L'accouchement, un moment central dans la vie d'une femme, est un processus complexe et naturel qui aboutit à la naissance d'un enfant. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de l'accouchement, en abordant sa définition, les étapes qui le composent, les différentes présentations fœtales, les interventions médicales possibles, les suites de couches et les préoccupations courantes des futurs parents.
Définition et Termes Associés
L'accouchement, également appelé parturition, est l'ensemble des phénomènes qui aboutissent à l'expulsion d'un ou de plusieurs fœtus par les voies naturelles, une fois qu'ils ont atteint un stade de développement suffisant pour survivre hors de l'utérus maternel.
- Accouchement à terme : Il a lieu entre la 37e et la 42e semaine d'aménorrhée (SA), calculée à partir du premier jour des dernières règles.
- Accouchement prématuré : Il se produit avant la 37e semaine d'aménorrhée. On parle de prématurité moyenne entre la fin de la 32ème semaine d’aménorrhée et la fin de la 36ème, alors que la grande prématurité se situe entre 28 et 32 semaines d’aménorrhée.
- Accouchement post-terme : Il survient après 42 semaines d'aménorrhée. Une surveillance rapprochée est alors nécessaire, car le bébé ne bénéficie plus d'un environnement optimal dans l'utérus.
Le Parcours Naturel du Fœtus
Durant l'accouchement, le fœtus accomplit un parcours précis à travers le bassin maternel. Ce parcours est facilité par les contractions utérines, qui provoquent l'effacement et la dilatation du col de l'utérus.
- Engagement : Le fœtus s'engage dans le bassin, en passant par le détroit supérieur. La tête du fœtus prend une position oblique pour faciliter ce passage.
- Descente : Le fœtus progresse dans l'excavation pelvienne (détroit moyen). Il revient en position normale lors de cette étape.
- Dégagement : Le fœtus franchit le détroit inférieur sous la symphyse pubienne. Le détroit inférieur étant parfois trop étroit, le fœtus doit, pour en agrandir momentanément le diamètre, repousser le coccyx en arrière au moment du dégagement.
Les Différentes Présentations Fœtales
La présentation fœtale désigne la partie du corps du fœtus qui se présente en premier au niveau du bassin maternel.
Présentations céphaliques (par la tête) : Ce sont les plus fréquentes et les plus favorables à un accouchement par voie basse. Elles comprennent :
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- Présentation du sommet : La tête du fœtus est fléchie.
- Présentation du front : La tête du fœtus est légèrement défléchie. Elle nécessite une césarienne.
- Présentation de la face : La tête du fœtus est totalement défléchie.
Présentations par le siège : Le fœtus se présente par les fesses ou les pieds. Elles comprennent :
- Siège complet : Les membres inférieurs sont repliés en premier.
- Siège décomplété : Les fesses se présentent en premier, les membres inférieurs sont tendus et relevés devant le tronc, les pieds à la hauteur de la tête.
Présentation transverse : Le fœtus est couché sur le côté dans l'utérus.
L'absence de « culbute physiologique », c'est-à-dire le renversement du fœtus au cours du dernier trimestre de la grossesse pour permettre la présentation par la tête, peut être due à diverses causes : utérine, ovulaire, pelvienne ou fœtale. Une version manuelle extérieure peut être tentée vers la 35e semaine.
Les Signes Annonciateurs du Travail
Plusieurs signes peuvent indiquer le début du travail :
- La perte du bouchon muqueux : Il s'agit de l'élimination de glaires, parfois sanguinolentes, due aux premières modifications du col utérin. Ce signe peut survenir jusqu’à 10 jours avant l’accouchement et prouve que le corps se prépare à l'accouchement.
