L'arrivée d'un nouveau-né est un événement attendu avec impatience, mais il arrive que ce moment survienne plus tôt que prévu. Un accouchement est considéré comme prématuré lorsqu'il a lieu avant la 37e semaine d'aménorrhée (SA), soit avant 8 mois entiers de grossesse. Accoucher à 34 semaines de grossesse présente des risques spécifiques, qu'il est essentiel de comprendre pour assurer la meilleure prise en charge possible de la mère et de l'enfant.
Qu'est-ce qu'un accouchement prématuré ?
On parle d'accouchement prématuré lorsque l'enfant naît avant la 37e semaine d'aménorrhée (SA), soit avant 8 mois entiers de grossesse. Avant 34 SA, la maturité fœtale (viscérale, hépatique, pulmonaire, rénale) ne lui permet pas de vivre sans assistance. Un accouchement prématuré à 6 mois de grossesse signifie accoucher entre 25 et 28 SA. Un enfant qui naît avant le 7ème mois de grossesse est un grand prématuré.
Différents degrés de prématurité
Il est important de distinguer les différents degrés de prématurité :
Prématurité moyenne : naissance entre la 32e et la 36e semaine d'aménorrhée (7 à 8 mois de grossesse révolus).
Grande prématurité : naissance entre la 28e et la 32e semaine d'aménorrhée (6 à 7 mois de grossesse).
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Très grande prématurité : naissance avant la 28e semaine d'aménorrhée (avant 6 mois de grossesse).
Risques associés à un accouchement à 34 semaines
À 34 semaines de grossesse, le bébé est considéré comme un prématuré moyen. Bien que ses organes soient presque entièrement développés, ils ne sont pas encore tout à fait prêts à affronter la vie extérieure.
Immaturité pulmonaire
Les poumons ne sont pas encore entièrement arrivés à maturité. Pour cela, il faut attendre la 36e semaine. Les poumons des enfants nés prématurément sont immatures, principalement parce qu’ils ne produisent pas encore (ou pas suffisamment) de surfactant. Cette substance, indispensable au bon fonctionnement des alvéoles pulmonaires, est produite par les poumons à partir de la 32e semaine en moyenne, avec une grande variabilité d’un enfant à l’autre. En conséquence, les enfants nés trop tôt ont un risque de difficultés à respirer et de mauvaise oxygénation du sang. Le nouveau-né a besoin d’une assistance par ventilation nasale ou par sonde. On peut lui donner un surfactant à l’aide d’une sonde, cette substance qui permet le bon fonctionnement des poumons et qui n’a parfois pas eu le temps d’être développée chez les bébés prématurés.
Difficultés d'alimentation
Le réflexe de succion, inné chez les nourrissons, n’est quant à lui pas toujours développé chez les bébés prématurés, notamment ceux nés avant 34 semaines. L'immaturité digestive peut conduire à une pathologie grave : l’entérocolite ulcéronécrosante, une inflammation du tube digestif qui nécessite un arrêt de l’alimentation, une antibiothérapie, et parfois l’ablation chirurgicale de la portion malade de l’intestin.
Autres complications potentielles
Immaturité du système nerveux central : Si la mise en place des structures cérébrales a lieu dans les premiers mois de la grossesse, le développement du cerveau, sa maturation, et l’établissement de l’ensemble des connexions nerveuses ont principalement lieu au troisième trimestre. La naissance prématurée vient donc fragiliser ce processus.
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Risque d'infections : Les bébés prématurés n’ont souvent pas la même maturité immunologique que les bébés nés à terme, ce qui les rend plus vulnérables face aux microbes et bactéries.
Difficultés de thermorégulation : La température à l’intérieur de la machine est maintenue à 37 degrés, afin de le laisser au chaud et de lui rappeler le cocon du ventre de sa maman qu’il vient de quitter.
