La césarienne, un acte chirurgical permettant la naissance d'un bébé lorsque l'accouchement par voie basse n'est pas possible, concerne environ 20% des naissances en France. Bien que cette intervention soit de plus en plus sûre, il est essentiel de comprendre les causes potentielles des difficultés respiratoires qui peuvent survenir après une césarienne, tant pour la mère que pour le nouveau-né. Il est important de noter que cette page a pour objectif de vous informer mais ne remplace pas un avis médical.
Difficultés Respiratoires Post-Césarienne Chez la Mère
Si l’analgésie péridurale est la première technique d’analgésie obstétricale, devant l'habituelle innocuité de l'analgésie péridurale, la survenue d’une complication exceptionnelle mais gravissime est logiquement vécue comme inacceptable car pouvant être délétère pour la mère et/ou l’enfant.
Complications Anesthésiques et Arrêt Cardio-Respiratoire
L’incidence de l’arrêt cardio respiratoire (ACR) chez la femme enceinte est estimée, toutes causes confondues, à 1/20 000 grossesses. Dans 56 % des cas, l’ACR se situe en SDN et les nombreuses anesthésies locorégionales rachidiennes qui y sont pratiquées au quotidien en sont parfois à l’origine.
Un cas médicolégal illustre les risques potentiels liés à l'analgésie péridurale. Une patiente primigeste de 30 ans, sans antécédents particuliers, a subi une analgésie péridurale en L2-L3. Trois minutes après l'injection d'un bolus analgésique, elle a présenté un malaise maternel associé à des ralentissements du rythme cardiaque fœtal (RCF). L'évolution rapide vers une perte de conscience et une cyanose a nécessité une césarienne en urgence. L'analyse du liquide prélevé sur le cathéter a confirmé une brèche de la dure-mère avec migration du cathéter dans l’espace intra-thécal. La patiente a développé une encéphalopathie post-anoxique avec un tableau associant crises convulsives, coma profond et tétraplégie.
Extensions Exagérées du Bloc Loco-Régional
La littérature indique que ces complications relèvent le plus souvent d'injections sous-arachnoïdiennes accidentelles ou sous-durales fortuites, par l'aiguille ou le cathéter qui peut migrer à tout moment.
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- Rachianesthésie Totale: Événement brutal survenant dans les secondes ou minutes suivant l'injection. La prise en charge comprend une posture adéquate, une oxygénation au masque puis éventuellement le contrôle des voies aériennes par l'intubation en urgence, le remplissage et l'administration de vasopresseurs et souvent, la césarienne. La levée de la rachianesthésie totale prend généralement 1 à 3 heures.
- Bloc Sous-Dural: Bloc sensitif très étendu, volontiers inhomogène, contrastant avec une hypotension modérée, un bloc moteur et une dépression respiratoire moins marqués qu'en cas de rachianesthésie totale. L'apparition du phénomène est différée par rapport à l'injection (de 5 à 45 voire 90 minutes) et la levée du bloc est très lente (2 à 6 heures). Un cathéter dont le positionnement en sous-dural est évoqué, suspecté ou certain, ne devrait pas être maintenu pour d’éventuelles réinjections potentiellement à haut risque.
Les conséquences de ces blocs étendus incluent une chute importante de la pression artérielle, une anesthésie très étendue, un bloc moteur des membres inférieurs et des muscles respiratoires (y compris le diaphragme avec arrêt ventilatoire), une perte de conscience et finalement l'arrêt cardiaque.
Prévention et Traitement
La prévention des rachianesthésies totales passe traditionnellement par l'évaluation des effets d'une dose-test contenant 30 à 45 mg de lidocaïne adrénalinée, à la recherche de signes de rachianesthésie (installation d'un bloc sensitif et moteur en 3 à 5 min avec incapacité à soulever les membres inférieurs).
Le traitement d'un bloc rachidien trop étendu associe un support ventilatoire adapté au degré de la dépression constatée, la lutte contre l'hypotension, la prévention de l'inhalation et le réconfort de la patiente.
Particularités de l'Arrêt Circulatoire Chez la Femme Enceinte
Qu’il soit consécutif à une injection intravasculaire accidentelle, à un bloc étendu ou à une hypotension négligée, l'arrêt circulatoire est difficile à traiter chez la femme enceinte. L'utérus gravide compromet les chances de sauvetage pour la mère et pour l'enfant en exerçant, par compression cave, un obstacle au retour veineux et rend le massage cardiaque difficile.
En 2016 en France, la SFAR a émis des recommandations qui font "obligation" d’un MCE immédiat en DLG et de la réalisation d'une césarienne de "sauvetage" dont l’objectif est : "incision à 4 minutes de réanimation et extraction à 5 minutes".
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Risque Thromboembolique
La grossesse et le post-partum constituent des périodes à haut risque thromboembolique. Un cas clinique illustre ce risque : une patiente de 36 ans, ayant subi une césarienne en urgence pour RCIU, a été réhospitalisée 24 heures après sa sortie de la maternité pour dyspnée à J14 de l’accouchement. Les anticoagulants (HBPM) avaient été stoppés selon le protocole à J6.
