L'allergie aux protéines de lait de vache (APLV) est une réaction allergique fréquente chez les nourrissons et les jeunes enfants, touchant environ 1 à 3 % d'entre eux. Elle se manifeste par une variété de symptômes, principalement digestifs et cutanés, et nécessite une prise en charge adaptée pour assurer le bien-être et la croissance de l'enfant.
Qu'est-ce que l'Allergie aux Protéines de Lait de Vache (APLV) ?
L’allergie aux protéines de lait de vache est une allergie alimentaire qui touche surtout les nourrissons et les enfants de moins de trois ans. C’est une réaction allergique de l’organisme lorsqu’il est exposé aux protéines contenues dans le lait de vache, mais également, très souvent, à celles contenues dans le lait de chèvre, de brebis ou de jument. On entend par allergie au lait de vache une sensibilisation à une ou plusieurs des protéines qu’il contient (caséines, bêta-lactoglobuline, alpha-lactalbumine, sérum-albumine bovine ou lactoferrine).
L'APLV doit être différenciée de l’intolérance au lactose qui n’est pas une allergie, mais un ensemble de réactions secondaires à une insuffisance d’enzyme (la lactase) produite par la muqueuse de l’intestin grêle pour digérer le lactose. Il s’agit d’une insuffisance de digestion du lactose et non d’une allergie.
Prévalence et Facteurs de Risque
L’allergie aux protéines contenues dans le lait de vache concernerait 1 à 3% des nourrissons. Cette allergie apparaît très tôt chez l’enfant : dans 30% des cas avant l’âge de 1 mois, et 90% avant l’âge de 3 mois. En France, ce type d’allergie touche environ un bébé sur quarante. Si les parents présentent tous les deux un terrain allergique, cette maladie touche environ un bébé sur cinq.
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de développer une APLV :
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- Antécédents familiaux: Le premier facteur de risque est la présence dans la famille d’un sujet atopique.
- Facteurs liés à la naissance: Le recours à la césarienne ou encore le fait que la mère soit âgée de plus de 35 ans sont des facteurs de risque.
Symptômes de l'APLV chez le Nourrisson
De nombreux symptômes sont associés à l’allergie aux protéines de lait de vache (APLV). Ils peuvent être d’ordre digestif dans 50 % des cas (vomissements, diarrhée) et/ou dermatologique dans 30 % des cas (éruption cutanée, eczéma, urticaire) et/ou respiratoire dans 20 % des cas (dyspnée, rhinite, sifflements respiratoires, œdème pulmonaire). Souvent les différents symptômes peuvent coexister. L’allergie se manifeste le plus souvent par une dermatite (ou eczéma) atopique, accompagnée de symptômes qui peuvent être digestifs : vomissements, diarrhée, reflux gastro-œsophagien. Des pleurs du nourrisson après le biberon, ainsi qu’un retard de croissance pondérale, peuvent constituer des signes d’alerte. D’autres manifestations moins typiques sont parfois observées, digestives (œsophagites, gastroentérites, etc) comme extradigestives (urticaire, asthme, etc).
Les réactions peuvent se manifester rapidement, habituellement 2 heures après le repas, avec en général des vomissements et d'autres symptômes plus fréquemment associés aux réactions allergiques, tels qu’une respiration sifflante ou bruyante, une éruption cutanée, de l’urticaire et un gonflement des paupières ou des lèvres.
Voici une liste plus détaillée des symptômes possibles :
- Symptômes digestifs:
- Régurgitations, vomissements
- Diarrhée ou constipation
- Maux de ventre, coliques
- Reflux gastro-œsophagien
- Pleurs après le biberon
- Retard de croissance pondérale
- Symptômes cutanés:
- Dermatite atopique (eczéma)
- Urticaire
- Rougeurs et démangeaisons de la peau
- Symptômes respiratoires:
- Respiration sifflante ou bruyante
- Rhinite
- Asthme
- Autres symptômes:
- Irritabilité
- Agitation
- Troubles du sommeil
- Malaise (rare)
Il est important de noter que ces symptômes peuvent aussi être associés à d’autres pathologies. En effet, les crises de pleurs, les éruptions cutanées, la diarrhée, les coliques, les sifflements respiratoires, les vomissements ou encore les troubles du sommeil peuvent survenir chez votre enfant sans qu’il s’agisse d’une APLV.
Diagnostic de l'APLV
Votre médecin examinera votre bébé et posera des questions sur des symptômes que vous avez peut-être identifiés. Si une allergie aux protéines de lait est suspectée, votre médecin pourra également demander des tests spécifiques pour confirmer le diagnostic. Le diagnostic d’allergie est basé sur l’association de plusieurs arguments. Le principal argument est la présence de symptômes évocateurs d’une allergie.
