L'allaitement maternel est un sujet central en consultation de pédiatrie ambulatoire (PaP). Il est essentiel de connaître les recommandations et les bonnes pratiques pour accompagner au mieux les mères et leurs nouveau-nés. Cet article se propose de faire le point sur l'allaitement, en s'appuyant sur des sources fiables et des recommandations actualisées.
Introduction
L'allaitement maternel est généralement préférable pour la santé des enfants. Il offre de nombreux avantages tant pour le bébé que pour la mère. Il est donc important de soutenir et de promouvoir l'allaitement maternel dès l'accouchement et de le poursuivre dans les premiers mois de vie de l'enfant.
Bénéfices de l'Allaitement Maternel
L'allaitement maternel présente de nombreux avantages, tant pour l'enfant que pour la mère.
Pour l'Enfant
- Diminution du risque d'allergie, d'asthme, d'infection pédiatrique et de leucémie. L'allaitement maternel renforce le système immunitaire du nourrisson, le protégeant ainsi contre diverses maladies.
- Diminution du risque de diabète de type 2, de dyslipidémie, d'hypertension et d'obésité. L'allaitement maternel favorise un bon développement métabolique chez l'enfant.
Pour la Mère
- Diminution du risque de cancer du sein et de l'ovaire. L'allaitement maternel a un effet protecteur contre certains cancers féminins.
Mise en Œuvre et Suivi de l'Allaitement Maternel
La mise en œuvre et le suivi de l'allaitement maternel nécessitent une approche attentive et personnalisée.
Conseils Essentiels
- Mise au sein immédiate (en salle de travail). Il est utile que les femmes enceintes qui souhaitent allaiter puissent échanger à l'avance avec les soignants qui accompagneront la naissance, notamment afin de mettre le nouveau-né au sein dans les heures qui suivent l'accouchement.
- Allaitement souple, à la demande, guidé par le comportement du nouveau-né (et pas par des courbes de poids). Chaque relation mère-enfant est différente. Des règles rigides sont plus néfastes qu'utiles.
Surveillance et Examens Médicaux
Faire examiner régulièrement notre bébé par un médecin est un atout pour sa santé. Entre la naissance et 2 ans, il y a treize examens de santé, indispensables pour le suivi et les vaccinations. Ces consultations sont prises en charge à 100% par l’Assurance Maladie. Le médecin va s'intéresser au développement global de bébé : son poids, sa taille, son développement physique, ses capacités à se tenir, bouger, faire des mouvements de plus en plus précis et assurés, sa façon d'interagir avec nous et de s'intéresser à ce qui l'entoure, le développement de ses sens comme la vue et l'audition, sa façon de communiquer… Notre bébé sera pesé et mesuré, tour de tête compris. Le médecin l’examine complètement, l’ausculte et teste ses compétences en observant son comportement et ses réactions. Et bien sûr, le médecin nous écoute et répond à nos questions.
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- Le premier examen de suivi médical est fait juste avant ou juste après la sortie de la maternité (examen dit du 8è jour). Les examens médicaux de suivi peuvent être faits par un médecin généraliste ou un pédiatre, en cabinet libéral, en centre de santé ou en centre de PMI. Dans tous les cas, ils sont pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie (ou par la MSA, la sécurité sociale agricole). Si des médicaments sont nécessaires, le médecin fera une ordonnance. Les antibiotiques sont parfois utiles mais pas toujours. Pour éviter que notre bébé en consomme inutilement, le médecin les prescrit uniquement dans certains cas.
Difficultés Rencontrées et Solutions
L'allaitement maternel peut parfois être source de difficultés. Il est important de les identifier et de proposer des solutions adaptées.
Perception Inappropriée d'une Insuffisance de Lait
La perception inappropriée d’une insuffisance de lait par la mère est un diagnostic différentiel à prendre en compte. Il est crucial de vérifier la technique d’allaitement et de rechercher une éventuelle étiologie.
Engorgement Mammaire
En cas d'engorgement mammaire, il existe des solutions pour soulager la mère et favoriser la poursuite de l'allaitement.
