L'adénocarcinome lieberkühnien est une forme fréquente de cancer colorectal. Cet article vise à fournir une compréhension détaillée de cette pathologie, en abordant sa définition, ses symptômes, son diagnostic, ses causes potentielles et les options de traitement disponibles.
Qu'est-ce qu'un Adénocarcinome Lieberkühnien?
Les adénocarcinomes lieberkühniens sont des tumeurs qui se développent au niveau du tissu glandulaire d'un organe. Plus précisément, un adénocarcinome lieberkühnien est une tumeur cancéreuse qui se développe au niveau des cellules glandulaires (dites de Lieberkühn) des muqueuses digestives. Bien que l'adénocarcinome puisse se retrouver sur la totalité du circuit digestif, ce sont principalement le côlon et le rectum qui sont touchés. En effet, le cancer du côlon et du rectum est un adénocarcinome lieberkühnien dans 85% des cas, selon le Dr Benoit Gignoux, chirurgien digestif à la clinique de la Sauvegarde à Lyon. Dans plus de 90 % des cas les cancers du côlon et du rectum se développent à partir du tissu qui tapisse l’intérieur du côlon. Ce tissu de recouvrement est appelé un épithélium. De ce fait, le terme de cancer colorectal se réfère presque toujours à des adénocarcinomes car 90 à 95 % des tumeurs malignes (cancéreuses) du côlon ou du rectum sont des adénocarcinomes.
Variantes de l'Adénocarcinome
Bien que l'adénocarcinome soit la forme la plus fréquente, il existe des variantes :
- Adénocarcinome mucineux: Anciennement dénommé colloïde muqueux, il est caractérisé par la présence de plus de 50 % de mucus extracellulaire. Il siège plus fréquemment diagnostiqué au niveau du côlon droit à un stade avancé. Il siège préférentiellement au niveau du côlon droit et est très fréquemment associé à l'existence d'une instabilité des séquences microsatellites et de mutations BRAF.
- La forme purement micro-papillaire: est exceptionnel, mais une composante micropapillaire, représentant de 5 à 30 % du volume tumoral, est observée dans 9 à 19 % des cancers coliques. C'est est une variante très rare de carcinome colique.
- Variante composée de cellules arrondies, d’allure rhabdoïde: Ces cellules, souvent non cohésives et perdent l’expression nucléaire immunohistochimique de SMARCB1 (INI1) ou BRG1 (SMARCA4) ou SMARCA2. C'est une entité rare, autrefois décrite sous le terme d’adénocarcinome villeux ou d’adénocarcinome invasif papillaire. Ce type est plus souvent diagnostiqué au niveau du côlon gauche. Il représente moins de 1% des cancers coliques mais près de 10 % des adénocarcinomes développés dans le cadre d’une maladie inflammatoire chronique intestinale. En immunohistochimique, les cellules tumorales expriment la CK7, la CK20, la p53.
Autres Types de Cancers Colorectaux (Moins Fréquents)
Dans 5 % des cas, les cancers colorectaux se développent à partir d’autres types de cellules que celles à l’origine de l’adénocarcinome.
- Lymphomes: Ce sont des cancers du système immunitaire que l’on trouve quelquefois sur la paroi du côlon. Ce sont des tumeurs lymphoïdes se développant à partir des formations lymphoïdes associées à la muqueuse et désignées par l’abréviation MALT.
- Sarcomes (GIST): Elles se développent à partir des muscles ou du tissu conjonctif de la paroi du côlon. Les tumeurs malignes sont des sarcomes. Ils sont souvent dénommés par leur acronyme anglais GIST (Gastro-Intestinal Stroma Tumor). Ils représentent moins d’un pourcent des cancers colorectaux.
- Tumeurs carcinoïdes: Elles présentent environ 1 % des cancers colorectaux. Ce sont des tumeurs caractérisées par une surproduction d'une hormone qui dilate les vaisseaux, la sérotonine. Cette substance est à l'origine des principaux troubles ressentis par le malade. Elles se développent à partir de cellules particulières, dites argentaffines, en raison de leur affinité pour des colorants à base d’argent. Ces cellules sont dispersées tout le long du tube digestif et dans d'autres organes. Elles surviennent entre 50 et 70 ans et évoluent lentement, mais leur guérison est difficile.
Symptômes de l'Adénocarcinome Lieberkühnien
Les symptômes les plus fréquents de l'adénocarcinome lieberkühnien sont des douleurs abdominales, des modifications du transit ou la présence de sang dans les selles. Cependant, les signes peuvent être discrets, voire absents, notamment si l'adénocarcinome lieberkühnien est situé sur la partie droite du côlon.
