsie est l'une des pathologies chroniques les plus fréquentes touchant les femmes en âge de procréer.
Risques et Facteurs d'Aggravation
Chez les femmes épileptiques, les grossesses sont dites à risque car elles sont associées à un risque de complications fœto-maternelles, bien que dans 90 à 96% des cas la grossesse se déroule normalement. Cependant, ce risque est plus important chez les femmes épileptiques que chez celles non épileptiques, et il est encore plus élevé chez celles exposées aux MAE.
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Durant la grossesse, une tendance à l'augmentation de la fréquence des crises épileptiques (CE) est observée chez environ 35% des femmes, malgré une bonne observance thérapeutique. Plusieurs facteurs peuvent jouer un rôle dans cette recrudescence, notamment les modifications hormonales (hyperœstrogénie), les modifications métaboliques, les troubles du sommeil, la mauvaise observance du traitement antiépileptique par crainte de tératogénicité, les modifications des taux plasmatiques des AE secondaires aux vomissements gravidiques, les interactions médicamenteuses, l'expansion du volume plasmatique et l'augmentation du débit cardiaque avec augmentation du flux sanguin hépatique et rénal qui accélère l'élimination des AE. Il est important de réduire au maximum ces facteurs pour minimiser les risques de survenue des CE pendant la grossesse. Le traitement AE doit donc être ajusté en cas d'apparition des CE.
Médicaments à Éviter
Une éviction des produits diminuant le seuil épileptogène s'avère aussi nécessaire. Ce sont les antihistaminiques H1 (exposition chronique), les antidépresseurs (antidépresseurs à effet dose-dépendante : maprotiline, clomipramine ; antidépresseurs à risque élevé : phenelzine, tranylcypromine, fluoxetine, paroxetine, sertraline, venlafaxine et trazodone) et les antipsychotiques (antipsychotiques à effet dose-dépendante : chlorpromazine et clozapine ; antipsychotiques à risque élevé : fluphenazine, haloperidol, pimozide et isperidone), les stéroïdes, le baclofène, les opiacés (morphine, tramadol).
Effets des Médicaments Antiépileptiques
Si les modifications physiologiques gravidiques sont susceptibles de donner lieu à des CE, chez environ 55% des parturientes la fréquence des CE reste inchangée, et la fréquence est diminuée dans 10% des cas. L'épilepsie en elle-même n'a pas d'effets néfastes sur le bon déroulement de la grossesse. La comparaison des femmes épileptiques non traitées par AE et les femmes non épileptiques ne montre pas de différence significative en termes de risque de survenue de malformations fœtales. Il a aussi été démontré qu'il n'existe pas de rapport entre le risque de survenue de malformations fœtales et l'existence d'une épilepsie non traitée.
L'exposition à des AE est un facteur de risque de survenue de complications fœto-maternelles chez les femmes épileptiques enceintes. Une méta-analyse portant sur 38 études incluant 2837325 grossesses a mis en évidence un risque de survenue de complications fœto-maternelles (malformations fœtales, fausse couche, prééclampsie, diabète gestationnel, retard de croissance intra-utérine, mort fœtale in utero, accouchement prématuré, césarienne, hémorragie du postpartum) plus élevé chez les femmes épileptiques traitées que celles non traitées. La même méta-analyse montre que le risque de survenue de complications fœto-maternelles est encore plus élevé en cas de polythérapie.
Les effets des AE sur la grossesse sont variables et dépendent non seulement de la molécule utilisée mais aussi du nombre de molécules associées. La phénytoïne et le phénobarbital augmentent le taux de malformations cardiaques et les fentes labiales. Par rapport à la population générale et aux femmes épileptiques non traitées l'exposition pendant la grossesse à la carbamazépine augmente le risque de prééclampsie, de métrorragies pendant la grossesse, d'hypotrophie fœtale, de microcéphalie, d'accouchement prématuré et d'hémorragie de postpartum. L'exposition à la lamotrigine, durant la grossesse, augmente le risque de survenue de prééclampsie (risque relatif RR à 7,5), d'hypotrophie fœtale, de métrorragies pendant la grossesse (RR à 6,2) et d'hémorragie de postpartum. Les malformations fœtales liées à l'exposition à la lamotrigine sont rares. En comparaison avec la population générale, les malformations fœtales sont rares en cas d'exposition au lévétiracétam utilisé en monothérapie.
