La Procréation Médicalement Assistée (PMA), également connue sous le nom d'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), est un ensemble de techniques médicales visant à aider les individus ou les couples confrontés à des problèmes d'infertilité à concevoir un enfant. Ce domaine a connu des évolutions significatives, tant sur le plan médical que légal, ouvrant ainsi de nouvelles perspectives pour de nombreuses personnes.
Évolution Législative et Éthique de la PMA en France
Le débat autour de la PMA a été considérablement modifié par la promulgation de la loi du 17 mai 2013 ouvrant le mariage aux couples de même sexe. Cette loi a reconnu qu'un enfant peut avoir deux parents du même sexe, en ouvrant l'adoption aux couples homosexuels. Cependant, elle n'a pas autorisé l'accès à la PMA pour ces couples.
La Cour de cassation a rendu deux avis en 2014, stipulant que le recours à l'assistance médicale à la procréation, sous la forme d'une insémination artificielle avec donneur anonyme à l'étranger, ne fait pas obstacle à l'adoption de l'enfant né de cette procréation par l'épouse de la mère, à condition que les conditions légales de l'adoption soient réunies et que cela soit conforme à l'intérêt de l'enfant. La Cour a estimé que le fait que des femmes aient eu recours à la PMA à l'étranger ne heurte aucun principe essentiel du droit français.
En 2015, le Haut Conseil à l'égalité entre les femmes et les hommes (HCEfh) a publié un avis recommandant au gouvernement et au Parlement d'étendre l'accès à la PMA aux couples de femmes et aux femmes célibataires, au nom de l'égalité des droits. Le HCEfh a souligné que les stratégies de contournement mises en place par les femmes qui ne peuvent pas bénéficier de la PMA en France les exposent à des risques sanitaires et à de fortes inégalités sociales.
Lors des états généraux de la bioéthique, organisés de janvier à mai 2018, les personnes favorables à l'ouverture de la PMA ont mis en avant une demande d'égalité, tandis que les personnes défavorables ont avancé "la notion de nature", les droits des enfants et la crainte qu'une évolution législative sur la PMA n'ouvre la voie à la gestation pour autrui (GPA) pour les couples d'hommes.
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Le Comité consultatif national d'éthique (CCNE) s'est déclaré favorable à l'ouverture de la PMA pour les couples de femmes et les femmes seules dans sa contribution terminale à la révision de la loi de bioéthique, présentée en septembre 2018. Le CCNE s'est également déclaré favorable à l'ouverture de la PMA post mortem, sous réserve d'un accompagnement spécifique de la conjointe.
De son côté, le Conseil d'État a estimé, dans une étude publiée le 11 juillet 2018, que l'ouverture de la PMA ne saurait être justifiée par le principe d'égalité ou par un prétendu "droit à l'enfant". Le Conseil d'État a recommandé d'instituer un mode d'établissement de la filiation spécifique permettant une double filiation maternelle en cas d'extension de la PMA.
La loi de bioéthique du 2 août 2021 a marqué une étape importante en élargissant les conditions d'accès à la PMA, qui n'est plus réservée aux couples hétérosexuels infertiles, mais ouverte aux couples lesbiens et aux femmes non mariées.
Définition et Techniques de PMA
La Procréation Médicalement Assistée (PMA) désigne l’ensemble du processus permettant de concevoir un enfant grâce à une aide médicale clinique et biologique. Elle consiste à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser l’obtention d’une grossesse, palliant ainsi certaines difficultés à concevoir sans nécessairement traiter la cause de l’infertilité.
Les principales techniques de PMA sont :
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- L'insémination artificielle (IA/IIU) : Le sperme du partenaire ou d’un donneur est déposé directement dans l’utérus, au bon moment du cycle. C’est la technique d’AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d’un donneur pour l’injecter directement dans l’utérus de la femme de façon synchronisée avec l’ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d’AMP. Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) pour obtenir le développement d’un à deux (voire trois) follicules matures, susceptibles d’être fécondés. Le développement folliculaire est suivi par échographie et prise de sang (dosages hormonaux). Ces examens permettent en particulier de s’assurer que la réponse à la stimulation n’est pas excessive, ce qui pourrait entraîner un risque de grossesses multiples. Lorsque le ou les follicules sont matures, le jour de l’insémination est programmé. L’homme se rend dans un laboratoire spécialisé pour recueillir son sperme. Les spermatozoïdes sont préparés puis déposés à l’intérieur de l’utérus à l’aide d’un cathéter introduit au fond de la cavité utérine. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre des ovocytes ayant été expulsés des follicules ovariens.