Médicaments et Allaitement
Chez une femme qui allaite, le paracétamol et l'ibuprofène sont les médicaments antidouleur les plus sûrs. Il faut éviter les médicaments visant à arrêter la montée de lait. Que ce soit après l'accouchement ou après une période d'allaitement, l'absence de stimulation des mamelons suffit en général à stopper la lactation. En cas de douleur, privilégier l'application de froid et la prise de paracétamol.
Hypoglycémie Néonatale Transitionnelle
Il existe un certain nombre de situations néonatales à risque d’hypoglycémie néonatale transitionnelle, c’est-à-dire survenant entre la naissance et 48-72 heures de vie.
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Nouveau-nés à Risque
Les nouveau-nés à risque pour lesquels une surveillance systématique est nécessaire sont ceux nés avant 37 semaines, ceux petits pour l’âge gestationnel (ou PAG) avec un poids de naissance < 10e percentile (p), ceux nés macrosomes avec un poids de naissance > 90e p, ou ceux nés de mère avec un diabète traité par insuline ou mal équilibré sous régime. Pour tous ces nouveau-nés, des mesures préventives doivent être établies dès la naissance, en particulier celles assurant l’homéo stasie thermique : séchage, réchauffement, bonnet et peau à peau.
Prise en Charge de l'Hypoglycémie
Nouveau-né asymptomatique : Le nouveau-né asymptomatique est surveillé en suites de couches ou en unité mère-enfant. Il faut soutenir et favoriser l’allaitement maternel fréquent, au moins toutes les 3 heures. En l’absence d’allaitement maternel, un biberon de lait artificiel sera proposé toutes les 3 heures, avec, en 1re intention, une formule pour prématuré pour les prématurés et ceux < 10e p et une formule 1er âge pour les autres.
- Si la glycémie capillaire est > 2 mmol/L : une alimentation régulière sera assurée en surveillant la qualité des prises alimentaires, sans modification du régime. Si 3 valeurs de glycémies consécutives sont > 2,5 mmol/L, la surveillance sera espacée toutes les 6 heures et arrêtée après 24 heures si toutes les valeurs sont restées > 2,5 mmol/L (case A).
- Si la glycémie capillaire est <=2mmol/L et confirmée sur une mesure 1 heure après la prise alimentaire habituelle : en cas d’allaitement maternel, un complément de lait artificiel sera proposé et enrichi si besoin ; en cas d’allaitement artificiel, l’alimentation sera enrichie progressivement avec des nutriments apportant du glucose et des triglycérides à chaîne moyenne (ex. : Dextrine Maltose®, Liquigen®, Duocal®). La surveillance sera maintenue toutes les 3 heures. On reviendra à l’étape antérieure de prise en charge lors que la glycémie >=3 mmol/L pendant 12 heures avec une surveillance 3 heures après chaque changement de régime (case B).
- Si la glycémie capillaire est <=1mmol/L (case C) on réalisera si possible un dosage de la glycémie sur plasma (tube fluoré) mais les mesures thérapeutiques seront débutées sans attendre le résultat. On fera un bolus de glucosé à 10 % de 2 à 3 mL/kg en intraveineuse lente (IVL) sur 5 minutes relayé par une perfusion de soluté glucosé à 10 % sur la base de 80 mL/ kg/j qui pourra être modulée en fonction de la part d’alimentation entérale qui sera maintenue. Toute mesure thérapeutique doit être contrôlée 30 minutes après sa mise en place. Si l’accès veineux n’est pas possible en urgence, on administrera le bolus en intra gastrique à l’aide d’une sonde. Il est important de maintenir une part d’alimentation entérale éventuellement enrichie, si possible par voie orale. Dans cette situation, l’objectif thérapeutique est une glycémie > 2,5 mmol/L ou > 3,3 mmol/L en cas d’hyper insulinisme. Lorsque la perfusion et l’alimentation orale ne permettent pas d’obtenir ces objectifs, on augmentera la perfusion et/ou on utilisera une alimentation sur sonde gastrique à débit continu.