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Plusieurs tests peuvent être utilisés pour diagnostiquer l'APLV :
- Tests cutanés (prick tests): L’allergologue peut réaliser à son cabinet des tests cutanés ou prick tests. Il s’agit de déposer une goutte de lait de vache sur la peau et de la traverser avec une aiguille qui va ensuite piquer la peau. On mesure ensuite la réaction cutanée pour déterminer si le test est positif ou non.
- Recherche d'IgE spécifiques: Il est possible de rechercher la présence d’anticorps impliqués dans l’allergie immédiate : les IgE spécifiques. Ce test est réalisé au laboratoire à partir d’une simple prise de sang. Attention, un taux positif d’IgE spécifique ne suffit pas pour justifier l’exclusion de l’aliment. Plutôt que de doser les IgE spécifiques pour le lait et les protéines du lait (lait, caséine, alpha lactalbumine), inutile en pratique clinique, il est préférable de doser les IgE spécifiques pour le lait de vache entier et pour les allergies volontiers associées, surtout en cas d’eczéma, notamment pour l’œuf et l’arachide.
- Test de provocation orale (TPO): En cas de discordance entre les tests biologiques, les tests cutanés et les symptômes, un test de provocation orale peut être réalisé. Pour confirmer le diagnostic, un Test de Provocation Orale (TPO) peut être réalisé, mais il doit être effectué en milieu médical car il peut être dangereux (choc anaphylactique).
- Régime d'éviction: Un régime d’exclusion (arrêt total de tous les produits contenant des protéines de lait de vache) sera proposé par le médecin. La confirmation du diagnostic est obtenue par la disparition des signes cliniques avec le régime d’éviction des PLV. Ce régime doit être suivi par l’enfant pendant au moins 6 mois (ou au moins jusqu’à 9 - 12 mois).
Il existe deux mécanismes différents qui peuvent être à l’origine d’une l’allergie au lait de vache. Dans ce cas, les symptômes surviennent dans les 2 heures après l’ingestion de lait. Ils se traduisent par des troubles digestifs (diarrhées, reflux gastro-oesophagien, vomissements), des symptômes cutanés (urticaire, angio-oedème) ou respiratoires (asthme, rhinite ou conjonctivite). Les symptômes apparaissent plus tardivement et de façon chronique, ce qui rend le diagnostic plus difficile.
Pour l’APLV IgE-médiée, les symptômes sont des manifestations dues au conflit entre les anticorps IgE dirigés contre les antigènes des protéines du lait de vache (PLV). Il s’agit d’une réaction rapide, de type immédiat : les symptômes débutent après un intervalle court, de quelques minutes à 2h, après l’ingestion des PLV. Cette réaction dure peu de temps, généralement moins de 6 à 8 h. Il s’agit d’une petite piqûre de la peau à l’aide d’un vaccinostyle au travers d’une goutte de lait frais (ou du lait habituel du bébé). En cas d’APLV IgE-médiée, la réaction est immédiate, la lecture se faisant au bout de 15 minutes. Il s’agit du dosage sanguin des anticorps IgE spécifiques anti-lait, normalement présents en cas d’APLV IgE-médiée. Pour parler d’allergie, la positivité du prick test et des RAST ne suffisent pas : il faut aussi que la consommation de protéines du lait de vache (PLV) entraîne des signes cliniques évocateurs dans des délais courts.
Le patch-test peut être utilisé, mais sa fiabilité reste mal précisée. On place une cupule en aluminium de 12 mm contenant du lait au contact de la peau pendant 48 h. La lecture se fait 24 h après le retrait, par comparaison avec un témoin. Il faut avoir arrêté tout traitement à base de stéroïdes et d’antihistaminiques, au moins 3 jours auparavant.
Le diagnostic est parfois difficile (ou non évoqué) car il n’existe pas d’examen de laboratoire pour confirmer l’APLV non IgE-médiée. D’autre part, les signes cliniques sont dominés par des manifestations chroniques, difficiles à rattacher à la consommation de PLV. Le plus souvent, il s’agit de troubles digestifs chroniques et d’eczéma. L’intervalle libre souvent long entre la consommation de PLV et l’apparition des symptômes ne facilite pas l’évocation d’une relation de causalité. Le plus souvent, le seul moyen d’évoquer le diagnostic est de faire un test d’éviction des PLV pendant 4 semaines et de constater la disparition des symptômes. Contrairement à la réintroduction très prudente dans l’APLV IgE-médiée, les essais de réintroduction du lait dans l’APLV non IgE-médiée peuvent être réalisés à domicile, à condition de pratiquer au préalable un prick-test et des RAST pour vérifier que ceux-ci sont toujours négatifs.
