La grossesse chez les femmes sous anticoagulants représente une situation à risque qui exige une prise en charge spécifique, particulièrement au moment de l'accouchement. Cet article vise à explorer les risques associés à l'accouchement chez les femmes sous anticoagulants, les stratégies de gestion et les considérations importantes pour assurer la sécurité de la mère et de l'enfant.
Introduction
La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est une complication rare, mais grave de la grossesse. Un événement thromboembolique veineux (ETEV) complique d’une à deux grossesses pour 1 000. Elle demeure la troisième cause de mortalité maternelle, suivant les hémorragies et les embolies amniotiques. Le risque d’ETEV est environ cinq fois plus élevé chez la femme enceinte que dans la population générale et augmente en post-partum. Le surrisque est présent dès le 1er trimestre de la grossesse et persiste jusqu’à 12 semaines en post-partum.
Facteurs de Risque et Indications du Traitement Antithrombotique
La maladie thromboembolique est multifactorielle et multigénique. Les facteurs de risque peuvent être cliniques (alitement, obésité, grossesse multiple…) et/ou biologiques. L’identification de ces facteurs de risque cliniques et biologiques est une étape essentielle de la prévention du risque d’ETEV. L’antécédent d’événement thrombotique veineux (ETEV) personnel est un facteur de risque de récidive d’autant plus fort que l’événement initial était sans cause déclenchante et proximale (embolie pulmonaire), survenu lors d’une précédente grossesse ou sous contraception estroprogestative.
Facteurs de risque généraux
Il est crucial d'identifier les facteurs de risque généraux associés à la thrombose chez les femmes enceintes. Ces facteurs peuvent inclure l'âge, l'obésité, des antécédents personnels ou familiaux de thrombose, le tabagisme et certaines conditions médicales préexistantes.
Facteurs de risque biologiques
Les facteurs de risque biologiques comprennent les anomalies de la coagulation sanguine, telles que le déficit en antithrombine, le facteur V de Leiden et la mutation du gène de la prothrombine. Le dépistage de ces anomalies peut aider à identifier les femmes à risque accru de complications thromboemboliques pendant la grossesse.
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Facteurs de risque liés à la grossesse
La grossesse elle-même est un facteur de risque de thrombose en raison des changements physiologiques qui se produisent dans le corps de la femme. Ces changements comprennent une augmentation des facteurs de coagulation, une diminution de l'antithrombine et une compression des veines pelviennes par l'utérus en croissance. Les grossesses multiples et les complications telles que la prééclampsie peuvent également augmenter le risque de thrombose.
Traitements antithrombotiques
Les traitements antithrombotiques, tels que les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), sont couramment utilisés pour prévenir et traiter les complications thromboemboliques pendant la grossesse. Les HBPM sont préférées aux anticoagulants oraux en raison de leur sécurité pour le fœtus.
Indications du traitement antithrombotique
Le traitement antithrombotique est indiqué chez les femmes enceintes présentant un risque élevé de thrombose, notamment celles ayant des antécédents de thrombose veineuse profonde (TVP) ou d'embolie pulmonaire (EP), des anomalies de la coagulation sanguine ou des facteurs de risque cliniques importants.
La contention veineuse ou compression veineuse
La contention veineuse ou compression veineuse peut être envisagée comme mesure adjuvante pour améliorer le retour veineux et réduire le risque de thrombose, surtout chez les femmes présentant des facteurs de risque supplémentaires.
Gestion Péripartum de l'Accouchement et des Anticoagulants
La gestion péripartum de l'accouchement chez les femmes sous anticoagulants nécessite une planification minutieuse et une coordination entre l'obstétricien, l'anesthésiste et l'hématologue. L'objectif est de minimiser le risque de complications hémorragiques tout en assurant une analgésie adéquate pour la mère.
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Lorsqu’un accouchement par voie basse est envisagé chez une femme sous héparine de bas poids moléculaire (HBPM), l’analgésie locorégionale est contre-indiquée pendant 12 à 24 heures suivant la dernière injection.
Une étude rétrospective hospitalière (2013-2015) a analysé des patientes sous HBPM incluses si la grossesse était unique, l’âge gestationnel ≥38 SA et l’accouchement par voie basse était envisagé. Le critère de jugement principal était le taux d’analgésie locorégionale. Parmi les 129 patientes correspondant aux critères d’inclusion, 54 ont eu un accouchement programmé par déclenchement après arrêt des HBPM (41.9%). En pratique, seulement 44 d’entre elles ont effectivement été déclenchées (81.5%) et 54 des 75 patientes du groupe non programmé ont eu un accouchement spontané (72.0%). L'étude a révélé qu'il n’y avait pas de différence significative concernant le taux d’anesthésie locorégionale entre les groupes “programmé” et “non programmé” (52/54 (96.3%) vs 66/75 (88.0%) (p=0,12)).
Chez une femme enceinte sous HBPM à dose préventive, programmer ou ne pas programmer l’accouchement offrent des taux d’accès très élevés à l’anesthésie locorégionale.
Coordination de l'arrêt des anticoagulants
Il est essentiel de coordonner l'arrêt des anticoagulants avant l'accouchement afin de réduire le risque d'hémorragie. La durée de l'arrêt dépend du type d'anticoagulant utilisé, de la dose et du risque thromboembolique de la patiente. Les HBPM sont généralement arrêtées 24 heures avant l'accouchement programmé ou dès le début du travail spontané.