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- Adénocarcinome du côlon droit: Dans ce cas, cela peut entrainer des saignements occultes, c'est-à-dire une anémie progressive dont le patient ne se rend pas compte car le sang est mélangé aux selles.
- Adénocarcinome du rectum: Si l'adénocarcinome touche le rectum (ou partie terminale du colon), le malade peut ressentir des douleurs au niveau du pelvis, des urgences pour aller à la selle, du sang rouge dans les selles ou rectorragie.
Il est important de noter que la présence de certains symptômes, tels que du sang dans les selles (rectorragies), toute modification récente du transit abdominal qui perdure (constipation ou diarrhée inhabituelles, présence de glaires), des douleurs abdominales inhabituelles, des difficultés à exonérer doivent inciter à consulter un médecin généraliste ou un hépato-gastroentérologue.
Causes et Facteurs de Risque
L'adénocarcinome se développe toujours sur un polype du côlon. Un polype est une tumeur bénigne qui correspond à une multiplication anormale des cellules de la muqueuse devenant alors polype ou adénome. Ces polypes mettent plusieurs années à se former et, avec le temps, certains se transforment et deviennent cancéreux : l'adénome devient alors un adénocarcinome ou cancer invasif. Les cancers colorectaux se développent dans 80 % des cas à partir d’une tumeur bénigne non cancéreuse apparaissant sur la muqueuse du colon, que l’on appelle polype adénomateux, adénome ou plus simplement « polype ». Les polypes sont fréquents et la plupart du temps sans gravité. Cependant, dans 2 à 3 % des cas, ils évoluent en 5 à 10 ans vers une tumeur cancéreuse. Plus un polype est volumineux et/ou plus il y a de polypes dans l’intestin, plus le risque de transformation maligne est élevé.
"Il n'y a pas toujours de causes identifiées à l'apparition d'un adénocarcinome. Cependant, des facteurs de risques sont actuellement bien identifiés : l'âge supérieur à 50 ans, la sédentarité, l'obésité, la consommation d'alcool ou de tabac et une alimentation riche en viande rouge ou charcuterie. En revanche, une activité physique régulière et une alimentation riche en fruits et légumes sont protecteurs", explique le Dr Gignoux.
D'autres facteurs de risque incluent :
- Facteurs liés au mode de vie: Dans la surcharge pondérale et a fortiori l’obésité, le développement de ces cancers est favorisé par l’inflammation systémique générée par le tissu adipeux (la graisse) par l’intermédiaire de substances pro-inflammatoires, de facteurs de croissance et d’estrogènes. La sédentarité constitue ainsi des facteurs de risque du cancer colorectal. Concernant les facteurs nutritionnels augmentant le risque de cancer, le rôle délétère de la viande rouge et les charcuteries est consolidé selon l’INCa, avec un quart de la population exposée au risque de cancer colorectal qualifié de "convaincant" (≥ 500g de viande rouge/semaine et/ou ≥ 50g de charcuterie/jour). Pour les aliments riches en fibres, leur capacité à diminuer le risque de cancer du côlon et du rectum est qualifié de « probable » par l’INCa (Institut national du cancer) en 2017 et de convaincante pour les américains (WCRF/ACR 2017-World Cancer reserch fund/American institute for Cancer Research).
- Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI): Le cancer colorectal peut aussi survenir sur un terrain inflammatoire comme dans les maladies chroniques inflammatoires de l’intestin (MICI).
- Facteurs génétiques: Certaines maladies génétiques (polyposes adénomateuses familiales) qui entraînent un risque considérable de cancer (porteurs du gène muté).
Trois niveaux de risque de développer un cancer colorectal existent : moyen, élevé ou très élevé. Avant l’âge de 50 ans, le risque étant faible, il n’est pas question de dépistage. Passé cet âge, le risque est soit "moyen" soit "élevé". Sans symptôme ni antécédent personnel ou familial de cancer colorectal ou d’adénome colique avancé (polype > 1 cm) ni de maladie inflammatoire du côlon, le risque est qualifié de « moyen », c’est-à-dire un risque de 4 % de développer ce type de cancer. Globalement, 75-80 % des cancers du côlon surviennent chez ces personnes à risque « moyen ». Environ 15 à 20 % des cancers colorectaux surviennent chez des personnes à risque « élevé » et 5 % chez celles à risque « très élevé ». Le risque est qualifié d’« élevé » en cas d’antécédents familiaux avant l’âge de 65 ans et/ou personnels de polype ou de cancer colorectal. En cas d’antécédents familiaux de cancer colorectal, le risque individuel augmente avec le nombre de cas et leur proximité (parents au premier degré).
