L'arrivée d'un enfant est un événement majeur, mais il peut également être une source de stress et de vulnérabilité psychologique pour les parents, en particulier pour les mères. L'absence de soutien adéquat pendant la grossesse et après l'accouchement peut avoir des conséquences néfastes sur la santé mentale de la mère, la relation de couple et le développement de l'enfant. Les études mettent en évidence la prévalence croissante des expériences traumatiques de l’accouchement et du trouble de stress post-traumatique (TSPT) lié à l’accouchement.
Expérience traumatique de l’accouchement et TSPT lié à l’accouchement
Une expérience traumatique de l’accouchement est définie comme une expérience subjectivement négative, impliquant des interactions et/ou des événements liés à l’accouchement, qui provoque des émotions accablantes et stressantes et a un impact à court et/ou à long terme sur la santé et le bien-être de la femme. Le TSPT lié à l'accouchement est un trouble de santé mentale qui peut survenir après un accouchement traumatique. Les symptômes du TSPT peuvent inclure des flashbacks, des cauchemars, de l'anxiété, de la dépression et un sentiment de détachement.
Prévalence et symptômes
Les méta-analyses estiment la prévalence du TSPT lié à l’accouchement entre 3,1 et 4,7 %. Dans les groupes à haut risque, tels que les femmes souffrant d’une dépression actuelle et de complications infantiles, cette prévalence est plus élevée, jusqu’à 15,7 %. La comorbidité est particulièrement fréquente avec la dépression ; environ la moitié des femmes souffrant de TSPT lié à l’accouchement souffrent également de dépression. Il est important de noter que le TSPT lié à l’accouchement peut également survenir chez les partenaires, pour lesquels une méta-analyse a montré des taux de prévalence de 1,2 %.
Les symptômes de l'expérience traumatique de l'accouchement et du TSPT lié à l'accouchement peuvent inclure:
- Des flashbacks ou des cauchemars liés à l'accouchement
- Un sentiment de détresse intense lorsqu'on se souvient de l'accouchement
- Un évitement des pensées, des sentiments ou des activités liés à l'accouchement
- Des sentiments de détachement ou d'isolement
- Une difficulté à ressentir des émotions positives
- Une irritabilité ou une colère accrue
- Des difficultés de concentration
- Des troubles du sommeil
Facteurs de risque
Plusieurs facteurs de risque peuvent conduire au développement d’un TSPT lié à l’accouchement. Ces facteurs de risque peuvent être classés par ordre chronologique (c’est-à-dire les facteurs qui surviennent avant, pendant ou après l’accouchement) et par nature du facteur de risque (c’est-à-dire obstétrique, psychologique et social). Il est important de noter que la parité et le lieu d’accouchement (à domicile ou à l’hôpital) ne sont pas des facteurs de risque indépendants de développer un TSPT.
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Dépistage et diagnostic
Le dépistage des facteurs de risque prédisposants, tels qu’un TSPT préexistant dû à un traumatisme sexuel ou une dépression pendant la grossesse, n’a de sens que si le dépistage en lui-même a un effet positif et/ou conduit à des soins disponibles en temps opportun et dont l’efficacité a été prouvée. En outre, il est conseillé de dépister la peur de l’accouchement, car il existe des traitements fondés sur des données probantes, qui sont susceptibles d’avoir un effet positif sur la peur, le déroulement de l’accouchement et la probabilité de développer un TSPT dans le post-partum.
Lorsqu’il s’agit de dépister les traumatismes liés à l’accouchement et le TSPT, une question relativement simple à poser en tant que professionnel est la suivante : « Comment avez-vous vécu l’accouchement ? » En cas d’expérience négative ou de risque accru de TSPT lié à l’accouchement, d’autres questions peuvent être posées. Il en va de même lorsque la réponse de la femme à la question initiale n’est pas rassurante. Les questions complémentaires peuvent être les suivantes : « Décririez-vous votre accouchement comme traumatisant ou très perturbant ? », ou « Souffrez-vous actuellement de symptômes psychologiques que vous pensez être causés par l’accouchement ? ». Reconnaître les premières réactions à un accouchement traumatisant et fournir des conseils et un soutien peut réduire le risque de développement d’un TSPT. Pour ce faire, il est également utile de poser des questions sur l’expérience de la période préconceptionnelle et de la grossesse elle-même.