- La perte des eaux : Il s'agit de la rupture des membranes, entraînant l'écoulement du liquide amniotique. La perte peut être abondante ou suintante, mais elle détermine de toute façon le départ pour la maternité. En effet, l'enfant n'est plus aussi bien protégé qu'avant, en particulier contre les infections, ce qui impose une surveillance particulière. Si la poche des eaux est rompue en dehors du travail, on parle de rupture prématurée des membranes (RPM), cela impose l’hospitalisation de la patiente afin de prévenir une infection fœtale : garnitures stériles après rasage de la vulve, limitation des touchers vaginaux et antibioprophylaxie selon le terme et les protocoles du service. La patiente doit rester allongée afin d’éviter une procidence du cordon (ce dernier est situé en avant du fœtus alors que les membranes sont rompues).
- Les contractions utérines : Elles deviennent de plus en plus rapprochées, régulières et intenses, donnant l'impression que le ventre rétrécit et se met en « boule ». Elles sont plus ou moins violentes et douloureuses, mais ne s'interrompent plus jusqu'à la naissance du bébé. En règle générale, le rythme des contractions s'accentue progressivement (toutes les 20, 15, 10, 5 minutes), mais il arrive qu'elles se produisent d'emblée toutes les 5 minutes.
Les Étapes de l'Accouchement
L'accouchement normal se déroule en trois phases : dilatation, expulsion, délivrance. Tout le long de ce travail, le monitorage du cœur fœtal permet de surveiller le rythme cardiaque fœtal (R.C.F.), et les contractions utérines sont enregistrées par tocographie (enregistrement graphique continu des variations des contractions utérines).
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La dilatation : C'est la phase durant laquelle le col utérin se ramollit et s'amincit (s'efface) sous l'effet des contractions. Il se dilate ensuite à chaque contraction jusqu'à une ouverture de 10 centimètres de diamètre environ. Ce stade dure souvent plusieurs heures, surtout pour un premier accouchement. L’effacement du col correspond à une réduction progressive de sa longueur (de ≈ 3 cm à 0 cm).
L'expulsion : C'est la phase durant laquelle l'enfant apparaît, provoquant chez sa mère le besoin de pousser en contractant les muscles du diaphragme et de l'abdomen. Pour un bon déroulement de l'accouchement, celle-ci doit tenter de ne pousser que lors des contractions. Si la poche des eaux est encore intacte, elle peut être rompue artificiellement ou se rompre spontanément. C’est l’ensemble des mécanismes aboutissant à la sortie du foetus. Ils comprennent l’engagement (passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit supérieur du bassin), la descente (passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit moyen du bassin) et le dégagement ou l’expulsion (passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit inférieur du bassin osseux et musculaire). La rotation de restitution de la tête permet le dégagement de l’épaule. L’épaule antérieure se dégage la première, suivie de l’épaule postérieure.
La délivrance : C'est la phase durant laquelle le placenta et les membranes sont décollés et expulsés par de nouvelles contractions, de 15 à 30 minutes après la sortie du bébé. La délivrance peut être facilitée par la perfusion d'un médicament ou par un geste médical. Il est indispensable de s’assurer de l’intégrité du placenta et des membranes expulsés. En cas de rétention, une révision utérine préviendra la survenue d’une hémorragie de la délivrance. Elle est spontanée lorsqu’elle est réalisée grâce aux efforts expulsifs de la mère. Elle est dirigée lorsqu’il y a eu injection d’ocytociques lors du dégagement des épaules du fœtus.
Après la délivrance, les éventuelles déchirures du vagin et les incisions (épisiotomie) sont nettoyées et suturées. Les membranes, le placenta et le cordon sont soigneusement examinés par la sage-femme qui vérifie s'ils sont entiers.
Interventions Médicales Possibles
Dans certaines situations, des interventions médicales peuvent être nécessaires pour faciliter l'accouchement ou assurer la sécurité de la mère et de l'enfant.
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- L'épisiotomie : Il s'agit d'une incision du périnée pratiquée au moment de l'expulsion pour prévenir les déchirures complètes du périnée et les surdistensions dangereuses (risques de prolapsus génitaux), pour hâter la sortie de la tête ou la protéger. Elle est réalisée au début de l’ampliation du périnée (distension des fibres musculo-aponévrotiques périnéales) pour prévenir sa déchirure complète et protéger le sphincter anal lors de l’expulsion. Elle peut être pratiquée de façon médio-latérale ou médiane.