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Prise en Charge et Traitement de l'APLV
Les symptômes de l’APLV peuvent être facilement pris en charge en adaptant l'alimentation de votre bébé.
- Allaitement maternel: AVIS IMPORTANT : Le lait maternel est l'aliment idéal du nourrisson. Il est conseillé de poursuivre l'allaitement même lorsque le bébé souffre d'une allergie aux protéines de lait de vache. Chez les bébés allaités, ces symptômes peuvent survenir si la mère consomme beaucoup de produits laitiers, car des traces de protéines de lait de vache passent dans le lait maternel. L’allaitement est encouragé, mais en évitant les PLV dans l’alimentation de la maman allaitante, de même que la viande bovine dans la période diagnostique. Si la mère souhaite continuer l’allaitement tout en maintenant un régime sans PLV, elle doit recevoir des suppléments de calcium (1 000 mg / j) et de la vitamine D, et des conseils diététiques pour assurer ses besoins nutritionnels.
- Formules infantiles spéciales: Si votre médecin décide d'utiliser une formule destinée aux nourrissons, il est important de suivre les instructions mentionnées sur l'étiquette du produit. L'eau non-bouillie, un biberon non-stérilisé, une dilution incorrecte du produit peuvent rendre les nourrissons et enfants en bas âge malades. Chez le nourrisson, il faut utiliser, en remplacement du lait maternisé classique, un hydrolysat poussé de protéines de lait de vache ou un hydrolysat de riz. Les formules infantiles sont remplacées par des hydrolysats poussés de caséine, hydrolysats de riz complétés par 3 acides aminés essentiels, ou des formules à base d’acides aminés (pour les formes sévères ou en cas de réaction à l’hydrolisat de caséine).
- Régime d'éviction: Il faut éviter le lait de vache, les laitages et les fromages, et les produits pouvant contenir du lait ou du lactose. Il faut aussi exclure le lait de tous les mammifères (lait de chèvre, de brebis ou de jument..) car leurs compositions protéique étant proche des protéines de lait de vache, il existe un risque d’allergie croisée. En effet, il existe par exemple 80 % d’homologie (ou ressemblance) entre le lait de chèvre et le lait de vache. Le recours à une diététicienne est utile pour parvenir à une exclusion totale des sources cachées de protéines du lait de vache.
- Substitutions à éviter: Les subsitutions à ne pas faire : laits d’autres animaux (risques d’allergie croisées) et boissons végétales (composition non adaptée et présence de phyto-oestrogènes dans le jus de soja). Attention, il est important de ne pas substituer le lait de vache par des boissons végétales, type lait d’amande ou de châtaignes, qui ne sont en réalité que des jus et ne contiennent pas les mêmes nutriments que le lait spécial 1er âge. Ces « laits » peuvent aussi être responsables d’allergie par réaction croisée avec les protéines de lait de vache. Enfin, il est strictement déconseillé d’utiliser les « laits » à base de protéines végétales (comme ceux à base d’amande, de coco, de riz, de châtaigne, de soja, etc.) qui sont commercialisés dans les rayons diététiques ou en ligne, et non en pharmacie, pour les nourrissons.
Évolution et Pronostic
Dans la plupart des cas, après un régime d’éviction plus ou moins prolongé, la guérison survient spontanément et le lait de vache peut être réintroduit. L’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) disparait chez plus de la moitié des enfants vers l’âge d’1 an, et chez plus de 4 enfants sur 5 à l’âge de 3 ans. Sur une cohorte française, le taux de guérison naturelle est 75 % au bout de 3 ans et 91 % à l’âge de 8 ans. Son taux de guérison est de 91% à l’âge de 8 ans. L’évolution est très souvent favorable après ce régime d’exclusion. La guérison (tolérance) est spontanée et survient le plus souvent au cours des premières années.
La décision de maintenir le régime ou de reprendre progressivement les produits lactés peut être prise en fonction de la réaction allergique ou non à une ingestion fortuite. En son absence, un bilan annuel avec test de provocation orale permet généralement de trancher.
La guérison de l’APLV passe par une phase au cours de laquelle l’enfant se met à tolérer les formes de lait très cuites dans les gâteaux (à 180°C pendant 20 min), puis les formes de moins en moins cuites. Cette étape est importante car elle facilite considérablement l’alimentation de l’enfant.
Intolérance au lactose
Qu'est ce que l'intolérance au lactose ? L’intolérance au lactose concerne le grand enfant et l’adulte, on ne l’observe que rarement chez le nourrisson. Elle est liée à la diminution de production d’une enzyme, la lactase, qui permet la transformation du lactose (sucre contenu dans le lait) en glucose et galactose. L’APLV, ou allergie aux protéines du lait de vache, est la première allergie alimentaire à apparaître chez l’enfant, débutant le plus souvent chez le nourrisson, dans les premiers mois de vie. Sa fréquence est de l’ordre de 2 à 4 % de tous les nourrissons.
