Introduction
La dénutrition chez l'enfant hospitalisé est un problème de santé publique souvent sous-estimé. Elle peut avoir des conséquences graves sur la santé et le développement de l'enfant, entraînant une augmentation de la morbidité, un allongement de la durée d'hospitalisation et une altération de la qualité de vie. Cet article vise à sensibiliser les professionnels de santé et les familles à l'importance du dépistage et de la prise en charge nutritionnelle précoce de la dénutrition en milieu hospitalier pédiatrique, en s'appuyant sur les recommandations actuelles et les initiatives existantes.
Qu'est-ce que la dénutrition chez l'enfant ?
La dénutrition chez l'enfant est un état pathologique résultant d'un déséquilibre entre les apports nutritionnels (quantitatifs et/ou qualitatifs) et les besoins énergétiques et protéiques de l'organisme. Elle se traduit par une altération de la croissance, d'abord pondérale (perte de poids), puis staturale (retard de croissance).
Prévalence de la dénutrition en milieu hospitalier pédiatrique
La prévalence de la dénutrition à l'hôpital est aussi élevée chez les enfants que chez les adultes en Europe et aux États-Unis, variant de 15 à 50%. En France, la dénutrition chez l'enfant n'est prise en charge que dans un tiers des cas en milieu hospitalier. Ce manque de prise en charge est principalement dû à un dépistage insuffisant.
Conséquences de la dénutrition chez l'enfant
Comme chez l'adulte, la dénutrition chez l'enfant a des conséquences fonctionnelles sur les organes et le système immunitaire. Elle est responsable d'une augmentation de la morbidité (infections, complications indépendamment de l'affection initiale, retard de cicatrisation) voire de la mortalité d'une éventuelle pathologie sous-jacente. La dénutrition conduit également à une dégradation des conditions de vie et à un allongement de la durée d'hospitalisation, entraînant une élévation du coût de l'hospitalisation. Chez l'enfant, la dénutrition a un impact particulièrement important sur le développement général, et plus particulièrement sur la croissance.
Dépistage de la dénutrition : un enjeu majeur
Le dépistage de la dénutrition est la première étape essentielle pour une prise en charge nutritionnelle efficace. Il est recommandé de peser et de mesurer les patients à chaque hospitalisation ou consultation. Face à une perte de poids récente, l'examen clinique et l'histoire de la maladie permettent de confirmer une dénutrition. Le dépistage de la dénutrition est considéré comme un indicateur de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (Ipaqss) chez l'adulte, mais son impact sur la lourdeur et le coût de la prise en charge n'est pas suffisamment pris en compte en pédiatrie, faute de critères adaptés.
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Prise en charge nutritionnelle : une approche individualisée
Il est recommandé d'adapter la prise en charge nutritionnelle d'un enfant dénutri selon le niveau de sévérité et d'intégrer une stratégie nutritionnelle dans le projet de soin global de l'enfant. Les apports nutritionnels quantitatifs et qualitatifs sont adaptés à la situation de l'enfant. Les apports énergétiques seront estimés par rapport au poids attendu pour la taille.
Modalités de la renutrition
Plusieurs modalités de renutrition peuvent être envisagées, en fonction de l'état de l'enfant et de sa capacité à s'alimenter :
- Alimentation orale : L'alimentation orale, si elle est possible, sera privilégiée par l'enrichissement de l'alimentation associée ou non à des compléments nutritionnels oraux. Il est important d'optimiser les repas, de choisir et d'enrichir les aliments.
- Nutrition entérale : Une nutrition entérale est indiquée en cas d'insuffisance ou d'échec de la renutrition orale.
- Nutrition parentérale : La nutrition parentérale est réservée aux situations d'insuffisance intestinale.
Le rôle des parents et de l'équipe soignante
Un enfant qui ne mange pas ou qui maigrit génère beaucoup d'anxiété chez ses parents. Il est important d'expliquer aux parents les causes de la dénutrition et les bénéfices d'une prise en charge nutritionnelle adaptée. Il faut les aider à optimiser les repas, à choisir et enrichir les aliments, en tentant de lever leur anxiété. Un « forçage » est souvent contre-productif.
La stratégie nutritionnelle est parfois mal comprise par la famille, car exposée trop tardivement. Il faut alors trouver les mots pour convaincre et rassurer. Il est essentiel d'encourager le patient et sa famille à être acteurs du processus afin d'améliorer l'évaluation nutritionnelle et sa prise en charge chez l'enfant. Cet accompagnement est un point majeur de l'approche thérapeutique, notamment chez l'enfant.
Les professionnels de santé disposent aujourd'hui d'une large étendue de produits et les dispositifs modernes de nutrition permettent de les administrer en toute sécurité. Il reste bien entendu des situations où la prise en charge nutritionnelle reste en défaut, soit parce que la maladie limite la mise en place des solutions, soit parce que celles-ci sont mal tolérées.
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Initiatives et perspectives d'amélioration
Le projet e-Pinut, labellisé SFNEP en 2012, est une initiative visant à promouvoir le repérage de la dénutrition en milieu hospitalier pédiatrique. Il s'agit d'une initiative unique en Europe, reconduite chaque année depuis sept ans, et à laquelle participent plus de 70 centres en France. Les chiffres de fréquence de la dénutrition en milieu pédiatrique cités plus haut proviennent de ces enquêtes qui reposent sur plusieurs milliers d'observations à chaque campagne. En pratique, ces initiatives impliquent l'ensemble des personnels de soins et sensibilisent au dépistage et à la prise en charge de la dénutrition.
La mise en place d'un Registre national permettrait de disposer de chiffres fiables tout au long de l'année, de suivre l'évolution de ces situations de dénutrition au décours de l'hospitalisation et ainsi mieux adapter les modalités de prise en charge.
Il faut faire en sorte que l'on parle de la dénutrition très tôt dans l'évolution d'une maladie pour éviter qu'elle tombe comme un couperet lorsque celle-ci s'aggrave. Nous devons également encourager le patient et sa famille à être acteurs du processus afin d'améliorer l'évaluation nutritionnelle et sa prise en charge chez l'enfant.
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