La trisomie 21 (T21), identifiée comme une aberration chromosomique par J. Lejeune et son équipe en 1959, est une condition génétique associée à la présence d'un chromosome 21 supplémentaire. Connue initialement sous le nom d'« Idiotie furfuracée » décrite par Seguin en 1846, puis sous l'appellation d'« Idiotie mongolienne » par le Dr John Langdon Down en 1866, la trisomie 21 est aujourd'hui mieux comprise, mais continue de susciter des interrogations, notamment en ce qui concerne les signes échographiques, tels que l'absence des os propres du nez (OPN).
Aspects Génétiques et Épidémiologiques de la Trisomie 21
La sex-ratio à la naissance pour la trisomie 21 est estimée à 3 garçons pour 2 filles (3M/2F), bien que certains auteurs suggèrent un ratio plus égalitaire (1M/1F). Il est important de noter que le registre européen des malformations congénitales EUROCAT n'a pas observé d'augmentation de la prévalence de la trisomie 21 en Europe de l'Ouest suite à l'accident nucléaire de Tchernobyl.
Les trisomies 21 libres résultent d'une non-disjonction des chromosomes lors de la méiose. Si cette non-disjonction survient au cours de l'anaphase II (deuxième division méiotique), elle peut entraîner la formation de gamètes anormaux : deux gamètes normaux (avec une copie du chromosome 21), un gamète avec deux copies du chromosome 21 et un gamète dépourvu de ce chromosome.
Dans le cas de trisomies 21 libres, la naissance d'un premier enfant atteint de trisomie 21 avant l'âge de 30 ans augmente légèrement le risque de récurrence pour les grossesses ultérieures (1 à 2 %). Cependant, ce risque ne semble pas augmenté pour les femmes ayant eu leur premier enfant trisomique après 30 ans, en excluant les translocations et les mosaïques.
Environ 96 % des translocations t(21qGq) sont des translocations de novo, tandis que dans 4 % des cas, il s'agit d'une translocation équilibrée présente chez l'un des parents. Il est possible qu'un individu apparemment normal, mais dont seules les cellules de la lignée germinale sont trisomiques, ait plusieurs enfants atteints de trisomie 21. Cela s'explique par le fait qu'une cellule germinale trisomique 21, après la division méiotique de la gamétogenèse, peut produire des gamètes normaux (avec une copie du chromosome 21) et des gamètes anormaux (avec deux copies de ce chromosome).
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Chez les jumeaux dizygotes, le caryotype est différent entre les deux jumeaux, et chaque jumeau présente ses propres risques d'aneuploïdie chromosomique. En revanche, chez les jumeaux monozygotes, le caryotype est identique, sauf dans les cas exceptionnels de monozygotisme hétérocaryote, où les deux jumeaux monozygotes diffèrent par une seule paire de chromosomes, en raison d'une production simultanée d'une gémellité et d'une mosaïque.
Manifestations Cliniques et Diagnostic de la Trisomie 21
Pour les grossesses menées à terme, la durée moyenne de la gestation est de 270 jours (au lieu de 282 jours), et le poids de naissance moyen est de 2900 g. Bien que le diagnostic soit souvent évident chez l'enfant, il peut être plus délicat chez le nouveau-né.
Caractéristiques Morphologiques
La description suivante des caractéristiques morphologiques n'est pas toujours complète et de nombreuses variations individuelles peuvent exister :
- Crâne : Petit et rond, avec un occiput plat entraînant une brachycéphalie (diminution du diamètre fronto-occipital "FO" avec conservation du diamètre bipariétal "BIP"). In utero, le rapport "BIP/FO" est normalement égal à 0,80 ; on parle de brachycéphalie lorsque ce rapport est supérieur à 0,85. Chez les enfants atteints de trisomie 21, la brachycéphalie est liée à une réduction du volume du lobe frontal.
- Ventriculomégalie : In utero, 3 à 4 % des fœtus trisomiques présentent une ventriculomégalie modérée (carrefour ventriculaire postérieur entre 10 et 15 mm).