- Le forceps : Ce sont des instruments métalliques en forme de cuillères utilisés par l'obstétricien pour guider le passage de la tête fœtale afin de faciliter sa sortie. Ils sont placés de part et d'autre de la tête du bébé au niveau des tempes. Il écarte les parois vaginales devant la tête et lui facilite ainsi le passage. Plusieurs circonstances déterminent l'emploi du forceps : la mère est trop fatiguée ou incapable de pousser pour expulser le fœtus, il peut également y avoir une contre-indication, chez la mère, aux efforts d'expulsion, telle qu'une maladie du cœur ; la tête du bébé ne progresse pas malgré les efforts de poussée ; une souffrance fœtale est décelée au cours de l'accouchement pour diverses raisons (compression du cordon qui entraîne le ralentissement du rythme cardiaque, par exemple). Certaines conditions doivent être réunies pour l'emploi du forceps en toute sécurité : la poche des eaux doit être rompue ; le col de l'utérus, entièrement dilaté ; la présentation, engagée.
- La ventouse obstétricale : Elle remplace parfois le forceps. Elle est placée sur le sommet du crâne du bébé, à dilatation complète du col.
- La césarienne : C'est une intervention chirurgicale qui consiste à inciser la paroi abdominale et l'utérus pour extraire le bébé. La césarienne est habituellement pratiquée sous anesthésie péridurale (cette dernière permettant à la mère de participer à la naissance de son enfant). Le chirurgien pratique au niveau des poils pubiens une incision (horizontale) à travers la peau et les différents tissus afin de parvenir à l'utérus. Les indications de la césarienne programmée sont de plus en plus rares. Elle peut aussi être réalisée en « urgence » au cours du travail en cas de complications (le col qui ne se dilate pas, le bébé qui ne descend pas ou ne tolère pas les contractions…).
Les Suites de Couches (Post-partum)
La période des suites de couches dure jusqu'à la reprise des règles (retour de couches), qui survient en moyenne 6 semaines après l'accouchement. En cas d'allaitement, le retour de couches est différé et intervient après l'arrêt de l'allaitement.
- Suites de couches précoces : Elles se produisent les premiers jours (3 ou 4) suivant l’accouchement, que la plupart des femmes passent en milieu médical.
- Suites de couches tardives : Elles correspondent au retour à domicile de la mère et de l’enfant.
L’involution utérine (rétractation de l’utérus) s’accompagne dans les premiers jours de douleurs appelées tranchées. Elles sont majorées par l'allaitement, et chez les multipares. L'organisme retrouve peu à peu son équilibre antérieur, l'utérus se rétracte et reprend son volume initial au bout de 2 mois. Le pouls et la température de l'accouchée sont surveillés, ainsi que ses seins et ses urines.
Les soins à apporter à la mère sont particulièrement importants après une épisiotomie ou une césarienne. Les risques de complications spécifiques à cette période justifient une surveillance sérieuse : phlébite (formation d'un caillot veineux), endométrite (lésion inflammatoire du corps de l'utérus) ou complications liées à l'allaitement (crevasses ou abcès du sein, par exemple).
Une gymnastique rééducative complète les soins et favorise le retour à l'équilibre corporel antérieur. La reprise d'une activité sexuelle est possible dès la cicatrisation de l'épisiotomie, lorsqu'elle a eu lieu, ou, sinon, dès que la femme le souhaite.
Après un premier accouchement, la mère peut ressentir une certaine mélancolie, où se succèdent des moments de découragement, de rejet, de lassitude, des envies de pleurer incontrôlables et des moments de grande joie. Le baby blues, également appelé dépression du post-partum, peut s'expliquer par la chute hormonale qui se produit en fin de grossesse, comparable à celle qui affecte l'humeur de certaines femmes avant leurs règles. Mais cette fragilité est également liée au bouleversement que produit l'arrivée d'un petit enfant, à l'inquiétude due à l'impression diffuse de ne pouvoir faire face à son nouveau rôle. L'entourage médical et familial doit soutenir la jeune mère.
