L'accouchement, un moment clé dans la vie d'une femme, est un processus physiologique et naturel qui marque la fin de la grossesse et le début d'une nouvelle vie. Cet article vise à fournir une compréhension approfondie de l'accouchement, de ses différentes phases, des options disponibles et du suivi post-partum.
Définition de l'accouchement
L'accouchement est l'ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles. Il a lieu à terme lorsqu'il survient après la 37e semaine d’aménorrhée et avant la 42e (à partir du premier jour des dernières règles). Un accouchement est considéré comme prématuré lorsqu'il se produit avant la 37e semaine d'aménorrhée, et post-terme au-delà de 42 semaines d’aménorrhée.
Les étapes de l'accouchement
L'accouchement normal se déroule en trois phases distinctes : la dilatation, l'expulsion et la délivrance.
La dilatation
La dilatation est la première phase de l'accouchement, durant laquelle le col utérin se ramollit, s'amincit (s'efface) et se dilate sous l'effet des contractions utérines. Le col se dilate progressivement jusqu'à atteindre une ouverture d'environ 10 centimètres de diamètre. Cette phase peut durer plusieurs heures, surtout lors d'un premier accouchement. Tout le long de ce travail, le monitorage du cœur fœtal permet de surveiller le rythme cardiaque fœtal (R.C.F.), et les contractions utérines sont enregistrées par tocographie (enregistrement graphique continu des variations des contractions utérines).
L'expulsion
L'expulsion est la phase où l'enfant apparaît, provoquant chez sa mère le besoin de pousser en contractant les muscles du diaphragme et de l'abdomen. Pour un bon déroulement de l'accouchement, la mère doit tenter de ne pousser que lors des contractions. Si la poche des eaux est encore intacte, elle peut être rompue artificiellement ou se rompre spontanément. Au moment de l'expulsion, une petite intervention (épisiotomie) peut être pratiquée : il s'agit d'inciser le périnée lorsqu'il est distendu par la tête fœtale, pour prévenir les déchirures complètes du périnée et les surdistensions dangereuses (risques de prolapsus génitaux), pour hâter la sortie de la tête ou la protéger.
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La délivrance
La délivrance est la phase finale de l'accouchement, durant laquelle le placenta et les membranes sont décollés et expulsés par de nouvelles contractions, généralement de 15 à 30 minutes après la sortie du bébé. La délivrance peut être facilitée par la perfusion d'un médicament ou par un geste médical. Après la délivrance, les éventuelles déchirures du vagin et les incisions (épisiotomie) sont nettoyées et suturées. Les membranes, le placenta et le cordon sont soigneusement examinés par la sage-femme qui vérifie s'ils sont entiers.
Les présentations fœtales
La présentation fœtale fait référence à la partie du corps du fœtus qui se présente en premier dans le bassin de la mère.
Présentations céphaliques
Les présentations par la tête, ou présentations céphaliques, regroupent celles du sommet (flexion de la tête du fœtus), du front (déflexion légère) et de la face (déflexion totale). La présentation du sommet est la plus favorable et la plus fréquente (95% des accouchements). La présentation par le front nécessite une césarienne.
Présentations par le siège
Les présentations par le siège comprennent ce que l'on nomme le siège complet (membres inférieurs repliés en premier) et le siège décomplété (présentation des fesses, membres inférieurs tendus et relevés devant le tronc, les pieds à la hauteur de la tête). L'absence de « culbute physiologique » (renversement du fœtus au cours du dernier trimestre de la grossesse afin de permettre la présentation par la tête) résulte de diverses causes : utérine, ovulaire, pelvienne ou fœtale. Une version manuelle extérieure peut être tentée vers la 35e semaine.
Présentation transverse
La présentation transverse, avec le fœtus couché sur le bassin, nécessite une césarienne. La présentation du fœtus est généralement observée lors de la troisième échographie obstétricale au cours du 8ème mois. Si elle n’est pas céphalique, elle est surveillée jusqu’au 9ème mois pour décider d’un éventuel recours à une césarienne. Parfois, une manœuvre de retournement du fœtus peut être tentée par l’obstétricien sous contrôle échographique et monitoring fœtal.
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Signes avant-coureurs de l'accouchement
Plusieurs signes peuvent indiquer que l'accouchement est imminent.
La perte du bouchon muqueux
La perte du bouchon muqueux se manifeste par l'élimination de glaires parfois sanguinolentes ; elle est due aux premières modifications du col utérin et prouve que le corps se prépare à l'accouchement.
La perte des eaux
La perte des eaux (rupture des membranes entraînant l'écoulement du liquide amniotique) est spontanée, imprévisible et indolore. La perte peut être abondante ou suintante, mais elle détermine de toute façon le départ pour la maternité. En effet, l'enfant n'est plus aussi bien protégé qu'avant, en particulier contre les infections, ce qui impose une surveillance particulière. Si la poche des eaux est rompue en dehors du travail, on parle de rupture prématurée des membranes (RPM), cela impose l’hospitalisation de la patiente afin de prévenir une infection fœtale : garnitures stériles après rasage de la vulve, limitation des touchers vaginaux et antibioprophylaxie selon le terme et les protocoles du service. La patiente doit rester allongée afin d’éviter une procidence du cordon (ce dernier est situé en avant du fœtus alors que les membranes sont rompues).
