Cet article détaille le fonctionnement du tiers payant dans le cadre de l'ALD (Affection de Longue Durée) et de la maternité, en mettant en lumière les avantages pour les femmes enceintes, les patients atteints d'ALD et les professionnels de santé. Il aborde également les aspects pratiques de la facturation et les différents dispositifs d'aide financière disponibles.
Qu'est-ce que le Tiers Payant ALD Maternité ?
Le tiers payant ALD maternité est un dispositif qui permet aux patients, notamment les femmes enceintes et les personnes atteintes d'une Affection de Longue Durée (ALD), de ne pas avancer les frais médicaux pris en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO). Depuis la loi de modernisation du système de santé promulguée le 26 janvier 2016 et la publication de l’avenant 78 "Tiers Payant ALD MATER" du cahier des charges SESAM-Vitale, les professionnels de santé équipés d’un logiciel métier à jour, peuvent proposer le tiers-payant aux patients atteints d’Affection de Longue Durée (ALD) ou en maternité, sur la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (AMO). La part non remboursée par l’AMO est à la charge de l’assuré. Elle peut éventuellement être remboursée, en partie ou en totalité, par l’organisme complémentaire santé de l’assuré.
Bénéficiaires du Tiers Payant ALD Maternité
- Femmes enceintes : Le tiers payant s’applique à tous les soins pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité. Cela inclut les consultations prénatales obligatoires, les examens biologiques, les échographies (certaines sont prises en charge à 70 % jusqu'au 5ème mois, puis à 100 %), et l'examen de prévention bucco-dentaire à partir du 4ème mois de grossesse.
- Patients en ALD : Le tiers payant s’applique à tous les soins en rapport avec la ou les affections pour lesquelles ils ont été exonérés du ticket modérateur au titre d'un protocole de soins. Les ALD sont des maladies chroniques ou graves nécessitant un traitement prolongé et souvent coûteux. Elles sont reconnues par l'Assurance Maladie.
Types d'ALD
- ALD exonérantes (ALD 30) : Elles concernent une liste de 30 pathologies spécifiques, telles que les cancers, le diabète de type 1 et 2, la sclérose en plaques, etc. Si votre affection est reconnue comme exonérante, vous bénéficiez d’une prise en charge à 100% pour les soins liés à l'ALD. Les soins liés à l'ALD relèvent de la Zone 1.
- ALD non exonérantes : Ces maladies nécessitent un arrêt de travail ou des soins supérieurs à six mois (exemple : glaucome, arthrose, épilepsie). Elles n'ouvrent pas droit à l'exonération du ticket modérateur. Même avec le remboursement à 100 % de la BRSS dans le cadre de votre ALD non exonérante, plusieurs frais de santé restent entièrement à votre charge.
Avantages du Tiers Payant ALD Maternité
- Pour les patients :
- Dispense d'avance de frais : Le patient n'a pas à débourser la part prise en charge par l'Assurance Maladie.
- Facilité d'accès aux soins : Le tiers payant simplifie l'accès aux soins, notamment pour les personnes ayant des difficultés financières.
- Pour les professionnels de santé :
- Simplification administrative : Le professionnel de santé est directement remboursé par l'Assurance Maladie.
- Sécurisation des paiements : Le tiers payant garantit le paiement des actes effectués.
Mise en Œuvre du Tiers Payant ALD Maternité
Pour les Professionnels de Santé
Si une facture contient des actes en rapport avec une Affection Longue Durée ou est en assurance maternité, la solution logicielle de facturation SESAM-Vitale du professionnel de santé propose alors par défaut le tiers payant sur la part obligatoire (une désactivation manuelle du tiers-payant est néanmoins possible).
Facturation pour les Médecins
Il existe une procédure simplifiée pour la prise en charge des affections longue durée (ALD) exonérantes. L’accord est demandé dès que le professionnel de santé a indiqué la pathologie du patient depuis son écran de saisie. Le Service médical de l’Assurance Maladie dispose d’un délai de deux semaines pour s’opposer à cette requête. C’est le Service médical de l’Assurance Maladie qui propose le prolongement ou le non renouvellement. Dans ce dernier cas, il se rapproche du médecin pour s’entretenir de cette situation.
En Pratique
- En mode sécurisé, la lecture de la carte vitale demande automatiquement : Acte conforme au protocole ALD ? ou Soins en rapport avec ALD ? Il faut répondre :“Oui”.
- Dans cette situation, il faut cocher les cases « l’assuré n’a pas payé la part obligatoire » et « l’assuré n’a pas payé la part complémentaire ».
- Il faut également cocher la case AT/MP si les actes que vous dispensez sont en rapport avec cet accident ou cette maladie.
- Il faut également cocher la case « Maternité » et préciser la date de début de grossesse ou d’accouchement.
Pour les Patients
- Déclaration de Grossesse : Vous devez déclarer votre grossesse avant la fin du 3e mois de grossesse pour bénéficier au plus vite de la prise en charge par l'Assurance maladie.
- Examen Bucco-Dentaire : Dès réception de votre déclaration de grossesse, votre caisse d'assurance maladie vous envoie un courrier d'invitation, accompagné de l'imprimé de prise en charge de votre examen bucco-dentaire. Vous prenez alors rendez-vous chez votre dentiste. Vous devez vous y rendre avec votre imprimé de prise en charge et votre carte Vitale.