Facteurs de risque d'accouchement prématuré
Bien que la cause d'un accouchement prématuré reste souvent floue, certains facteurs peuvent augmenter les risques :
- Antécédents d'accouchement prématuré : Si vous avez déjà accouché prématurément, vous êtes plus susceptible de le faire à nouveau lors d'une grossesse future.
- Grossesse multiple : Être enceinte de plusieurs bébés (jumeaux, triplés, etc.) peut augmenter le risque d'accouchement prématuré.
- Mode de vie : Le tabagisme, la consommation de drogues, un faible indice de masse corporelle avant la grossesse ainsi que des niveaux de stress élevés peuvent augmenter les risques d'un accouchement prématuré.
- Intervalle court entre les grossesses : Une grossesse espacée de moins de 12 mois de la précédente a plus de risques de se conclure par un accouchement prématuré.
- Anomalies utérines ou cervicales : Certaines anomalies structurelles de l'utérus ou du col de l'utérus ou certaines complications gynécologiques passées peuvent augmenter le risque.
- Complications de grossesse : Si vous développez des complications ou des infections pendant la grossesse, cela peut augmenter le risque.
- Facteurs socio-économiques : Des conditions socio-économiques défavorables, un âge plus avancé des mères, le stress ou encore la consommation de tabac sont aussi impliqués. Par exemple, le risque d’un accouchement prématuré est deux fois plus faible chez les femmes cadres que chez les ouvrières et les employées.
Il est important de noter que même si vous présentez un ou plusieurs de ces facteurs de risque, cela ne signifie pas automatiquement que votre grossesse finira par un accouchement prématuré. Toutes ces informations vous permettront, à votre médecin et vous, de mieux gérer le suivi de votre grossesse.
Signes d'alerte et diagnostic
Il est essentiel de connaître les signes d'alerte d'un accouchement prématuré afin de consulter rapidement un professionnel de santé :
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- Crampes semblables à des douleurs menstruelles au-dessus du pubis (avec ou sans diarrhée)
- Pression ou sensation douloureuse dans le bassin, les cuisses ou l'aine
- Douleur sourde ou pression dans le bas du dos
- Crampes intestinales ou diarrhée
- Augmentation des pertes vaginales
- Des pertes vaginales liquides, rosées ou brunâtres, voire contenant des traces de sang
- Rupture de la poche des eaux
- Contractions fréquentes et à intervalles réguliers (plus de quatre contractions en une heure)
Si vous ressentez l'un de ces symptômes, contactez immédiatement votre professionnel de santé. Celui-ci pourra diagnostiquer un accouchement prématuré en tenant compte de vos antécédents médicaux, d'un examen physique et de certains tests.
Méthodes de diagnostic
- Examen physique : Votre professionnel de santé peut effectuer un examen physique pour mesurer la taille de votre col de l'utérus ou vérifier s'il y a du changement avec une échographie.
- Surveillance des contractions : Votre professionnel de santé peut surveiller vos contractions sur quelques heures.
- Test de fibronectine fœtale : Ce test consiste à prélever un échantillon de sécrétions près du col de l'utérus et du vagin, pour détecter la présence d'une protéine appelée fibronectine fœtale. Cette protéine agit comme une colle entre le sac amniotique et l'utérus, et elle est généralement libérée pendant le travail.
- Échographie : Une échographie peut être effectuée pour vérifier la taille de votre bébé, son âge gestationnel ou sa position, ou pour vérifier d'éventuels problèmes.
Prise en charge d'un accouchement à 34 semaines
La prise en charge d'un accouchement à 34 semaines dépend de l'état de la mère et du bébé, ainsi que de l'évolution du travail.
Tentative de retarder l'accouchement
Bien qu'un accouchement prématuré ne puisse pas être arrêté, il existe des moyens de le retarder. En cas d'accouchement prématuré, votre médecin évaluera avec vous s'il est préférable de retarder ou de poursuivre l'accouchement. Cette décision repose sur votre état de santé, celui de votre bébé, l'évolution du travail et si un délai serait bénéfique pour votre enfant. Si votre médecin vous conseille de retarder l'accouchement, il pourrait vous prescrire des médicaments pour favoriser le développement des organes de votre bébé, réduire le risque de complications, ou simplement repousser la naissance.