- La fécondation in vitro (FIV) : L’ovocyte et le spermatozoïde sont réunis dans un laboratoire. Leur rencontre est surveillée de près. En cas de succès, l’embryon est transféré dans l’utérus. Elle représente 63% des tentatives d’AMP. Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisées. Mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s’avère nécessaire. Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d’insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés. La fécondation a ensuite lieu in vitro, c’est-à-dire à l’extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l’utérus de la femme au moyen d’un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d’embryons transférés dépend de l’âge de la femme mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d’AMP. Il a diminué au cours des dernières années en raison d’une politique plus prudente pour réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d’un seul embryon est ainsi passé de 34% des cas en 2012 à 42,3% en 2015, permettant en parallèle de réduire le taux d’accouchements gémellaires de 16,2 à 13,8% sur la même période. Quand le nombre d’embryons obtenus est supérieur au nombre d’embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d’un transfert ultérieur. Plus de 90% des embryons résistent à la décongélation. Le prélèvement des ovocytes se fait par ponction transvaginale échoguidée des follicules. Les follicules sont préalablement stimulés par un traitement hormonal (administration de FSH exogène) et leur évolution est suivie par échographie et dosage hormonal. Quand ils sont matures (diamètre de 16 à 20 mm), le médecin procède à la ponction, sous anesthésie locale ou générale. Il utilise pour cela une aiguille à l’aide de laquelle il transperce un à un les follicules sous contrôle échographique et aspire leur contenu liquidien. Le liquide folliculaire est transmis au laboratoire qui recherche la présence d’un ovocyte à l’aide d’un microscope. Les ovocytes sont alors isolés et placés dans une boîte de culture.
- La FIV-ICSI (fécondation in vitro avec micro-injection) : Quand le spermatozoïde a besoin d’un petit coup de pouce, il est injecté directement dans l’ovocyte. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d’un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu’au transfert d’embryons.
- L’IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection) : Avant l’ICSI, les spermatozoïdes sont triés sur le volet à l’aide d’un microscope très puissant. L’IMSI consiste à « sélectionner » les spermatozoïdes destinés à être micro-injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement.
- Le DPI (Diagnostic Préimplantatoire) : Un embryon peut être analysé génétiquement avant son implantation. Le diagnostic préimplantatoire (DPI) est un test génétique réalisé sur un embryon avant son implantation dans l’utérus, lors d’une FIV. Chaque cellule embryonnaire est analysée : en cas de mutation responsable d’une maladie génétique grave, l’embryon est exclu du transfert.
- Le TEC (Transfert d'Embryon Congelé) : Un embryon précédemment congelé est transféré dans l’utérus, sans stimulation ovarienne importante.
- L'accueil d'embryon: Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple. Le don d’embryon repose sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n’y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l’enfant et ne connaitra pas le couple receveur et le devenir de l’embryon.
Premières Démarches et Bilan d'Infertilité
Le diagnostic d’infertilité est posé lorsqu’un couple n’a pas réussi à concevoir après 12 mois de rapports réguliers sans contraception. Ce délai peut être raccourci à 6 mois si la femme a plus de 35 ans. Pour comprendre l’origine du problème, un bilan de fertilité est proposé aux deux partenaires.
Chez la femme, le bilan d'infertilité inclut généralement :
- Un bilan hormonal : FSH, LH, l’AMH ou l’HAM (Hormone anti-mullerienne), l’œstradiol, la TSH et la PRL. Il s’agit d’une prise de sang à faire au 3ème ou 4ème jour du cycle dans un laboratoire d’analyse.
- Une échographie pelvienne : Comptage folliculaire antral (CFA) : il s’agit d’une échographie pelvienne au 3ème ou 4ème jour du cycle à faire chez le gynécologue.
- Une hystérosalpingographie : il s’agit d’un examen radiographique qui n’est pas systématique. Pratiqué dans un cabinet de radiologie au 5ème jour du cycle, il a pour but de détecter diverses pathologies utérines pouvant être responsables d’une infertilité (fibromes, endométriose, polypes, blocage des trompes…).
Chez l’homme, un spermogramme permet d’évaluer la qualité du sperme. En complément du premier, cet examen a pour but d’étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
Après l’invasion d’examens vient la contrainte de l’attente. Bien qu’extrêmement douloureuse psychologiquement, cette attente que vous qualifiez parfois de meilleure ennemie ou de pire amie, est pourtant nécessaire et propre au bon fonctionnement du parcours PMA. Il en est de même pour les délais, propres à chaque situation. Entre la quantité d’examens demandée, les résultats obtenus et la zone géographique.
Ce jour-là, le gynécologue va donc vous présenter les résultats des examens réalisés et ainsi vous expliquer les causes de l’infertilité. Vous allez donc être dirigée vers une prise en charge en Assistance Médicale à la Procréation (AMP). En moyenne, dans 10% des cas, les causes peuvent rester inexpliquées si aucune anomalie ni pathologie n’a été mise en évidence lors du bilan d’infertilité.