- Périmètre crânien : Le périmètre crânien moyen à la naissance est inférieur à 32 cm dans 40 % des cas.
- Nez : L'hypoplasie des os propres du nez est à l'origine de l'aplatissement de sa racine. Lors de l'échographie pratiquée au deuxième trimestre de la grossesse, l'absence ou l'hypoplasie (inférieur au 5e percentile, ou inférieur à 2,5 mm) des os propres du nez (chez les populations non afro-caribéennes) a été constatée chez 62 % des fœtus trisomiques (contre 1,2 % des fœtus euploïdes).
- Oreilles : Le lobule de l'oreille est petit, peu marqué et adhérent.
- Visage : Avec l'âge, la dysmorphie du visage se modifie, la rondeur de la face, l'épicanthus et l'aplatissement de la racine du nez s'atténuent. Une rougeur des pommettes marque le visage qui prend un aspect vieillot.
- Côtes : Absence de la douzième paire de côtes.
- Abdomen : Distendu en raison de l'hypotonie généralisée ; le diastasis des muscles droits abdominaux et la hernie ombilicale sont fréquents. Le ralentissement du transit digestif, qui se manifeste souvent par une constipation, peut se traduire in utero par la mise en évidence à l'échographie d'anses intestinales hyperdenses, hyperéchogènes (échogénicité égale ou supérieure à celle de l'os iliaque) par épaississement du méconium.
- Malformations digestives majeures : Peuvent être mises en évidence in utero chez les fœtus ou les nouveau-nés trisomiques 21.
- Bassinets rénaux : Chez certains fœtus trisomiques 21, on peut observer par l'échographie la présence de bassinets rénaux hypotoniques et trop bien vus avec un diamètre antéropostérieur se situant entre 5 et 10 mm à 22 SA. Toutefois, ce signe, lorsqu'il est isolé, ne constitue pas une indication à vérifier le caryotype fœtal à la recherche de trisomie 21 (rapport de vraisemblance de l'ordre de 1,5).
- Organes génitaux : Les organes génitaux externes du garçon sont petits (micropénis) ; la cryptorchidie est fréquente. In utero, l'angle formé par deux lignes parallèles aux ailes iliaques est en moyenne de 75° (80° + 19,7°) chez les fœtus trisomiques 21, contre une moyenne de 60° (63,1° + 20,3°) dans la population générale.
- Mains et pieds : Petits, larges, courts et plats. Un pied varus équin peut être retrouvé.
- Os longs : Chez certains nouveau-nés trisomiques 21, les os longs des quatre membres peuvent être courts et atteints dans la même proportion. Au cours de la grossesse, les os longs des membres sont considérés courts lorsque leur longueur est inférieure à -2DS (-2 déviation standard) ou inférieure au 2,5e percentile. Pour la plupart des auteurs, un fémur court isolé à l'échographie anténatale est peu évocateur de trisomie 21 (rapport de vraisemblance = 1,2 à 1,5).
- Malformations cardiaques : Affectent 40 % des enfants trisomiques 21. Chez certains fœtus trisomiques 21, il est possible d'observer à l'échocardiographie la présence d'un foyer échogène intracardiaque ou d'un nodule intraventriculaire hyperéchogène (souvent dans le ventricule gauche) ; il s'agit d'une calcification du muscle papillaire et d'un pilier valvulaire. Une série rémoise de fœtopathologie de 110 fœtus trisomiques 21 a identifié 41 malformations cardiaques, dont 24 cas de canaux atrio-ventriculaires, ainsi que 8 malformations digestives et 10 anomalies des cavités pyéliques. Les malformations digestives sont essentiellement représentées par la sténose ou atrésie duodénale (un tiers des sténoses duodénales surviennent chez les trisomiques 21).
Retard Psychomoteur et Développement
Le retard psychomoteur est constant, mais de degré variable selon les individus et en fonction de l'âge. Il est impossible d'en évaluer l'importance à la naissance. En moyenne, le QI se situe à 58 à l'âge de 3 à 4 ans, puis il décroît progressivement pour atteindre une valeur moyenne de 50 à l'âge de 5 ans et de 38 à l'âge de 15 ans. Le retard psychomoteur n'est pas corrélé au degré de la dysmorphie.