Parmi les questionnaires de dépistage adaptés et validés, on peut citer la liste de contrôle du TSPT pour le DSM-5 (PCL-5). L’administration d’un questionnaire n’équivaut pas à l’établissement d’un diagnostic. Ce dernier doit être posé par un professionnel de la santé mentale qualifié et compétent, avec ou sans l’utilisation d’un entretien clinique validé tel que l’échelle de TSPT administrée par le clinicien (CAPS). Bien qu’il s’agisse d’instruments validés pour le dépistage et le diagnostic, dans la pratique, la souffrance de la femme et l’avis clinique du prestataire de soins de santé sont déterminants pour décider d’entamer ou non un traitement.
Soutien et traitement
Dans le cadre de la prise en charge postnatale, mais aussi au cours des grossesses ultérieures, les professionnels de santé peuvent à plusieurs reprises être amenés à conseiller et à soutenir les femmes souffrant de TSPT (symptômes) liés à l’accouchement ou ayant vécu des expériences traumatisantes lors de l’accouchement.
Les femmes peuvent présenter des symptômes similaires à ceux du TSPT dans les premiers jours suivant l’accouchement. Toutefois, ces plaintes sont souvent passagères. Dans ce cas, il est important de bien expliquer (psycho-éducation) que ces plaintes sont une réaction normale à une situation particulière, l’accouchement n’étant pas un événement quotidien. Il est également important de surveiller les plaintes, afin de pouvoir orienter rapidement la patiente vers un traitement si les symptômes persistent et que l’on soupçonne un TSPT.
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Les conseils pratiques à l’intention des prestataires de soins obstétriques comprennent, dans l’ordre chronologique : interroger la femme sur son expérience de l’accouchement (de préférence par un prestataire de soins qui a assisté à l’accouchement ou l’a géré) ; ensuite, dans les premiers jours du post-partum, revoir le déroulement du travail, si la femme le souhaite, sans poser de questions approfondies sur les émotions et les pensées négatives ou appliquer des méthodes formelles de débriefing ; enfin, prévoir un rendez-vous de suivi (4-6 semaines après l’accouchement), de préférence avec la personne qui a géré l’accouchement. Au cours de ce rendez-vous, il est important de discuter à nouveau de l’expérience de l’accouchement, ainsi que des politiques ou des souhaits concernant toute grossesse et tout accouchement ultérieurs.
Les médecins généralistes peuvent recevoir dans leur cabinet des femmes qui, peu ou longtemps après l’accouchement, font état de symptômes de TSPT, de dépression ou de troubles anxieux. Il est essentiel de faire la distinction entre ces trois types de troubles, ne serait-ce que parce que le traitement diffère. Chez toute femme présentant des symptômes de dépression (post-partum), il est important de poser des questions sur le déroulement et (surtout) sur l’expérience de l’accouchement, tout comme il est pertinent de poser des questions sur les symptômes de dépression et de suicidalité en cas de traumatisme lié à l’accouchement ou de TSPT. La distinction entre les conséquences physiologiques des événements de la vie et les symptômes/troubles psychologiques est une tâche parfois difficile, mais essentielle, du professionnel avec lequel les femmes en discutent.
Les pédiatres et les services de santé infantile ont non seulement un rôle crucial à jouer dans le suivi du développement de l’enfant, mais ils peuvent également contribuer à identifier les symptômes psychologiques chez les parents. Il est recommandé de poser des questions sur l’expérience de l’accouchement (et pas seulement sur le déroulement médical). En particulier pour les bébés qui ont des difficultés à dormir, des problèmes d’alimentation, des pleurs excessifs et un comportement agité ou anxieux, il est essentiel de poser des questions sur l’expérience de l’accouchement, les plaintes psychologiques et les facteurs de stress (psychosociaux) de la mère. L’orientation vers un spécialiste de la santé mentale du nourrisson peut également s’avérer très utile dans de tels cas pour préserver une relation mère-bébé saine dans des circonstances stressantes.
Les traitements du TSPT fondés sur des données probantes et recommandés dans diverses lignes directrices sont la thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le traumatisme (TCC) et la désensibilisation et le retraitement par les mouvements oculaires (EMDR).