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La relation entre la posologie et le risque de malformations fœtales a été décrite pour quatre molécules : le phénobarbital, la carbamazépine, la lamotrigine et le valproate de sodium. Ainsi, avec une dose de valproate de sodium supérieure à 1000 mg/j, le risque de malformations fœtales est de 7, il est de 1,5 avec une dose entre 600 mg et 1000 mg/j et de 1 avec une dose inférieure ou égale à 600 mg/j.
Surveillance et Précautions
Le risque des complications fœto-maternelles ne doit pas conduire le praticien à déconseiller la grossesse à une jeune femme épileptique. Une surveillance échographique rapprochée, chez les femmes épileptiques sous traitement antiépileptique, s'avère nécessaire dans le but de détecter les malformations fœtales. L'accouchement par voie basse ne présente pas de problèmes particuliers chez les femmes épileptiques stables. Après accouchement, une supplémentation en vitamine K s'avère nécessaire chez les nouveau-nés issus des femmes épileptiques traitées par AE inducteurs enzymatiques (carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital, etc.).
Allaitement et Médicaments Antiépileptiques
Tous les AE passent dans le lait maternel mais à des concentrations variables selon les molécules. Le passage des AE du plasma maternel au lait maternel répond aux principes de la diffusion passive à travers les membranes lipidiques selon un gradient de concentration. En outre, les AE à bas poids moléculaire, à faible degré de liaisons protéinique et liposolubles ont un taux de passage dans le lait maternel élevé. Ainsi, l'exposition aux AE continue même après la naissance chez les enfants nés des femmes épileptiques traitées. Cependant, la concentration des AE dans le sang de l'enfant dépend de l'absorption, du catabolisme et de l'élimination du médicament par l'enfant. En effet, il existe un risque d'accumulation de ces AE chez les enfants ayant des capacités métaboliques immatures avec un risque majeur de toxicité.
Les anciens AE ont un degré de liaison protéinique élevé et un faible taux de passage dans le lait maternel et sont tous compatibles avec l'allaitement. Le rapport des concentrations de l'AE dans le lait et dans le plasma (L/P) est de 0,01 à 0,3 pour le valproate de sodium, de 0,1 à 0,6 pour la phénytoïne, de 0,2 à 0,7 pour la carbamazépine et de 0,3 à 0,5 pour le phénobarbital. La lamotrigine a un taux de liaison protéinique de 55% et passe en quantité modérée dans le lait maternel avec un taux de passage de 0,1 à 1,4. Les nourrissons ont une capacité limitée à métaboliser la lamotrigine ainsi que l'oxcarbazépine dont le taux de passage dans le lait est égal à 0,5. Ces nourrissons ont le risque d'avoir un taux sérique élevé pour ces 2 molécules. S'il n'existe pas d'effets indésirables en rapport avec un taux sérique élevé en oxcarbazépine chez les nourrissons, quelques effets secondaires ont été rapportés avec la lamotrigine notamment une éruption cutanée, une diminution du nombre de tétées, et une somnolence.
Impact sur le Développement de l'Enfant
L'exposition aux MAE entraine une altération des fonctions intellectuelles chez les enfants nés des femmes épileptiques traitées durant la grossesse. Les enfants exposés au valproate de sodium avaient un QI diminué de 9,7 points par rapport à la population générale, de 4,2 points pour ceux exposés à la carbamazépine et sans différence significative en cas d'exposition à la lamotrigine. Il a également été rapporté, chez les enfants exposés aux MAE pendant la grossesse, une altération des capacités verbales, attentionnelles, d'apprentissage et de mémorisation.
Rôle du Praticien
Le rôle du praticien est d'instaurer un traitement antiépileptique optimal chez toute femme en âge de procréer afin de prévenir et/ou de minimiser le risque des complications fœto-maternelles. Une supplémentation en acide folique avant la conception semble réduire le risque de complications fœto-maternelles.
Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin (MICI) et Grossesse
Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI), telles que la rectocolite hémorragique et la maladie de Crohn, sont souvent diagnostiquées chez des patients jeunes, en âge de procréer. Les femmes atteintes de MICI inactive ont des taux de fertilité similaires à ceux de la population générale. Cependant, une maladie active au moment de la conception ou pendant la grossesse est associée à un sur-risque de prématurité, de retard de croissance, de fausse-couche et de mortalité néonatale.