La compréhension est de bonne qualité, rendant l'enfant accessible à l'éducation mais vulnérable si le discours qui le concerne est purement négatif. Les capacités au raisonnement abstrait sont les plus touchées. Les sentiments affectifs et la sociabilité sont relativement conservés (du moins chez l'enfant). Le langage ne se met en place qu'avec un gros retard et spontanément reste de mauvaise qualité.
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Croissance et Puberté
La croissance est retardée : le poids et surtout la taille restent à 2 écarts-types en dessous de la moyenne, mais avec des différences liées aux tailles parentales. La puberté survient normalement dans les deux sexes, parfois précocement. Les filles trisomiques 21 sont normalement réglées et fécondes, mais la libido paraît faible. Les garçons trisomiques 21 sont stériles malgré une histologie testiculaire ne permettant pas de les considérer comme stériles.
Espérance de Vie et Complications
L'amélioration de la prise en charge médicale a permis d'améliorer l'espérance de vie des trisomiques 21 ; actuellement, plus de 14 % des trisomiques 21 atteignent l'âge de 50 ans. Toutefois, le pronostic vital reste lié à l'existence ou non de malformations cardiaques, digestives, etc.
Les complications infectieuses, comparées aux individus euploïdes, sont plus précoces et plus difficiles à prendre en charge dans la petite enfance. Les infections concernées sont en particulier les laryngites et les otites séreuses à bas bruit, responsables à long terme de pertes auditives affectant 30 % des adolescents et majorant les troubles du langage.
Les complications hématologiques incluent la leucoblastose sanguine transitoire chez le nouveau-né, le plus souvent de type monoclonal. Elle est asymptomatique et guérit spontanément. Les complications thyroïdiennes incluent l'hypothyroïdie congénitale par agénésie ou ectopie, plus fréquente en cas de trisomie 21 (1/100 au lieu de 1/3 500). L'obésité est le plus souvent liée à des erreurs alimentaires et à une boulimie.
Importance de l'Absence des Os Propres du Nez (OPN)
L'absence ou l'hypoplasie des os propres du nez (OPN) est un marqueur échographique qui peut être détecté lors des examens prénataux. Il est important de noter que l'absence d'OPN n'est pas systématiquement synonyme de trisomie 21.
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Clarté Nucale
La clarté nucale (CN) est une collection liquidienne habituellement très fine, située juste sous la peau de la nuque de tous les embryons et les fœtus entre 9 SA et moins de 15 SA. La valeur médiane de l'épaisseur de la clarté nucale passe de 1,2 mm pour une LCC = à 45 mm, à 1,9 mm pour LCC = 84 mm. On parle de clarté augmentée (hyperclarté nucale) quand la valeur de son épaisseur est supérieure au 95e percentile.
Dépistage Combiné
Le dépistage de la trisomie 21 repose sur une combinaison de facteurs, notamment l'épaisseur de la CN, la longueur cranio-caudale (LCC) du fœtus, l'âge maternel et les marqueurs sériques maternels (dosage de la chaîne β libre de hCG et dosage de PAPP-A). Un risque de trisomie 21 fœtale est calculé en intégrant ces différents éléments.
Absence d'OPN et Risque de Trisomie 21
De nouvelles études ont examiné la présence ou l'absence de l'os propre du nez lors d'un examen échographique prénatal. Une étude parue dans le Lancet a montré que l'os propre du nez est présent chez 99,5 % des fœtus normaux et chez 27 % des fœtus porteurs d'une trisomie 21. La prise en compte conjointe de l'âge de la mère, de la mesure de la clarté nucale et de la présence ou l'absence de l'os propre du nez pourrait augmenter la sensibilité dans le dépistage de la trisomie 21 et réduire le taux de faux positifs à 1 %.