Impact de la grossesse sur la santé mentale
La grossesse est une expérience transformatrice qui peut avoir un impact significatif sur la santé mentale des parents. Une femme sur cinq et un homme sur dix présentent des symptômes de dépression pendant la période périnatale, qui s'étend bien au-delà des neuf mois de grossesse et jusqu'aux deux ans de l'enfant. Ces symptômes peuvent inclure la tristesse, la fatigue, l'anxiété et des doutes sur la capacité à prendre soin de soi et de son enfant.
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Différence entre le "baby blues" et la dépression périnatale
Il est important de distinguer le "baby blues" de la dépression périnatale. Le baby blues est une phase transitoire qui dure généralement moins de deux semaines, durant laquelle la mère ressent une tristesse, une anxiété ou la crainte de ne pas savoir s'occuper correctement de son bébé. Cela concerne environ 70 à 80 % des femmes. La dépression périnatale, en revanche, est un trouble plus grave et durable qui nécessite une prise en charge médicale.
Causes et mécanismes de la dépression du post-partum
La dépression périnatale est souvent multifactorielle, avec des facteurs de risque biologiques et psychosociaux. Les facteurs de risque biologiques peuvent inclure une inflammation non traitée pendant la grossesse, qui peut influer sur le système immunitaire du fœtus et la qualité des interactions précoces parent-bébé. Les facteurs de risque psychosociaux peuvent inclure des complications obstétricales et néonatales, des événements de vie stressants, un manque de soutien social, la précarité socio-économique et des antécédents de maltraitance pendant l'enfance.
Les inégalités de genre ont également un impact majeur sur la survenue d'une dépression périnatale. Plus une société est égalitaire, moins les femmes sont touchées par cette maladie. Les écarts de revenus, l'accès plus difficile à l'emploi et la pression supplémentaire d'avoir à élever seule son enfant pèsent sur les mères. Sans un soutien adéquat, qui prenne en compte leurs besoins et non uniquement celui de leur enfant, les mères présentent un risque accru de développer une dépression périnatale.
Prise en charge et prévention
Une prise en charge précoce et adaptée est essentielle pour prévenir l'impact négatif de la dépression périnatale sur la santé mentale des parents et le développement de l'enfant. Les sage-femmes, les gynécologues, les médecins généralistes et les pédiatres sont des points de contact essentiels pour initier des discussions sur ces sujets avec tous les futurs parents, qu'ils aient des facteurs de risques identifiés ou non. Le dépistage systématique est fortement recommandé pour détecter précocement les signes de ces troubles.
Les psychologues et les psychiatres spécialisés dans la périnatalité sont également des ressources importantes. Les services de psychiatrie périnatale offrent des traitements spécialisés et adaptés à cette phase de vie. Il est essentiel de souligner que plus les interventions sont précoces, dès les premiers stades de la grossesse, meilleur est le pronostic. La collaboration entre différents professionnels de la santé, ainsi qu'une approche pluridisciplinaire, sont également nécessaires afin d'offrir un soutien adéquat aux familles.
Pour prévenir l'apparition de problèmes de santé mentale en période périnatale, il faut intervenir sur plusieurs facteurs de risques. Premièrement, les aspects sociétaux, en déployant des initiatives de soutien aux jeunes parents et des politiques plus inclusives en matière de travail, et en facilitant l'accès aux places en crèches. Les soins de santé périnatals doivent également s'orienter vers une prévention précoce, comprenant par exemple une activité physique adaptée et une alimentation équilibrée, ce qui contribue au bien-être maternel. Enfin, le renforcement du réseau de soutien social joue un rôle clé dans cette démarche.
Troubles psychologiques post-partum autres que la dépression
Outre la dépression post-partum, d'autres troubles psychologiques peuvent survenir après l'accouchement, tels que les troubles anxieux, les phobies d'impulsion, l'épisode psychotique et le trouble de stress post-traumatique.
Troubles anxieux
Les symptômes anxieux peuvent être isolés ou associés à d’autres entités cliniques du post-partum. Ils peuvent aussi être l’expression de troubles anxieux préexistants.