Importance de la Rémission
La conception doit donc être encouragée en période de rémission, ce qui implique pour la plupart des patientes de poursuivre leur traitement de fond. Cela peut susciter des inquiétudes chez les femmes atteintes de MICI, ainsi que chez les médecins qui les prennent en charge, entraînant parfois l'arrêt des traitements par crainte des risques supposés pour le fœtus, voire même la décision de ne pas concevoir. Une mise à jour régulière des connaissances pour chaque médicament est accessible sur le site du Centre de Renseignement sur les Agents Tératogènes (CRAT).
Traitements et Grossesse
- Aminosalicylés (5-ASA): Une étude portant sur 1 703 enfants nés de femmes atteintes de MICI n'a révélé aucune augmentation du risque d'anomalies congénitales associées à une exposition aux 5-ASA pendant la grossesse, y compris pour des doses supérieures à 3 g/jour. Une méta-analyse incluant 642 femmes enceintes exposées à des médicaments à base de 5-ASA n'a montré aucune augmentation du risque de mortinatalité, d'anomalies congénitales, d'accouchement prématuré, d'avortement spontané ou de faible poids à la naissance. Les patientes traitées par sulfasalazine doivent prendre 2 mg d’acide folique par jour avant la conception et pendant la grossesse pour prévenir les risques d’anomalies de fermeture du tube neural.
- Métronidazole: Une méta-analyse incluant 199 451 femmes enceintes exposées au métronidazole au cours du premier trimestre n'a révélé aucune relation entre les anomalies congénitales et l'exposition au métronidazole.
- Quinolones: Les quinolones, telles que la ciprofloxacine, ont une grande affinité pour les os et les cartilages et leur utilisation pendant la grossesse entraine des arthropathies chez l’animal.
- Corticoïdes: Une association entre l’exposition aux corticostéroïdes au cours du premier trimestre et les fentes palatines chez le nouveau-né a été décrite, mais les études sur les patientes souffrant de MICI traitées par corticostéroïdes pendant la grossesse n’ont pas confirmé ces données et une méta-analyse récente n’a montré aucune augmentation du risque d’anomalie congénitale majeure à la suite d’une exposition aux corticostéroïdes intra-utérins. Les données issues de l’étude PIANO ne montrent aucune augmentation du risque d’infections néonatales, de retard de développement ou d’anomalies congénitales.
- Budésonide: On dispose de très peu de données publiées chez la femme enceinte.
- Azathioprine (AZA) et 6-mercaptopurine (6MP): Sur la base des connaissances actuelles, les thiopurines semblent pouvoir être utilisées sans danger pendant toute la grossesse.
- Méthotrexate: C’est un traitement tératogène et mutagène bien identifié, dont l’utilisation est contre-indiquée lors de la conception et durant la grossesse.
- Ciclosporine: Les données sont limitées, et toujours chez des patientes traitées pour une poussée sévère : aucune anomalie congénitale n’est rapportée, mais par contre on observe une augmentation du risque de prématurité et de faible poids de naissance, probablement liée à la sévérité de la maladie plus qu’à un effet propre de la ciclosporine.
- Anti-TNF (Infliximab, Adalimumab, Golimumab): L’utilisation des anticorps anti-TNF au cours de la grossesse ne semble donc aujourd’hui associée à aucune complication maternelle, fœtale ou néonatale. Les anticorps étant détectables chez l’enfant, l’administration de vaccins vivants (BCG, rougeole, oreillons, rubéole, varicelle et rotavirus) doit être évitée pendant les six, voire les douze premiers mois de la vie. Quand elle est possible, une monothérapie doit être préférée à une combothérapie par immunosuppresseurs et anticorps anti-TNF. Pour les femmes ayant une MICI quiescente, le consensus européen actuel propose d’administrer la dernière perfusion ou injection d’anticorps anti-TNF vers la 24-26e semaine de grossesse afin de diminuer l’exposition fœtale à ces médicaments tout en maintenant la mère en rémission.
- Védolizumab (VDZ): D’autres données sont nécessaires pour mieux comprendre les risques associés à l’exposition intra-utérine au VDZ et l’utilisation du VDZ au cours de la grossesse ne peut pas être recommandée à l’heure actuelle.
- Ustekinumab (UST): On recense moins de 100 cas de grossesse chez des femmes ayant reçu de l’UST et il ne semble pas y avoir d’anomalie significative en termes de complication de la grossesse, de malformation ou de complication néo-natale.