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À l’issue de cette deuxième consultation, demandez-vous si la relation patient-médecin que vous avez avec votre gynécologue est de confiance. En effet, interlocuteur central pendant de longs mois, il va être votre binôme sur le front de la PMA. Le choix de ce dernier est donc d’une grande importance. Dans le cas où vous ne vous sentez pas écoutée, à l’aise, rassurée ou accompagnée, il est préférable de chercher à le remplacer.
Étapes Clés du Parcours PMA
- Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) : Suite aux résultats du bilan d’infertilité et des spécificités de votre dossier, différents membres du corps médical (gynécologues et médecins biologistes) se réunissent pour en discuter et ainsi décider de la technique de PMA la plus adaptée à votre situation.
- Présentation de la Technique de PMA : Ensuite, l’équipe médicale vous présente la technique de PMA qui sera utilisée. Si cette dernière est en phase avec vos attentes, vous devez alors la confirmer en signant les consentements. On vous demandera également votre accord (ou non) pour la congélation embryonnaire.
- Consultation pour le Traitement de Stimulation Ovarienne : Cette consultation doit impérativement avoir lieu le premier et le troisième jour de vos règles. Elle va vous permettre d’obtenir l’ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne.
- Stimulation Ovarienne : Elle est généralement le premier traitement recommandé par les médecins face à un trouble de l’ovulation (ovulation absente, ovaire polykystique, cycle irrégulier…). Son objectif ? Corriger cette anomalie en vue d’obtenir la maturation d’un follicule. En fonction des résultats obtenus suite à votre prise de sang, vos ovaires vont alors être stimulés grâce à un traitement hormonal (Clomid, injection d’hormones ou pompe à GnRH) que vous allez devoir vous auto-administrer (c’est-à-dire sans qu’aucun médecin n’intervienne ou ne vous aide) chez vous. Dans cette phase de stimulation, rigueur et prudence sont primordiales pour la suite du protocole. C’est pourquoi, avant même de le commencer, il est crucial pour vous (et pour votre partenaire) de connaître dans les moindres détails le déroulement de ce protocole.
Aspects Financiers et Prise en Charge
L’assurance maladie prend en charge à 100 % les frais liés à une AMP, dans la limite de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro, jusqu’à obtention d’une grossesse échographique, et à condition que l’âge de la femme ne dépasse pas 43 ans. Le service public finance quatre tentatives complètes de FIV ou ICSI par couple ou femme seule : chaque tentative inclut ponction, culture in vitro et, si nécessaire, un ou plusieurs transferts d’embryon issus de la même ponction. Après quatre échecs ou une naissance vivante, la prise en charge s’arrête ; les inséminations artificielles bénéficient, elles, de six cycles remboursés.
Une FIV est décomptée = s’il y a au moins un transfert d’embryon. S’il n’y a pas de transfert la FIV n’est pas décomptée. Coûts d’une FIV : en moyenne 4 000 euros pris en charge par la Sécurité sociale.
Droits des Patients et Démarches Administratives
La Procréation Médicalement Assistée ne fait pas exception, vous ne devez donc pas ignorer vos droits de patients en parcours d’AMP. C’est souvent difficile et la recherche d’une solution amiable, le dialogue est l’objectif principal qui doit être recherché, car engager un recours contentieux est une épreuve souvent difficile à vivre.
Un professionnel de santé ne peut refuser de soigner une personne pour l’un des motifs visés au premier alinéa de l’article 225-1 ou à l’article 225-1-1 du code pénal ou au motif qu’elle est bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé prévue à l’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale, ou du droit à l’aide prévue à l’article L.
Il est possible de déplacer vos gamètes et vos embryons entre les centres d’AMP en France, mais aussi depuis la France vers l’étranger ou inversement. Ce déplacement est possible s’il s’inscrit dans la poursuite du projet parental. Il y a des conditions à remplir et des démarches spécifiques a effectuer. Il faut pour cela recevoir une autorisation de la part de l’Agence de la Biomédecine.
L’Assistance Médicale à la Procréation est destinée à répondre à un projet parental. Tout couple formé d’un homme et d’une femme ou de deux femmes ou toute femme non mariée ont accès à l’assistance médicale à la procréation après les entretiens particuliers des demandeurs avec les membres de l’équipe médicale clinico-biologique pluridisciplinaire effectués selon les modalités prévues à l’article L. 2141-10.
Soutien Psychologique et Émotionnel
Un parcours PMA est forcément fragilisant pour soi-même, pour son couple, plus largement pour ses rapports aux autres. Il est nécessaire de le prendre en compte et de construire une stratégie pour ne pas s’abîmer dans le parcours. Pour certain(e) cela passera par un accompagnement psychologique, pour d’autres par la construction de voyages ou d’aventures à deux ou par un investissement dans des activités créatives. Dans tous les cas, il faut construire un projet ou bien sûr il faudra s’investir mais ou la PMA ne doit pas tout envahir.
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