La durée minimale de surveillance de l’accouchée en salle de naissance est de 2 heures après l’accouchement avant qu’elle ne puisse regagner sa chambre. Elle consiste en une surveillance des constantes (pouls, TA, température), de la coloration de la patiente, de la diurèse, de la rétraction utérine et des saignements vulvaires qui doivent rester inférieurs à 500 ml.
Dans le courant du 2ème mois suivant l’accouchement un suivi médical s’effectue.
Involution utérine
Elle est rapide les 2 premières semaines, puis beaucoup plus lente pour se terminer au bout de 2 mois environ. Elle s’effectue grâce aux contractions utérines, qui sont plus douloureuses et nombreuses chez les multipares et lorsque la mère allaite : ce sont les tranchées.
Les lochies
Elles correspondent à un écoulement sanglant, séro-sanglant puis séreux et durent 3 à 4 semaines. En cas d’hyperthermie avec des lochies fétides, il faut suspecter une endométrite, effectuer des prélèvements et mettre la patiente sous antibiothérapie adaptée.
Rééducation périnéale
Celle des muscles superficiels du périnée dépend de la façon dont s’est déroulé l’accouchement, de la présence ou non d’une épisiotomie ou de lésions périnéales.
Autres complications possibles
Une rétention urinaire. La constipation est fréquente dans le post-partum immédiat et doit être prévenue par un lever précoce, une alimentation variée riche en fibres et en eau.
La montée laiteuse
La montée laiteuse est due à la chute brutale du taux de progestérone après la délivrance, ce qui entraîne une montée en flèche de la prolactine et une production abondante de lait. Lors de l’allaitement maternel, l’entretien de la sécrétion de lait est réalisée par la succion du mamelon lors des mises au sein régulières (environ toutes les 3H). Les complications de l’allaitement sont l’apparition de crevasses, d’engorgement mammaire (plus fréquent la 1ère semaine), voire de lymphangites à un stade plus avancé, de galactophorites et d’abcès.L’allaitement artificiel nécessite la prise de bromocriptine pour inhiber la montée laiteuse.
Le baby blues
Fréquent vers le troisième jour du post-partum et souvent contemporain de la montée laiteuse, cet état dépressif est transitoire. L’entourage contribue à une évolution favorable de cet état en maternant et rassurant l’accouchée.
Préparation à l'Accouchement
L’accouchement est une grande étape dans la vie d’une femme. Chacune appréhende ce moment à sa manière. Entre impatience et interrogations, pendant la dernière ligne droite de la grossesse, les futurs parents ont souvent besoin d’être accompagnés et entourés. Une bonne manière de vivre sereinement votre grossesse et votre accouchement est de comprendre ce qu’il va vous arriver.
Pour bien se préparer à l’accouchement, les séances de préparation à la naissance sont capitales. Elles sont l’occasion à la fois de recevoir de nombreuses informations sur le déroulement de l’accouchement, mais aussi de poser toutes les questions suscitées chez les deux parents. Cours de préparation à l’accouchement, haptonomie, acupuncture, élaboration d’un projet de naissance réfléchi et personnel… Autant d’options qui permettent de répondre à vos attentes et d’informer l’équipe médicale de vos souhaits le jour J. Elle mettra alors tout en place pour faire de ce moment incroyable le plus beau jour de votre vie. Toutes ces méthodes vous permettent d’avoir confiance en vous. Vous savez accoucher !
Les Peurs et les Inquiétudes
La peur de la douleur de l’accouchement, de ne pas savoir quand partir à la maternité, de l’accouchement par césarienne… Autant de craintes parfaitement légitimes dont il ne faut pas avoir honte. Toutes les femmes se trouvent à ce moment-là, face à ces angoisses.