Nouveau-né symptomatique : Lorsqu’un nouveau-né présente des symptômes, on considère qu'il faut intervenir en cas de glycémie <=2,5mol/L, et la correction de la glycémie doit être concomitante de la disparition des symptômes. Le diagnostic d’hypoglycémie sur la constatation simultanée de signes cliniques et d’une glycémie basse suivi de la correction des symptômes lors de la normalisation de la glycémie constituent la triade de Whipple. Les signes cliniques sont variés et non spécifiques et leur apparition n’est pas corrélée à la profondeur de l’hypoglycémie. Les signes modérés sont : les trémulations, une léthargie avec mauvaise prise des biberons, une irritabilité ou une hypothermie. Les signes plus sévères sont les apnées ou les bradycardies répétées, les signes de détresse respiratoire, les convulsions, voire un coma. On réalisera si possible un dosage de la glycémie sur plasma mais les mesures thérapeutiques seront débutées sans attendre le résultat. Comme précédemment, on réalisera un bolus de glucosé à 10 % de 2 à 3 mL/kg en IVL sur 5 minutes, relayé par une perfusion de soluté glucosé à 10 % sur la base de 80 mL/kg/j. Dès que possible, on introduira une alimentation orale ou sur sonde gastrique qui pourra être enrichie. L’objectif thérapeutique est de maintenir la glycémie > 2,5 mmol/L ou > 3,3 mmol/L en cas de suspicion d’hyperinsulinisme.
Hypoglycémies persistantes : Lorsque le nouveau-né a eu une hypoglycémie symptomatique ou plus de 2 épisodes d'hypoglycémie profonde (<= 1 mmol/L) ou d'hypoglycémie (<= 2 mmol/L) ou que les hypoglycémies persistent au-delà des premières 48-72 heures, un bilan spécifique sera réalisé : dosages hormonaux (insuline, peptide C, cortisol, ACTH, GH), gaz du sang, lactate, et en 2e intention selon la clinique, un dosage de β-hydroxybutyrate et d’acylcarnitines. Il sera obligatoirement accompagné d’un dosage plasmatique de la glycémie. Il s’agit dans ces cas de rechercher une autre cause qu’un trouble de l’adaptation à la vie extra-utérine à l’origine des hypoglycémies. Les critères diagnostiques de l’hyperinsulinisme sont des hypoglycémies sans horaire, à la fois pré- et postprandiales, nécessitant des apports en glucose supérieurs à la production hépatique (>= 10 mg/kg/min) pour correger l'hypoglycémie et une réponse positive au test au glucagon (normalisation de l’hypoglycémie après l’injection sous-cutanée de 1 mg de glucagon).
Fiabilité des Mesures de la Glycémie Capillaire
La mesure de la glycémie capillaire à l’aide de bandelettes et de lecteur est facile, rapide et peu consommatrice de sang. Mais elle a été développée avant tout pour l’autocontrôle des sujets diabétiques, et sa fiabilité est relative chez les nouveau-nés. Ainsi, une hypoglycémie détectée à la bandelette devrait être contrôlée par une technique standardisée au laboratoire. Il est important d’identifier les nouveau-nés à risque d’hypoglycémie en maternité et d’assurer des mesures de prévention et de surveillance. Il faut différencier les nouveau-nés asymptomatiques et symptomatiques car les seuils d’interventions sont différents. Dans tous les cas, lorsque le niveau de la glycémie implique la mise en place de mesures thérapeutiques, celles-ci doivent être débutées en urgence pour limiter le risque potentiel de séquelles neurologiques.
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Informations Complémentaires
Déclaration de Naissance
La déclaration de naissance, obligatoire dans les cinq jours suivant la naissance, peut être faite par une personne responsable de l’état civil à l’hôpital, dans la mesure où vous êtes en possession des documents nécessaires.
Consultation Post-Natale
N’oubliez pas de prévoir votre consultation post-natale 6 à 8 semaines après l’accouchement.
Prise en Charge des Frais Médicaux
Si vous n’avez pas de couverture sociale, vous paierez la totalité des frais médicaux à l’hôpital.
Suivi à Domicile
Vous pourrez éventuellement bénéficier d’un suivi à domicile après votre accouchement ou votre césarienne si votre état de santé et celui du bébé le permettent.
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