Anesthésie locorégionale et anticoagulants
L'anesthésie locorégionale, telle que la péridurale ou la rachianesthésie, est souvent souhaitée par les femmes pendant le travail et l'accouchement. Cependant, elle est contre-indiquée chez les patientes sous anticoagulants en raison du risque d'hématome épidural. Il est donc essentiel de planifier l'arrêt des anticoagulants de manière à permettre la réalisation de l'anesthésie locorégionale en toute sécurité.
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Une étude rétrospective menée au CHU de Rouen entre 2009 et 2010 a montré que sur 60 dossiers de grossesses sous anticoagulants, 68% ont pu bénéficier d'une anesthésie locorégionale à l'accouchement. Cette étude a également révélé 6 complications hémorragiques non sévères, où le traitement anticoagulant était un facteur aggravant mais pas la cause principale.
Alternatives à l'anesthésie locorégionale
Si l'anesthésie locorégionale est contre-indiquée, d'autres options de soulagement de la douleur peuvent être envisagées, telles que les opioïdes intraveineux, l'analgésie par inhalation de protoxyde d'azote ou les techniques non pharmacologiques comme l'hypnose ou l'acupuncture.
Surveillance post-partum
Après l'accouchement, il est important de surveiller attentivement la patiente pour détecter tout signe de complications hémorragiques ou thromboemboliques. La reprise des anticoagulants doit être planifiée en fonction du risque thromboembolique de la patiente et du risque hémorragique lié à l'accouchement.
Contraception et Anticoagulants
Les anticoagulants oraux directs (AOD) remplacent de plus en plus souvent les anticoagulants antivitamines K (AVK) pour le traitement des événements thromboemboliques veineux (ETEV). Les AVK sont contre-indiqués pendant la grossesse en raison de leur passage transplacentaire et, en dehors de la grossesse, ils peuvent être responsables de ménorragies. Les questions de la contraception, de la grossesse et des ménorragies se posent aussi chez les femmes prenant des AOD.
Les AOD traversent la barrière placentaire et sont contre-indiqués chez la femme enceinte. Une contraception efficace est donc recommandée lors de leur prescription. Chez les femmes ayant eu un ETEV, les contraceptions hormonales combinées (CHC) sont contre-indiquées quelle que soit la dose de l’estrogène (éthinyl-estradiol ou estradiol), la génération du progestatif ou la voie d’administration (orale, patch ou anneau vaginal). Il n’a pas été montré d’augmentation du risque de récidive de thrombose lorsque ces contraceptions sont associées aux AVK mais il est impératif d’interrompre toute CHC lors de l’arrêt du traitement anticoagulant car le risque de récidive serait élevé. Pour cette raison, il est préférable de ne pas poursuivre les CHC pendant les AVK ou les AOD, comme le recommande l’OMS. Une contraception uniquement progestative par comprimés, implant ou stérilet avec progestatif est préférée car elle n’augmente pas le risque d’ETEV.
Grossesse Sous Anticoagulants et Risque de Malformations
Le risque de malformations en cas de grossesse sous AVK est observé entre la 6e et la 12e semaine, et un relais par une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est recommandé avant la 6e semaine d’aménorrhée. Avec les AOD, il n’a pas été rapporté d’effet fœtotoxique les premières semaines de la grossesse, mais les informations sont peu nombreuses. Des recommandations récentes (Bates S, Anticoagulation Forum 2016) ont suggéré qu’en cas de désir de grossesse, les AOD soient remplacés par les AVK. Actuellement, la prise en charge des grossesses sous AOD est la même que pour les AVK, et il est conseillé de signaler les cas observés sur le site lecrat.org en vue de leur inclusion dans un registre.
AOD et Ménorragies
Par ailleurs, les AOD ont été associés à des ménorragies plus fréquentes que sous AVK, ce qui pose des problèmes pratiques : retour à un traitement par les AVK, remplacement d’un AOD par un autre AOD (rivaroxaban par apixaban par exemple).
Embolie Pulmonaire et Grossesse
L’embolie pulmonaire (EP) reste une cause importante de morbimortalité de la femme enceinte sans diminution en France sur les 10 dernières années. L’amélioration de la prise en charge repose avant tout sur la détection des patientes à risque nécessitant une surveillance particulière ou une thromboprophylaxie par héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Si les situations à très haut risque sont bien identifiées avec des stratégies claires, il faut insister sur les patientes présentant plusieurs facteurs de risque modérés dont l’association est finalement thrombogène. Le traitement préventif doit être introduit tôt dans la grossesse et doit être maintenu au moins 8 semaines en post-partum, sauf en cas de facteur de risque très transitoire.
Le diagnostic d’embolie pulmonaire est fréquemment évoqué en obstétrique en raison de la fréquence des signes évocateurs (dyspnée, douleur thoracique, tachycardie). Le clinicien doit évaluer la probabilité diagnostique soit cliniquement soit à l’aide des scores de Genève ou de Wells. En cas de faible probabilité, le dosage des D-dimères avec des seuils adaptés aux situations cliniques peut permettre d’éliminer le diagnostic. Dans le cas contraire ou cas de suspicion forte, il n’y a aucune contre-indication à la réalisation d’un angioscanner ou d’une scintigraphie quel que soit le terme de la grossesse. Le traitement repose sur les HBPM introduites dès la suspicion diagnostique en cas de probabilité forte. Le monitorage de l’activité anti-Xa n’est pas utile en routine. Il est recommandé en cas de poids extrême, d’insuffisance rénale ou de récidive sous traitement.
Les traitements prophylactiques ne nécessitent pas de fenêtre thérapeutique. Les traitements curatifs nécessitent une fenêtre d’autant plus courte que l’EP est récente et grave. En cas d’EP de moins d’un mois avant le terme, la stratégie doit être adaptée à chaque cas et une hospitalisation en fin de grossesse peut être proposée.
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