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Diagnostic de l'Adénocarcinome Lieberkühnien
"Le diagnostic est réalisé grâce à une endoscopie du côlon ou une coloscopie soit parce que le patient a fait un dépistage du cancer qui s'est avéré positif, soit car il souffre de douleurs abdominales, de troubles du transit ou de sang dans les selles." Le patient doit alors boire une préparation permettant de vider le côlon de ses selles afin de mieux voir la paroi de la muqueuse. L'examen est effectué sous anesthésie légère et dure généralement entre 15 et 30 minutes. Grâce à l'introduction d'une caméra par l'anus avec insufflation d'air ou de CO2, le médecin peut ainsi explorer l'ensemble de la muqueuse du côlon.
- Coloscopie: Cet examen visuel du côlon par l'intermédiaire d’un endoscope introduit par l’anus est l’examen de référence pour le diagnostic des polypes et des cancers du côlon.
- Biopsie: "Si on constate la présence d'un polype, on le retire durant l'examen. Si on suspecte une tumeur, on réalise une biopsie qui sera analysée au laboratoire. Les résultats sont reçus dès la semaine suivante.
- Test immunologique fécal: Afin que la prise en charge du cancer se fasse au plus tôt, il est important d'effectuer un dépistage du cancer colorectal qui est aujourd'hui recommandé dès 50 ans. Il s'agit d'un test immunologique au niveau des selles qui permet de détecter la présence de saignements occultes. En cas de test positif, une coloscopie sera réalisée afin d'enlever les polypes ou adénomes avant que ceux-ci ne se transforment en cancer. Les sujets à risque moyen se voient proposer une recherche de sang microscopique dans les selles, et une coloscopie si cette recherche est positive. Il est simple à réaliser et consiste à prélever chez soi un seul échantillon de selles au moyen d’un kit de prélèvement et à l'envoyer dans les cinq jours au laboratoire de biologie médicale indiqué. Les résultats sont obtenus dans les quinze jours.
Traitement de l'Adénocarcinome Lieberkühnien
"Pour soigner le cancer du côlon, seule la chirurgie est curative. La chirurgie (appelée colectomie) comprend une résection d'une partie du côlon et des ganglions adjacents puis la reconstruction du circuit digestif par une suture entre la partie restante du côlon et le rectum. La colectomie a lieu le plus souvent par coelioscopie avec une hospitalisation de 2 à 5 jours ainsi qu'une prise en charge moderne péri-opératoire de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC). En ce qui concerne le cancer du rectum, un traitement pré-opératoire comportant de la radiothérapie associée ou non à de la chimiothérapie est le plus souvent proposé. Ce traitement pré-opératoire est ensuite suivi d'une résection du rectum avec reconstruction.
- Chirurgie (Colectomie): Si le polype est trop volumineux, on procède à la résection chirurgicale de la partie du côlon où siège la tumeur.
- Chimiothérapie: Selon l’analyse de la pièce opératoire et en l’occurrence si les ganglions sont touchés, une chimiothérapie adjuvante (postopératoire) est proposée.
- Radio-chimiothérapie: Dans le cas spécifique de la localisation rectale de la tumeur, lorsque celles-ci sont situées près de l’anus et donc difficile à enlever, une radio-chimiothérapie avant l’exérèse (dite néoadjuvante) est la règle. Vu le haut risque de récidive, la chirurgie du rectum doit être réalisée dans des centres experts à gros volume d’activité.
- Thérapies ciblées: Lorsque c’est impossible, le traitement devient palliatif. Sa finalité est de faire régresser voire disparaître les métastases, sans pour autant envisager la guérison et d’améliorer le confort de survie et l’espérance de vie. Les thérapeutiques à disposition sont les chimiothérapies souvent associées aux thérapies dites ciblées car concentrées sur les cellules cancéreuses. Ces anticorps monoclonaux « anti-cancer » sont principalement le bevacizumab, le cetuximab, le panitumumab, chacun étant spécifique d’un mécanisme précis.
Stomie
Une stomie est un orifice créé de toutes pièces afin d’évacuer les selles lorsque ça n’est plus possible par les voies naturelles. L’intestin est alors relié au ventre, les selles étant recueillies dans une poche collée autour de la stomie. La colostomie suite à l’amputation du rectum et une partie de l’anus est loin d’être systématique et le plus souvent temporaire. Cela concerne essentiellement les cancers du rectum trop proches de l’anus pour pouvoir rétablir la continuité du transit. Des colostomies sont aussi mises en place de façon temporaire à l’occasion de perforations ou d’abcès de l’intestin dans l’intention de protéger les sutures.