Autres Dispositifs d'Aide Financière
Outre le tiers payant, d'autres dispositifs peuvent aider les patients à faire face aux dépenses de santé :
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- La Complémentaire Santé Solidaire (CSS) : La Complémentaire Santé Solidaire est une aide destinée à couvrir tout ou partie des dépenses de santé qui ne sont pas remboursées par l’assurance maladie obligatoire. Cette exonération des frais de santé s’adresse aux personnes résidant en France de manière régulière et stable, dont les revenus sont inférieurs à un certain plafond.
- Pour la facturation, cochez les cases « l’assuré n’a pas payé la part obligatoire » et « l’assuré n’a pas payé la part complémentaire ».
- L’Aide Médicale de l’État (AME) : L’AME permet un accès gratuit aux soins pour les personnes remplissant certaines conditions de résidence et de ressources.
- Pour la facturation, cochez uniquement la case « l’assuré n’a pas payé la part complémentaire ». Apposez la mention « AME » à côté de votre signature, en bas de la feuille de soins.
- Aide aux victimes d'actes de terrorisme : L'Assurance Maladie permet de bénéficier, sans avance de frais, de la prise en charge intégrale de tous les soins médicaux et/ou consultations de suivi psychiatrique en lien avec l’attentat.
- Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) : L’IVG est prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie depuis 2016.
Rôle de la Complémentaire Santé (Mutuelle)
Même avec une prise en charge à 100 % par l'Assurance Maladie dans le cadre de l'ALD ou de la maternité, certains frais restent à la charge du patient, notamment :
- Les dépassements d'honoraires.
- Les frais de confort (chambre particulière, télévision).
- Certains soins non remboursés par la Sécurité Sociale (médecines douces, etc.).
Il est donc essentiel de souscrire une complémentaire santé adaptée à ses besoins pour bénéficier d'une couverture optimale.
Critères de Choix d'une Mutuelle ALD
- Qualité des services : La mise en place du tiers payant est essentielle pour éviter l'avance des frais fréquents liés à votre ALD.
- Comparer les garanties : Utilisez un tableau pour mettre en balance les niveaux ou taux de remboursement sur les postes les plus coûteux.
- Déclarer son ALD : Cette démarche est fortement recommandée car elle permet d'activer plus rapidement certains services spécifiques (prestations d'assistance, tiers payant) et d'assurer que votre cotisation couvre au mieux tous vos besoins.
Garanties Importantes
- Couverture des dépassements d'honoraires : Pour les personnes en ALD amenées à consulter des spécialistes, une couverture de 300 % ou 400 % du BRSS est indispensable pour minimiser le reste à charge.
- Prise en charge des frais de confort : Le remboursement aux frais réels du forfait hospitalier et de la chambre particulière apporte un confort essentiel lors des séjours, sans impacter votre budget.
- Soutien aux soins de bien-être : Une bonne mutuelle doit proposer un forfait pour les médecines douces (ostéopathie, acupuncture, sophrologie), ainsi que l'aide à domicile. L'ALD demande un soutien sur tous les plans.
Suivi de Grossesse et Prise en Charge
Consultations et Examens Obligatoires
L'Assurance maladie prend en charge à 100 % avec dispense d'avance de frais (tiers payant) les examens médicaux obligatoires dans le cadre du suivi de votre grossesse.
Exemples :
- Consultations prénatales obligatoires (une avant la fin du 3e mois de grossesse, puis une par mois à partir du 4e mois de grossesse).
- Séances de préparation à la naissance et à la parentalité, dont l'examen prénatal précoce.
- Examens biologiques complémentaires (y compris ceux du futur père).
Les 2 premières échographies réalisées avant la fin du 5e mois de grossesse sont prises en charge à 70 %. La 3e échographie bénéficie de la prise en charge à 100 %.
Examen de Prévention Bucco-Dentaire
Vous pouvez bénéficier, à compter du 4e mois de grossesse, d'un examen de prévention bucco-dentaire. Cet examen est intégralement pris en charge par l'Assurance maladie, sans avance de frais.
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Frais d'Accouchement
Les frais d'accouchement et les frais de séjour, dans la limite de 12 jours, sont pris en charge à 100 % dans un hôpital ou une clinique conventionnée. Vous participez aux frais uniquement pour la portion correspondant aux dépassements d'honoraires et aux frais pour confort personnel.
Suivi par une Sage-Femme
Vous pouvez bénéficier à votre domicile d'un suivi par une sage-femme pour vous et votre enfant dans la semaine après la sortie de la maternité. Cette surveillance est prise en charge à 100 % par l'Assurance maladie, jusqu'au 12e jour après la naissance de votre bébé.
Vous pouvez déclarer une sage-femme référente qui vous accompagne tout au long de votre parcours et après la grossesse. Cet accompagnement est pris en charge à 100 % par l’Assurance maternité, sans avance de frais.
Hôtel Hospitalier
Les établissements de santé peuvent mettre en place un dispositif d'hébergement non médicalisé dit hôtel hospitalier. L'Assurance-maladie prend en charge ces frais d'hébergement si vous êtes dans l'une des situations suivantes : Assurée sociale, Bénéficiaire de l'aide médicale de l’État (AME), Bénéficiaire de la Sécurité sociale à Mayotte, Affiliée à un régime de Sécurité sociale d'un pays membre de l'Espace économique européen (EEE), de la Suisse ou d'un autre pays en application d'un accord.
Liste des ALD 30
En France, une liste de 30 maladies reconnues comme des "affections longue durée" ou ALD peuvent être prises en charge à 100% par l'Assurance maladie parce qu'elles nécessitent un traitement prolongé et coûteux.
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