Phobies d’impulsion
Les phobies d’impulsion au cours du post-partum sont des angoisses de passage à l’acte à l’égard du nourrisson qui peuvent aller jusqu’à la phobie d’infanticide.
Épisode psychotique
La survenue d’un épisode psychotique est rare après l’accouchement, mais c’est une urgence psychiatrique. Bien que rares, ces épisodes ont une fréquence supérieure dans les quatre semaines suivant l’accouchement par rapport à toute autre période de la vie d’une femme. Il s’agit d’un état délirant aigu associé à des troubles thymiques et des éléments confusionnels.
Trouble de stress post-traumatique
L’accouchement est un événement fondateur dans la vie d’un parent avec son enfant. Le vécu de vulnérabilité, de perte de contrôle ou la perception par la femme de complications obstétricales avec un sentiment de mort imminente pour elle-même ou son enfant peuvent induire des symptômes de trouble de stress aigu, voire des troubles de stress post-traumatique.
Déni de grossesse
Le déni de grossesse est un trouble qui affecte certaines femmes sans qu'elles ne prennent conscience de leur état, parfois jusqu'à l'accouchement. Ce trouble est loin d’être un acte de négligence. Il s’agit d’un signe de détresse psychologique, où les symptômes habituels de grossesse peuvent être absents, ce qui complique le diagnostic.
Types de déni de grossesse
Il existe deux différents types de déni de grossesse : le déni partiel et le déni total.
- Déni de grossesse partiel : la femme prend conscience de sa grossesse avant son terme, généralement entre la fin du premier trimestre et la fin de la grossesse. Une fois la grossesse admise, le corps peut connaître des modifications rapides ;
- Déni de grossesse total : plus rare, il se caractérise par une absence totale de conscience de la grossesse jusqu'à l'accouchement, pouvant parfois se prolonger après la naissance.
Causes du déni de grossesse
Les causes du déni de grossesse sont parfois interconnectées. Il peut s’agir entre autres de :
- Facteurs psychologiques : les racines du déni de grossesse plongent profondément dans le psychologique. L'ambivalence face au désir d'enfant est un exemple pertinent ; une femme peut se trouver déchirée entre son désir et sa capacité à endosser le rôle de mère, poussant ainsi son psychisme à nier la réalité de la grossesse. Les traumatismes, qu'ils soient passés ou présents, tels que les agressions sexuelles, les violences ou les difficultés familiales, peuvent également jouer un rôle important. Ces expériences douloureuses incitent souvent le psychisme à développer des mécanismes de défense afin d'échapper à la douleur et à l'angoisse liées à la grossesse ;
- Facteurs émotionnels et relationnels : les conflits psychiques irrésolus et les complications relationnelles figurent aussi parmi les causes majeures. Vivre dans un environnement instable ou dans un contexte où la sexualité est un sujet tabou peut augmenter le risque de déni de grossesse. De même, des grossesses successives ou la conviction d'être stérile peuvent influencer cette condition ;
- Aspects socioculturels : les facteurs socioculturels ne sont pas à négliger. En effet, le contexte social et les normes culturelles peuvent altérer la perception qu'une femme a de la grossesse et de la maternité. Par exemple, évoluer dans un environnement où la maternité est stigmatisée ou un endroit où les ressources pour les mères sont insuffisantes peut favoriser le déni de grossesse ;
- Le rapport au corps et à la sexualité est également déterminant. Une femme qui entretient une relation difficile avec son corps ou sa sexualité peut avoir du mal à accepter l'idée d'une grossesse, ce qui peut mener à un déni.
Conséquences du déni de grossesse
Le déni de grossesse a des répercussions tant sur le plan physique que psychologique, pour la mère et l'enfant. Les conséquences sont diverses et peuvent être graves.
- Conséquences pour l'enfant : prématurité, retard de croissance intra-utérin, hospitalisation néonatale, mortalité fœtale, retard de développement psychomoteur.
- Conséquences pour la mère : accouchement inopiné et complications, conséquences psychologiques (choc, refus, culpabilité, honte, dépression post-partum), comportements à risque (tabagisme, consommation d'alcool ou de caféine).
- Impact sur la relation mère-enfant : difficultés pour certaines à créer des liens affectifs, risque d'abandon d'enfants.
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