Pronostic
"Le pronostic dépend du stade de l'adénocarcinome, c'est-à-dire de son extension en profondeur au niveau du colon (T), de l'atteinte ou non des ganglions (N) et de la présence de métastases (M) : c'est la classification TNM. En cas de cancer du côlon non métastatique, le pronostic est bon avec une chirurgie curative. Le pronostic peut être plus réservé dans le cas d'un cancer au stade métastatique. Dans ce cas, seuls 10 à 20% des patients pourront bénéficier d'un traitement à visée curative tandis que les autres auront un traitement pour stabiliser la maladie."
La classification TNM des cancers colorectaux permet de classer les cancers en fonction du T (envahissement dans la paroi), du N (présence ou non de métastases ganglionnaires) et du M (présence ou non de métastases à distance). L’examen d’au moins 12 ganglions régionaux est recommandé.
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Les chances de guérison du cancer colorectal sont en effet directement corrélées à son stade de progression au diagnostic : lorsque le cancer est localisé, les patients ont 90 % de chances de survie cinq ans ou plus après la maladie, mais seulement 13 % lorsqu’il a atteint le stade métastatique. Un peu plus de la moitié des personnes malades sont encore en vie 5 ans après le diagnostic.
Dépistage du Cancer Colorectal
Le dépistage est le maître-mot dans le cancer colorectal. 16,5 millions d’hommes et de femmes, assurés de 50 à 74 ans sont conviés tous les deux ans au dépistage du cancer colorectal. Chaque intéressé reçoit par courrier une invitation au dépistage, pris en charge à 100 % par l'Assurance Maladie. Malgré cela, seul un Français concerné sur trois se fait dépister et la situation ne semble pas s’améliorer. Avec un taux de 33,5 % sur la période 2016/2017, on est encore loin du seuil minimum de 45 % et du taux de 60 % "recommandé" en Europe. Les sujets à risque élevé ou très élevé doivent avoir une coloscopie.
Le Côlon: Structure et Fonction
Aussi appelé « gros intestin », le côlon prolonge l’intestin grêle et constitue la partie terminale du tube digestif. Cet organe long d’1,5 mètre débute par le cæcum où se trouve également l’appendice. Il est divisé en quatre zones principales définies par leur orientation : ascendant, transverse, descendant, sigmoïde. Autrement dit, le côlon « monte » d’abord sur le côté droit de l’abdomen, puis passe de droite à gauche au niveau du nombril, puis « descend » le long du flanc gauche. Sa partie terminale est appelée sigmoïde. La paroi du côlon est formée de quatre couches de cellules assurant des fonctions différentes. la séreuse, qui est le revêtement extérieur du côlon. La paroi interne des intestins forme des replis microscopiques qui facilitent l’absorption de l’eau et des nutriments. Cette alternance de villosités et de cryptes, au sein desquelles se retrouvent différentes glandes (glandes à mucus, glandes de Lieberkühn…), lui donne un aspect « en brosse ». Les matières fécales contenant les résidus de la digestion sont acheminées jusqu’à l’ampoule rectale qui joue un rôle de réservoir. Les cancers colorectaux concernent pour 2/3 d’entre eux le côlon, pour 1/3 le rectum. Dans leur grande majorité (70 %), les tumeurs du côlon se développent sur le sigmoïde.
Importance du Dépistage et de la Prévention
Avec près de 45 000 nouveaux cas et 18 000 décès par an, le cancer colorectal se place au troisième rang des cancers les plus fréquents et reste le second le plus meurtrier en France. Un paradoxe pour un cancer qui dispose d’un dépistage particulièrement efficace, avec la guérison de neuf cancers sur dix lorsqu’ils sont détectés à un stade précoce. Le cancer colorectal se développe sur plusieurs années, en grande majorité à partir de polypes (tumeurs bénignes) se développant sur la paroi intérieure du côlon et du rectum.
Depuis 2013, la mortalité routière a atteint son plus bas niveau, autour de 3 500 morts chaque année, alors que le nombre de décès par cancer colorectal pendant la même période oscille entre 17 500 et 18 000 décès annuels. Rappel historique : la mortalité routière avait atteint un pic de 18 034 morts en 1972, avant la ceinture de sécurité et les limitations de vitesse… Pour le cancer colorectal, la ceinture de sécurité existe, c’est le test immunologique fécal. La coloscopie est un examen indolore à de rares exceptions près, liées à la présence de gaz dans l’intestin. Elle est effectuée sous anesthésie générale le plus souvent. La partie la plus contraignante est la préparation avec la purge préalable afin de vider le côlon de ses matières.
Conclusion
L'adénocarcinome lieberkühnien est une forme courante de cancer colorectal. Une détection précoce grâce au dépistage, associée à une meilleure compréhension des facteurs de risque et des symptômes, permet d'améliorer significativement les chances de guérison. Il est crucial de consulter un professionnel de santé en cas de symptômes suspects et de participer aux programmes de dépistage recommandés.
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