Internet regorge de témoignages de douleur à l’accouchement, d’accouchements en photo, de vidéos d’accouchements sur Youtube… le web est parfois source d’angoisse. Il est bon de savoir prendre du recul par rapport à internet. Les personnes qui témoignent ne sont pas représentatives de la majorité des femmes.
Mettre un enfant au monde est une véritable aventure, mais c’est un processus physiologique et naturel. C’est pourquoi, pour se faire confiance, nous avons besoin d’un bon accompagnement et de bonnes informations.
L’appréhension est tout à fait normale à l’approche du grand jour. Chaque naissance est différente et comporte son lot d’inquiétudes, de risques et de surprises.
Informations Complémentaires Utiles
- Calcul de la date d'accouchement : Une grossesse dure 39 semaines environ après la date présumée de fécondation. Afin de connaître approximativement cette date (le cycle des femmes étant parfois plus ou moins régulier ou long), il suffit de prendre la date de vos dernières règles et d’y ajouter 14 jours afin de connaître la date d’ovulation. Le résultat obtenu vous indiquera la date de conception de votre bébé donc du début de votre grossesse. Le corps médical préfère calculer en semaines d’aménorrhée, c’est à dire à partir du 1er jour des dernières règles. L’échographie du 1er trimestre de grossesse, dite de datation sera effectuée entre 11 et 13 semaines d’aménorrhée. La date de terme correspond à 41 semaines d’aménorrhée.
- Vaccination pendant la grossesse : On conseille certains vaccins aux femmes enceintes, dans l’optique de les protéger contre des maladies qui peuvent être dangereuses pour elles ou leur bébé. On compte parmi eux celui contre la grippe, contre la diphtérie, le téténos, la polio et la coqueluche (DTPcoq) et contre la COVID-19.
- Douleurs lombaires : Les douleurs au bas du dos (lombalgie) sont fréquentes en fin de grossesse.
- Faux travail : Le faux travail fait référence à un épisode de contractions régulières, douloureuses, mais inefficaces ou peu. En effet, le col ne se modifie que légèrement voire pas du tout. Ce type d’épisode peut durer plusieurs heures et s’arrête brutalement. Il ne sert alors à rien de vous rendre à la maternité trop tôt, car vous ne serez plus dans votre cocon d’intimité, de chaleur, de confiance et risquez de tarder à fabriquer l’ocytocine naturelle !
- Quand se rendre à la maternité : D’une manière générale, il est recommandé aux femmes enceintes de se rendre à la maternité, lorsqu’elles ressentent des contractions régulières toutes les 2 minutes depuis 2 heures. Les femmes enceintes ne doivent pas se rendre seules à la maternité.
- Anesthésie péridurale : Une anesthésie péridurale peut être proposée à la femme enceinte dès le début du travail (à partir de quelques cm de dilatation). Ce type d’anesthésie permet de supprimer les douleurs liées aux contractions, tout en permettant à la femme enceinte de rester consciente pendant l’accouchement.
- Don du sang de cordon : Dans beaucoup de maternités, il est possible de réaliser un don du sang de cordon de son enfant. Il est prélevé juste après la naissance, ce geste est sans danger pour la mère et l’enfant et n’a aucune conséquence sur le déroulement de l’accouchement.
- Hémorroïdes et endométriose : Les hémorroïdes sont déjà fréquentes durant la grossesse, à cause de plusieurs facteurs (hormones, constipation, poids de l’utérus sur le périnée). Ils peuvent également devenir un problème après l’accouchement, car les efforts pour pousser peuvent dilater les veines hémorroïdes et provoquer des crises hémorroïdaires. Heureusement, cela se soigne très bien avec les bons traitements. Les femmes souffrant d’endométriose, une maladie provoquant des douleurs importantes, connaissent souvent une période de résorptions des symptômes lors de la grossesse.
- Problèmes de peau : Durant la grossesse, les problèmes de peau sont fréquents en raison des changements hormonaux.
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