L'OPN est absent chez 1 à 3 % des fœtus normaux au premier trimestre de la grossesse. Le rapport de vraisemblance (Likelihood ratio - LR) de l'absence des os propres du nez au premier trimestre de la grossesse dans l'évaluation du risque de trisomie 21 est de l'ordre de 35.
Difficultés et Limites de l'Évaluation des OPN
Malgré cette efficacité apparente, cette technique pose plusieurs problèmes mal résolus actuellement.
- Problème de standardisation : La coupe de la face embryonnaire doit être strictement sagittale donc passer par la suture métopique ce qui impose de ne pas visualiser le frontal sur l’image de référence. De plus, l’image des OPN, classiquement hyperéchogène, doit être distinguée de celle de la peau, ce qui n’est pas toujours évident chez des embryons de moins de 65 mm.
- Problème de reproductibilité : Compte tenu du terme précoce, il persiste une certaine incertitude quant à la visualisation ou non des OPN avec des taux d’absence d’OPN oscillant entre 2 et 31 % ! La reproductibilité dépend largement de la qualité de l’échographe, de l’expérience et de l’entraînement de l’échographiste.
L’absence d’OPN est un facteur de risque indépendant de l’âge maternel, de l’épaisseur de la clarté nucale et des marqueurs sériques. Il convient donc de l’intégrer grâce à la technique statistique « des rapports de vraisemblance », permettant d’obtenir un risque, dit combiné. Malgré cela, la sensibilité de ce critère varie fortement en population générale entre 7,7 et 62 %.
La complexité, la rigueur nécessaire et la subjectivité de l’analyse des OPN embryonnaires représentent donc des obstacles importants à leur diffusion en pratique clinique dans le même temps que la mesure de l’épaisseur de la clarté nucale. Les OPN pourraient néanmoins conserver une place dans le cadre précis de l’analyse contingente.
Autres Marqueurs Échographiques
Outre l'absence ou l'hypoplasie des OPN, d'autres marqueurs échographiques peuvent être associés à un risque accru de trisomie 21 :
- Angle fronto-maxillaire : Dans la trisomie 21, il y a souvent un déficit dans le développement du maxillaire supérieur à l'origine de l'aplatissement de la face par une régression de l'étage moyen de la face.
- Flux Doppler du canal d'Arantius : L'onde (a) inversée est retrouvée chez 65 % des fœtus trisomiques 21.
- Nuque épaisse : Une épaisseur de la nuque >5 mm est retrouvée chez (47 %) des 164 fœtus trisomiques, au 2e trimestre de la grossesse, contre (0,8 %) dans le groupe de contrôle (656 fœtus).
- Longueur anormale des os longs : Une longueur anormale du fémur est retrouvée chez (53,7 %) des 164 fœtus trisomiques, au 2e trimestre de la grossesse, contre (5,3 %) dans le groupe de contrôle (656 fœtus). Une longueur anormale de l'humérus est retrouvée chez (48,7 %) des 164 fœtus trisomiques, au 2e trimestre de la grossesse, contre (2,1 %) dans le groupe de contrôle (656 fœtus).
- Pyelectasie : Selon Benacerraf, ce signe est retrouvé chez (34,2 %) des 164 fœtus trisomiques, au 2e trimestre de la grossesse, contre (4,3 %) dans le groupe de contrôle (656 fœtus).
- Ventriculomégalie : In utero, 3 à 4 % des fœtus trisomiques présentent une ventriculomégalie modérée.
Expériences et Témoignages
De nombreux témoignages de femmes enceintes confrontées à l'absence d'OPN lors de l'échographie morphologique soulignent l'angoisse et l'incertitude que cela peut engendrer. Ces femmes partagent leurs expériences, leurs doutes et leurs décisions concernant les examens complémentaires, tels que l'amniocentèse ou le DPNI (dépistage prénatal non invasif).
Il est essentiel de souligner que l'absence d'OPN ne signifie pas nécessairement que le bébé est atteint de trisomie 21. Dans de nombreux cas, l'amniocentèse révèle que le bébé est en bonne santé et que l'absence d'OPN est une simple variation anatomique sans conséquence.