Allaitement et MICI
Les 5-ASA sont excrétés dans le lait maternel, le plus souvent à faible concentration, tandis que la sulfasalazine est excrétée à environ 30 % de la concentration plasmatique maternelle. De manière similaire, les corticoïdes ont été détectés à de faibles concentrations dans le lait maternel et peuvent être utilisés pendant l’allaitement. Concernant le méthotrexate, quelques observations disponibles dans la littérature font état d’un très faible passage du méthotrexate dans le lait (l’enfant reçoit moins de 1 % de la dose maternelle). La ciclosporine est excrétée dans le lait maternel et peut être mesurée à des taux thérapeutiques chez les nouveau-nés allaités ; son utilisation est donc déconseillée. Les anticorps anti-TNF sont détectés dans le lait maternel à des concentrations très faibles.
Dysbiose Vaginale et Grossesse
La dysbiose vaginale, caractérisée par un déséquilibre du microbiote vaginal, peut avoir un impact significatif sur le déroulement de la grossesse. Un microbiote vaginal sain est dominé par les lactobacilles, qui contribuent à maintenir un environnement vaginal acide et à protéger contre les infections.
Impact de la Dysbiose
La dysbiose vaginale a été associée à plusieurs complications de la grossesse, notamment :
- Grossesses ectopiques: Les anomalies tubaires (inflammation, altération des cellules ciliées, obturation) représentent entre 14 et 20% des étiologies d’infertilité féminine.
- Fausses-couches spontanées: Une fausse-couche précoce (avant la 12ème semaine de grossesse) survient dans environ 15% des grossesses, mais son incidence augmente avec l’âge. Environ la moitié de ces fausses-couches spontanées sont liés à une aneuploïdie ou à des aberrations chromosomiques. La responsabilité de la dysbiose vaginale a été suggérée par une étude mettant en évidence un lien statistiquement significatif entre fausse couche précoce et déplétion lactobacillaire.
- Rupture prématurée des membranes: Une rupture prématurée des membranes (RPM) complique environ 3% des grossesses et précède une prématurité dans 30% des cas. Plusieurs études ont montré un lien entre diminution de la concentration en Lactobacillus, plus grande diversité (alpha et beta) du microbiote vaginal et RPM.
- Prématurité: Le taux de prématurité est de 6.6 % en France métropolitaine mais atteint 10 % dans les départements et territoires d’outre-mer. Plusieurs méta-analyses ont suggéré le lien entre déplétion lactobacillaire et risque de prématurité.
- Endométrite du post-partum: L’endométrite du post-partum complique 1 à 6 % des grossesses selon les études. Elle peut faire suite à une chorioamniotite et se complique souvent d’une infection du nouveau-né.
- Post-partum: Le post-partum s’accompagne d’une chute importante de la concentration en lactobacilles avec une augmentation de la concentration en bactéries anaérobies ainsi qu’une augmentation de l’α-diversité.
Syndrome d'Apnées-Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS) et Grossesse
Le syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) est un trouble respiratoire du sommeil caractérisé par des arrêts répétés de la respiration pendant le sommeil. La prévalence du SAHOS augmente au cours de la grossesse, passant de 3% en début de grossesse à 7% en fin de grossesse.
Facteurs de Risque et Conséquences
Les facteurs de risque identifiés d’un SAHOS gestationnel sont l’âge, l’IMC (de début ou de fin de grossesse) et la présence d’une HTA préalable. Le SAHOS est responsable d’une augmentation du risque de pré-éclampsie, d’HTA gravidique et de diabète gestationnel. Il existe également un risque accru de prématurité, de faible poids de naissance et de césarienne.
Traitement par PPC
Le traitement par pression positive continue (PPC) est utilisé pour traiter le SAHOS. Cependant, l’impact du traitement par PPC sur l’évolution de la grossesse n’est pas encore bien démontré. Néanmoins, certaines études suggèrent une diminution de la pression artérielle diastolique et moyenne, ainsi que du risque de prééclampsie et d’HTA gravidique chez les patientes traitées par PPC.
Dépistage et Recommandations
Les recommandations nord-américaines préconisent de réaliser systématiquement un STOP-BANG de dépistage, puis de diagnostiquer par polygraphie ambulatoire. Le traitement par PPC (autopilotée) a pour objectif premier de soulager les symptômes.
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