Les contractions utérines
Les contractions utérines, de plus en plus rapprochées, régulières et intenses, donnent l'impression que le ventre rétrécit et se met en « boule ». Elles sont plus ou moins violentes et douloureuses, mais ne s'interrompent plus jusqu'à la naissance du bébé. En règle générale, le rythme des contractions s'accentue progressivement (toutes les 20, 15, 10, 5 minutes), mais il arrive qu'elles se produisent d'emblée toutes les 5 minutes.
Interventions médicales pendant l'accouchement
Dans certaines situations, des interventions médicales peuvent être nécessaires pour faciliter l'accouchement.
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Le forceps
Le forceps consiste en des instruments métalliques, en forme de cuillères, employés par l'obstétricien pour guider le passage de la tête fœtale afin de faciliter sa sortie. Il est placé de part et d'autre de la tête du bébé au niveau des tempes. Il écarte les parois vaginales devant la tête et lui facilite ainsi le passage. Plusieurs circonstances déterminent l'emploi du forceps : la mère est trop fatiguée ou incapable de pousser pour expulser le fœtus - il peut également y avoir une contre-indication, chez la mère, aux efforts d'expulsion, telle qu'une maladie du cœur ; la tête du bébé ne progresse pas malgré les efforts de poussée ; une souffrance fœtale est décelée au cours de l'accouchement pour diverses raisons (compression du cordon qui entraîne le ralentissement du rythme cardiaque, par exemple). Certaines conditions doivent être réunies pour l'emploi du forceps en toute sécurité : la poche des eaux doit être rompue ; le col de l'utérus, entièrement dilaté ; la présentation, engagée.
La ventouse obstétricale
La ventouse obstétricale remplace parfois le forceps. Elle est placée sur le sommet du crâne du bébé, à dilatation complète du col.
La césarienne
La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à inciser la paroi abdominale et l'utérus pour extraire le bébé. La césarienne est habituellement pratiquée sous anesthésie péridurale (cette dernière permettant à la mère de participer à la naissance de son enfant). Le chirurgien pratique au niveau des poils pubiens une incision (horizontale) à travers la peau et les différents tissus afin de parvenir à l'utérus. Les indications de la césarienne programmée sont de plus en plus rares. Elle peut aussi être réalisée en « urgence » au cours du travail en cas de complications (le col qui ne se dilate pas, le bébé qui ne descend pas ou ne tolère pas les contractions…).
L'épisiotomie
Au moment de l'expulsion, éventuellement, une petite intervention (épisiotomie) peut être pratiquée : il s'agit d'inciser le périnée lorsqu'il est distendu par la tête fœtale, pour prévenir les déchirures complètes du périnée et les surdistensions dangereuses (risques de prolapsus génitaux), pour hâter la sortie de la tête ou la protéger. Elle est réalisée au début de l’ampliation du périnée (distension des fibres musculo-aponévrotiques périnéales) pour prévenir sa déchirure complète et protéger le sphincter anal lors de l’expulsion. Elle peut être pratiquée de façon médio-latérale ou médiane.
Déclenchement artificiel du travail
Le déclenchement artificiel du travail implique le déclenchement volontaire des contractions utérines pour engager le travail. Dès le déclenchement, un monitoring fœtal est installé. Les contractions induites par le déclenchement sont souvent plus douloureuses que lors du travail spontané. Le déclenchement peut alors avoir lieu quel que soit l’état du col de l’utérus et parfois plusieurs semaines avant le terme.
Suites de couches (post-partum)
La période des suites de couches (post-partum) dure jusqu'à la reprise des règles (retour de couches), qui survient en moyenne 6 semaines après l'accouchement. En cas d'allaitement, le retour de couches est différé et intervient après l'arrêt de l'allaitement. Les suites de couches dites « précoces » se produisent les premiers jours (3 ou 4) suivant l’accouchement, que la plupart des femmes passent en milieu médical. Les suites de couches dites « tardives » correspondent au retour à domicile de la mère et de l’enfant.
Involution utérine
L’involution utérine (rétractation de l’utérus) s’accompagne dans les premiers jours de douleurs appelées tranchées. Elles sont majorées par l'allaitement, et chez les multipares. L'organisme retrouve peu à peu son équilibre antérieur, l'utérus se rétracte et reprend son volume initial au bout de 2 mois.
Surveillance médicale
Le pouls et la température de l'accouchée sont surveillés, ainsi que ses seins et ses urines. Les soins à apporter à la mère sont particulièrement importants après une épisiotomie ou une césarienne. Les risques de complications spécifiques à cette période justifient une surveillance sérieuse : phlébite (formation d'un caillot veineux), endométrite (lésion inflammatoire du corps de l'utérus) ou complications liées à l'allaitement (crevasses ou abcès du sein, par exemple).