L’intolérance au lait de vache correspond à une difficulté pour l’organisme à digérer l’un des composants du lait, le plus souvent le lactose, un sucre naturellement présent. Cette intolérance est liée à un déficit en lactase, l’enzyme chargée de le digérer. Chez les bébés et les jeunes enfants, on peut observer deux types de réactions au lait de vache : une intolérance au lactose, généralement digestive, qui provoque des symptômes non allergiques ; une allergie aux protéines de lait de vache (APLV), qui est une réaction immunitaire. Elle peut être immédiate (œdème, vomissements) ou retardée (eczéma, coliques, etc.). L’intolérance est donc une réaction non immunitaire, contrairement à l’allergie. Elle est généralement moins grave, mais peut fortement impacter le confort digestif du bébé ou de l’enfant. L’intolérance au lait de vache touche surtout le nourrisson avant 6 mois. Néanmoins, elle peut également se présenter aussi bien chez l'enfant que l'adulte jeune.
Symptômes d'une intolérance au lait de vache
Les signes d’une intolérance au lait de vache peuvent être discrets et progressifs. Ils surviennent souvent quelques heures après l’ingestion, mais peuvent aussi se manifester plus tard, ce qui complique leur identification. On retrouve ces symptômes d'intolérance à la fois chez les nourrissons, chez les enfants et l’adulte jeune. Chez les nourrissons et les très jeunes enfants, l’expression orale est souvent difficile. Seuls les pleurs sont témoins « que quelque chose ne va pas bien ». Il ne faut pas hésiter à consulter un médecin si de tels symptômes apparaissaient après la prise des biberons de lait.
Les symptômes digestifs les plus fréquents sont :
- Diarrhées ou selles très liquides, parfois verdâtres
- Vomissements ou régurgitations après les biberons
- Douleurs abdominales avec pleurs après le biberon
- Coliques (qui sont fréquentes chez les nourrissons et se manifestent par des pleurs inconsolables, surtout le soir)
- Ventre ballonné
- Constipation chronique
Les enfants plus âgés et les jeunes adultes peuvent exprimer parfois des sensations d’irritation au niveau de la bouche, de la gorge et/ou au niveau de l’anus. Parfois, un œdème de la langue ou même des aphtes répétés.
Au niveau de la peau, les symptômes peuvent être un urticaire ou des eczémas à répétition, qui apparaissent après la prise de lait.
Autres symptômes possibles :
- Troubles du sommeil
- Agitation
- Irritabilité
- Pleurs
- Ralentissement de la courbe de poids
Même si ces signes de l'intolérance peuvent être retrouvés chez tout enfant, leur survenue après la prise de lait doit conduire à envisager sa possible responsabilité.
Diagnostic de l'intolérance au lait de vache
Il faut évoquer « l’intolérance aux protéines du lait de vache » devant :
- une forme digestive : aiguë (diarrhées - vomissements) ou prolongée ;
- une forme allergique d'expression générale (urticaire généralisée) ;
- surtout si les signes apparaissent après la prise de lait.
L’amélioration très rapide des symptômes (et même la disparition spectaculaire des signes) doit intervenir après l’exclusion du lait et l’administration d’un produit de substitution ne contenant pas les protéines de lait de vache : c’est la preuve médicale du problème.
Ré-introduction du lait de vache
Cette étape ne doit pas être réalisée à « la légère » et doit souvent être encadrée en service de pédiatrie. En effet, il peut y avoir des formes graves d'intolérance et d'allergie au lait de vache susceptibles de conduire à des urgences, parfois vitales, nécessitant des actes en service de réanimation pédiatrique. Cependant, cette étape va permettre un diagnostic à peu près formel s'il y a rechute. L'absence de toute rechute immédiate ou différée laisse un diagnostic inachevé qui risque de retarder le traitement. Si la forme reste bénigne, cela peut conduire à laisser un enfant en bonne forme, mais qui présentera régulièrement au cours de sa vie des problèmes digestifs ou autres, qui perturberont son équilibre alimentaire et son hygiène de vie.
Les tests de ré-introduction du lait doivent être réalisés :
- au plus tôt après 2 à 3 mois de régime d'exclusion ;
- en principe avant l'âge de 1 an ;
- si rechute : plus de 6 mois après ; puis de 6 mois en 6 mois ;
- en service spécialisé, paramètre fondamental, pour éviter tout accident qui pourrait être grave.
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