- Corticothérapie : Si la maman a pu recevoir deux injections de gluco-corticoïdes à 24h d'intervalle, cela diminue la mortalité et les séquelles respiratoires, digestives et neurologiques du bébé. Dans le traitement des menaces d’accouchement prématuré, des nouveaux inhibiteurs de contractions (atosiban) permettent de gagner le temps nécessaire à la corticothérapie.
Accouchement
Environ la moitié des bébés prématurés naissent par césarienne dans les pays occidentaux. On a longtemps pensé que ce mode d'accouchement était plus doux pour les bébés particulièrement petits et fragiles. Des chercheurs américains ont toutefois constaté le contraire : les prématurés nés par césarienne ont plus souvent besoin d'une assistance respiratoire que les bébés qui ont "lutté" pour passer par le canal d'accouchement vaginal. En cas d'accouchement prématuré entre la 24e et la 32e semaine de grossesse, la future mère peut recevoir du sulfate de magnésium sous forme de perfusion quelques heures avant l'accouchement. Cette mesure est également appelée neuroprotection.
Soins au nouveau-né
Les prématurés extrêmes et grands prématurés sont accueillis en service de réanimation néonatale. Ils sont ensuite orientés vers les soins intensifs, puis en service de néonatalogie quand leur état de santé est stable. Les prématurés sont placés dans des couveuses chauffées et humidifiées pour maintenir leur température centrale entre 36,5°C et 37,5°C. Les enfants peuvent sortir de ces couveuses lorsque leur poids et leur capacité à réguler leur température le leur permettent. Durant cette hospitalisation, ils reçoivent tous les soins qui sont nécessaires à leur état de santé et leur degré de prématurité. Il peut s’agir de :
- une assistance respiratoire (ventilation mécanique nasale ou sonde d’intubation)
- l’administration de surfactant via une sonde d’intubation
- une alimentation par voie entérale, à l’aide d’une sonde introduite par la bouche jusqu’au tube digestif
À ces soins, s’ajoute la prise en charge symptomatique des éventuelles complications, notamment respiratoires (dysplasie bronchopulmonaire), intestinales (entérocolite ulcéro-nécrosante), rénales ou ophtalmiques (rétinopathie). Les enfants bénéficient aussi d’une surveillance neurologique renforcée (électroencéphalogramme et imagerie), à la recherche d’anomalies neurologiques précoces, d’une surveillance de la fonction pulmonaire pour repérer les éventuelles apnées (pauses respiratoires) qui sont fréquentes en cas de naissance avant 34-36 semaines de grossesse, ainsi que d’une surveillance cardiaque.
Soutien aux parents
La naissance prématurée est une lourde charge pour les parents. Non seulement ils s'inquiètent pour le bien-être de leur petit bébé, mais ils se sentent souvent coupables et ont le sentiment d'avoir échoué - même s'ils ne sont en fait absolument pas responsables de la naissance prématurée. À cela s'ajoute le poids de la prise en charge du bébé prématuré - surtout s'il y a d'autres enfants à prendre en charge. De nombreux parents se sentent également dépassés par une naissance prématurée parce qu'ils manquent soudainement de temps et qu'ils ne se sont pas encore préparés à la naissance. En raison de ces nombreux facteurs de stress, les parents d'enfants prématurés souffrent plus souvent de dépressions et de troubles anxieux.
