L'orifice externe punctiforme chez la nullipare est un terme spécifique lié à l'anatomie du col utérin. Cet article vise à définir et à expliquer ce concept, tout en abordant des aspects connexes de l'anatomie et de la physiologie cervicale, ainsi que les procédures d'examen gynécologique pertinentes.
Introduction à l'Anatomie du Col Utérin
Le col utérin est la portion inférieure, fibromusculaire de l'utérus. Il se présente sous une forme cylindrique ou conique, mesurant environ 3 à 4 cm de long pour 2,5 cm de diamètre. Il est maintenu en place par les ligaments larges et utéro-sacrés, qui relient les parties latérales et postérieures du col aux parois de l'os pelvien.
La "portio vaginalis", la moitié inférieure du col, s'avance dans le vagin par sa paroi antérieure, tandis que la moitié supérieure reste au-dessus du vagin. Cette portion s'ouvre sur le vagin par l'orifice cervical externe.
L'Orifice Cervical Externe chez la Nullipare
Chez la femme nullipare, c'est-à-dire une femme qui n'a jamais accouché par voie basse, l'orifice cervical externe se présente sous l'aspect d'une petite ouverture circulaire, souvent décrite comme "punctiforme", située au centre du col.
Variations de l'Orifice Cervical Externe
Il est important de noter que les dimensions et la forme du col varient en fonction de l'âge de la femme, de sa parité et de son statut hormonal. Chez la femme multipare, ayant accouché par voie basse, l'orifice cervical externe apparaît généralement sous la forme d'une large fente transversale, parfois béante ou déchirée.
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Structure Histologique du Col Utérin
Le col est tapissé à la fois par un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisant et un épithélium cylindrique. La jonction entre ces deux types d'épithélium est appelée "jonction pavimento-cylindrique".
Épithélium Pavimenteux Stratifié Non Kératinisant
Normalement, une grande partie de l'exocol est tapissée par un épithélium pavimenteux stratifié, non kératinisant, riche en glycogène. Cet épithélium est constitué de plusieurs couches de cellules (15-20 couches). Il peut être d'origine, formé au cours de la vie embryonnaire (épithélium pavimenteux originel ou natif), ou nouvellement formé (épithélium pavimenteux métaplasique).
Épithélium Cylindrique
L'épithélium cylindrique (ou glandulaire) tapisse le canal endocervical. Il est constitué d'une seule couche de cellules hautes aux noyaux de couleur sombre et proches de la membrane basale. Il est moins épais que l'épithélium pavimenteux et apparaît de couleur rouge à l'examen visuel en raison de la vascularisation sous-jacente.
La Jonction Pavimento-Cylindrique
La jonction pavimento-cylindrique se présente sous la forme d'une ligne étroite marquée par une dénivellation due à la différence d'épaisseur entre les épithéliums pavimenteux et cylindrique. Sa localisation varie au cours de la vie en fonction de facteurs tels que l'âge, le statut hormonal, les traumatismes liés à l'accouchement, l'utilisation de contraceptifs oraux et la grossesse.
Examen Gynécologique et Visualisation de l'Orifice Externe
L'examen gynécologique permet de visualiser l'orifice externe du col utérin. Voici les étapes clés de cet examen :
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- Préparation: La patiente est installée en position gynécologique sur une table d'examen désinfectée. Les gestes d'hygiène doivent respecter les recommandations du CLIN, incluant le lavage des mains et le port de gants adaptés.
- Installation du Spéculum: Un spéculum, préalablement lubrifié avec du sérum physiologique et jamais d'antiseptiques ni de corps gras, est introduit de façon atraumatique. Les bords des lames fermées prennent appui sur la fourchette vulvaire après ouverture de la vulve par écartement des petites lèvres. Les valves sont donc placées verticalement dans l'axe de la fente vulvaire. Puis en poussant le spéculum, on fait une rotation de 90° sur l'horizontal en visant une direction à 45° du plan de la table vers la pointe du sacrum.
- Visualisation du Col: Une fois le spéculum en place et ouvert, le col doit être bien visible. L'examen au spéculum doit souvent être précédé d'un nettoyage à la compresse sèche (au bout d'une pince) des sécrétions vaginales.
- Aspect de l'Orifice Externe: Chez la nullipare, l'orifice externe apparaît petit et conique, avec un aspect punctiforme. Chez la multipare, il est plus ou moins gros, ouvert et peut présenter des déchirures. Chez la femme ménopausée, il est souvent atrophique.
- Examen de la Zone de Jonction: La zone de jonction entre la muqueuse de l'endocol et celle de l'exocol doit être examinée attentivement.
Examens Complémentaires
Examen de la Glaire Cervicale
L'examen de la glaire cervicale est un examen simple, réalisable au cabinet du médecin, qui fournit des renseignements importants, en particulier dans les explorations de stérilité. Le moment privilégié de cet examen se situe dans les 24 heures précédant l'ovulation.
Hystérométrie
L'hystérométrie est la mesure de la longueur de la cavité utérine à l'aide d'un hystéromètre. Elle est réalisée en première partie du cycle, en l'absence de grossesse et d'infection. Après désinfection du col et du vagin, la lèvre antérieure du col est saisie avec la pince de Pozzi, et l'hystéromètre est introduit sans forcer ni générer de douleur.
Toucher Vaginal (TV)
Le toucher vaginal permet d'évaluer la taille, la forme, la consistance et la mobilité de l'utérus, ainsi que la présence éventuelle de masses annexielles. Il permet également d'évaluer la qualité du plancher pelvien, ce qui est important pour le dépistage d'un prolapsus ou d'une incontinence urinaire.
Pathologies Associées
Sténose et Obstruction de l'Orifice Externe
La sténose et l'obstruction de l'orifice externe du col utérin peuvent survenir, surtout chez les femmes âgées (après la ménopause) ou après certains actes chirurgicaux, comme la conisation. La conséquence de ces conditions est d'empêcher l'écoulement du sang provenant de la cavité utérine, ce qui peut entraîner une hématométrie (accumulation de sang dans la cavité utérine) ou une mucométrie (accumulation de mucus).
Infections Cervico-Vaginales
La présence d'une pathologie infectieuse du revêtement cutanéo-muqueux ou des glandes de Skene et de Bartholin peut affecter l'aspect du col et de son orifice externe. Les bactéries cervico-vaginales opportunistes (Entérobactéries : E. coli) peuvent être impliquées.
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Lésions Précancéreuses et Cancer du Col
L'aspect de l'orifice externe peut être modifié en présence de lésions précancéreuses (CIN) ou de cancer du col. Le dépistage par frottis cervico-vaginal et colposcopie est essentiel pour détecter ces anomalies.
Autres Conditions
D'autres conditions, telles que les malformations du vagin, les séquelles obstétricales (déchirure, épisiotomie, fistule) ou les mutilations génitales féminines, peuvent également affecter l'anatomie du col et de son orifice externe.
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