Œdème Pulmonaire Non Cardiogénique (SDRA)
Le diagnostic se fonde sur l'association de plusieurs critères :
- Cliniques : cyanose, tachypnée, tachycardie.
- Radiographiques : opacités bilatérales interstitielles et alvéolaires, d'où l'expression d'œdème pulmonaire non cardiogénique.
- Biologiques : PaO2 < 50 mm Hg à l'air.
- Fonctionnels : l'inhalation d'O2 n'entraîne qu'une faible élévation de la PaO2, la pression capillaire pulmonaire est normale ou basse (< 12 mm Hg).
Autres Causes Possibles
- Anxiété et Stress: La gestion du niveau de stress est essentielle pendant la période périnatale, d’autant plus qu’il y a tellement d’inconnues et de choses potentielles dont il faut s’inquiéter pendant cette période. Le sommeil et le stress ont une relation réciproque : un sommeil de qualité aide à équilibrer les hormones du stress, à réduire les niveaux d'anxiété et à améliorer l'humeur et l'état d'esprit, mais le stress et l'inquiétude peuvent interrompre le sommeil.
- Troubles du Sommeil: Il est bien établi que le risque de troubles du sommeil augmente pendant la grossesse : 78 % des femmes signalent des problèmes liés au sommeil pendant cette période. Après l'accouchement, les réveils fréquents pour s'occuper du bébé peuvent perturber le sommeil et affecter la respiration.
Difficultés Respiratoires Post-Césarienne Chez le Nouveau-Né
La question des conséquences de la césarienne pour le bébé se pose surtout pour les césariennes programmées.
Défaut d'Adaptation Pulmonaire
Pendant l’accouchement, le fœtus est soumis à de fortes pressions qui massent les poumons, facilitent l’expulsion du liquide amniotique et favorisent leur maturation. Dans le cas d'une césarienne, le risque de détresse respiratoire à la naissance est augmenté, en particulier si la césarienne a lieu avant la 39e semaine d’aménorrhée.
Autres Facteurs de Risque
- Prématurité: Les bébés nés de césarienne programmée, souvent avant terme, sont plus susceptibles de présenter une détresse respiratoire.
- Absence de Travail: L'absence de contractions utérines peut affecter la maturation finale du fœtus et sa préparation à la vie extra-utérine.
Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë (SDRA)
Détresse respiratoire développée immédiatement après la naissance, qui est due à une résorption insuffisante de l'eau intrapulmonaire. Cette dyspnée est caractérisée par une tachypnée qui peut dépasser 100/min. L'hypoxie peut nécessiter une courte assistance ventilatoire mécanique.
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Conseils Généraux pour Améliorer le Bien-Être Respiratoire Post-Césarienne
Bien que ces conseils soient davantage axés sur l'amélioration du sommeil, ils peuvent indirectement contribuer à un meilleur bien-être respiratoire :
- Obtenez la bonne lumière au bon moment: Au réveil, allumez les lumières vives et, dès que possible, sortez pendant 15 à 30 minutes et retirez vos lunettes de soleil. Sortez à nouveau vers l’heure du déjeuner (ou à tout moment de la journée !). Lorsque le soleil se couche, limitez votre exposition à une lumière vive.
- Gardez un horaire de sommeil et de réveil cohérent: Réveillez-vous et couchez-vous à peu près à la même heure chaque jour (le week-end aussi !). Ancrer votre heure de réveil en premier aura l’impact le plus significatif.
- Créez une routine du coucher: Mettez en œuvre une routine de détente cohérente de 30 à 60 minutes qui intègre la relaxation.
- Restez à l'aise: Pensez à utiliser des oreillers en en plaçant un entre les genoux (il peut s'agir d'un oreiller ordinaire ou compensé), sous le ventre et/ou derrière le dos pour soutenir et soulager toute douleur ou pression.
- Gardez son calme: Ajustez la température de votre pièce entre 17 et 21 °C (62 et 70 °F). Dormez dans des fibres naturelles qui évacuent la transpiration.
- Restez hydraté: Boire entre 2 et 4 litres d'eau pendant la journée.
- Gardez les voies respiratoires ouvertes: Les personnes ayant le nez bouché peuvent utiliser des bandelettes nasales ou un rinçage des sinus pour ouvrir leurs voies nasales et améliorer leur respiration nocturne.
- Éliminer les conditions médicales: Les troubles du sommeil peuvent être causés par des carences en vitamines ou en minéraux (les coupables les plus courants sont le magnésium, le fer, le potassium, le calcium, les vitamines B et la vitamine D). Le syndrome des jambes sans repos peut être lié à un faible taux de fer ou de folate. Si vous présentez des symptômes de troubles respiratoires du sommeil, il est important d'obtenir une référence pour une étude du sommeil afin d'exclure l'apnée du sommeil.
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