Rééducation post-partum
Une gymnastique rééducative complète les soins et favorise le retour à l'équilibre corporel antérieur. La reprise d'une activité sexuelle est possible dès la cicatrisation de l'épisiotomie, lorsqu'elle a eu lieu, ou, sinon, dès que la femme le souhaite. Celle des muscles superficiels du périnée dépend de la façon dont s’est déroulé l’accouchement, de la présence ou non d’une épisiotomie ou de lésions périnéales.
Baby blues
Après un premier accouchement, la mère peut ressentir une certaine mélancolie, où se succèdent des moments de découragement, de rejet, de lassitude, des envies de pleurer incontrôlables et des moments de grande joie. Le baby blues, également appelé dépression du post-partum, peut s'expliquer par la chute hormonale qui se produit en fin de grossesse, comparable à celle qui affecte l'humeur de certaines femmes avant leurs règles. Mais cette fragilité est également liée au bouleversement que produit l'arrivée d'un petit enfant, à l'inquiétude due à l'impression diffuse de ne pouvoir faire face à son nouveau rôle. L'entourage médical et familial doit soutenir la jeune mère. Fréquent vers le troisième jour du post-partum et souvent contemporain de la montée laiteuse, cet état dépressif est transitoire. L’entourage contribue à une évolution favorable de cet état en maternant et rassurant l’accouchée.
Lochies
Elles correspondent à un écoulement sanglant, séro-sanglant puis séreux et durent 3 à 4 semaines. En cas d’hyperthermie avec des lochies fétides, il faut suspecter une endométrite, effectuer des prélèvements et mettre la patiente sous antibiothérapie adaptée.
Reprise du cycle menstruel
Il s’effectue dans le courant du 2ème mois suivant l’accouchement.
Prématurité
On parle de prématurité pour tout accouchement survenant avant 37 semaines d’aménorrhée. Les prématurés sont des nouveau-nés qui n’ont pas pu terminer la maturation de certains organes dans le ventre de leur mère. Entre la fin de la 32ème semaine d’aménorrhée et la fin de la 36ème, la naissance est considérée comme une prématurité moyenne alors que la grande prématurité se situe entre 28 et 32 semaines d’aménorrhée.
Préparation à l'accouchement
Une bonne manière de vivre sereinement votre grossesse et votre accouchement est de comprendre ce qu’il va vous arriver. Pour bien se préparer à l’accouchement, les séances de préparation à la naissance sont capitales. Elles sont l’occasion à la fois de recevoir de nombreuses informations sur le déroulement de l’accouchement, mais aussi de poser toutes les questions suscitées chez les deux parents. Cours de préparation à l’accouchement, haptonomie, acupuncture, élaboration d’un projet de naissance réfléchi et personnel… Autant d’options qui permettent de répondre à vos attentes et d’informer l’équipe médicale de vos souhaits le jour J. Elle mettra alors tout en place pour faire de ce moment incroyable le plus beau jour de votre vie. Toutes ces méthodes vous permettent d’avoir confiance en vous. Vous savez accoucher !
Douleur pendant l'accouchement
Internet regorge de témoignages de douleur à l’accouchement, d’accouchements en photo, de vidéos d’accouchements sur Youtube… le web est parfois source d’angoisse. Il est bon de savoir prendre du recul par rapport à internet. Les personnes qui témoignent ne sont pas représentatives de la majorité des femmes. Une anesthésie péridurale peut être proposée à la femme enceinte dès le début du travail (à partir de quelques cm de dilatation). Ce type d’anesthésie permet de supprimer les douleurs liées aux contractions, tout en permettant à la femme enceinte de rester consciente pendant l’accouchement.
Différents types d'accouchement
Il est possible d’avoir un accouchement sans péridurale, par voie naturelle, à la maison ou en maison de naissance. La grande majorité des femmes enceintes (environ 80 %) accouchent par voie basse, c’est-à-dire que l’enfant naît par les voies naturelles.
Faux travail
Le faux travail fait référence à un épisode de contractions régulières, douloureuses, mais inefficaces ou peu. En effet, le col ne se modifie que légèrement voire pas du tout. Ce type d’épisode peut durer plusieurs heures et s’arrête brutalement.
Quand se rendre à la maternité
D’une manière générale, il est recommandé aux femmes enceintes de se rendre à la maternité, lorsqu’elles ressentent des contractions régulières toutes les 2 minutes depuis 2 heures. Les femmes enceintes ne doivent pas se rendre seules à la maternité.
Complications possibles
L’accouchement est, dans la très grande majorité des cas, sans conséquence pour la mère et le bébé. Une hémorragie grave et abondante, qui survient dès l’expulsion du bébé ou jusqu’à plusieurs heures après, est une complication possible. En conséquence, la mère et le bébé sont surveillés étroitement par l’équipe médicale hospitalière puis par des sages-femmes libérales dans les heures et les jours qui suivent l’accouchement.
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