Il est important de favoriser le bien-être de l’enfant en limitant le stress lié à l’environnement des unités néonatales et aux soins dans le plus grand respect de leurs rythmes veille/sommeil (niveau bas de lumière, alternance jour/nuit, faible niveau sonore, postures qui respecte la position physiologique en flexion…). Les soins de développement, dont la forme la plus aboutie est le NIDCAP (programme néonatal individualisé de soins de développement avec évaluation) permettent d’individualiser au mieux cette prise en charge après une observation attentive du nouveau-né prématuré par les soignants. Ces programmes visent aussi à redonner aux parents une place prépondérante, en favorisant notamment leur présence (le « zéro séparation ») et un contact direct grâce au peau à peau. Ce « peau à peau » diminue les apnées, favorise le sommeil calme, diminue les manifestations douloureuses lors des soins, et soutien la lactation chez la mère.
Suivi après la sortie de l'hôpital
Généralement, les enfants peuvent rentrer à la maison lorsqu’ils sont devenus autonomes du point de vue respiratoire et digestif, et que leur croissance est satisfaisante. L’hospitalisation à domicile se développe en France et permet de raccourcir la durée d’hospitalisation. Au moment de la sortie de l’hôpital, des modalités d’accompagnement et de suivi doivent être mises en place avec des relais en ville (médecin traitant, pédiatre, PMI…). Une surveillance systématisée et organisée des enfants prématurés est également mise en place par le biais des « réseaux de suivi des enfants vulnérables ». Par la suite, le développement de l’enfant est suivi dans des consultations dédiées afin de pouvoir dépister précocement des trajectoires neurodéveloppementales atypiques qui pourraient bénéficier de prise en charge.
Prévention de l'accouchement prématuré
Prenez soin de vous pendant la grossesse pour rester en bonne santé et réduire les risques d'accouchement prématuré.
- Adoptez une alimentation saine et équilibrée et restez bien hydratée.
- Allez à vos consultations de suivi de grossesse et discutez avec franchise de vos antécédents médicaux ainsi que de tout signe ou symptôme que vous pourriez ressentir.
- Adoptez un mode de vie sain en évitant le tabac, l'alcool et les drogues.
- Gardez un poids équilibré avant et pendant la grossesse pour votre santé et celle de votre bébé. Votre professionnel de santé peut vous aider à rester sur la bonne voie.
- Pour réduire le risque d'infections, lavez-vous les mains régulièrement, protégez-vous lors des relations sexuelles, évitez les viandes, poissons et œufs crus et le fromage non pasteurisé, et laissez quelqu'un d'autre changer la litière de votre chat.
- Allez aux toilettes régulièrement et essuyez-vous toujours de l'avant vers l'arrière pour éviter les infections urinaires.
- Essayez d'attendre au moins 18 mois entre deux grossesses.
- Essayez de réduire votre niveau de stress.
- Fais absolument les examens préventifs pendant la grossesse. Si tu as une grossesse à risque, des mesures préventives peuvent être prises pour éviter un accouchement prématuré : Par exemple, l'administration de progestérone ou la réalisation d'un cerclage cervical.
Impact du post-partum et soutien
Il est important de se préparer à l'impact du post-partum sur les débuts de l'allaitement et de comprendre la dépression post-partum.
Allaitement
Le lait maternel des mères qui ont accouché prématurément contient une concentration particulièrement élevée de nutriments essentiels et fournit en outre au bébé des substances immunitaires. Il est donc important que le bébé reçoive du lait maternel le plus tôt possible. Toutefois, il arrive souvent que les bébés prématurés ne soient pas en mesure de téter eux-mêmes. Les mères doivent alors tirer leur lait et le bébé le reçoit par gavage. Si le bébé n'est pas encore en mesure de digérer le lait maternel, il reçoit d'abord un mélange d'eau et de sucre.
Dépression post-partum
Les signes et symptômes de la dépression post-partum doivent être connus et pris au sérieux. Il est essentiel de rechercher un soutien médical et psychologique si vous pensez souffrir de dépression post-partum.
Saignements post-partum
Il est important de savoir à quoi s'attendre concernant les saignements post-partum et de comprendre que le rétablissement après l’accouchement est un long processus.
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