La prééclampsie est une complication de la grossesse qui associe hypertension artérielle et présence de protéines dans les urines. Bien que touchant environ 3 % des femmes enceintes, elle peut entraîner des complications graves pour la mère et le bébé. Cet article aborde les risques associés à la prééclampsie survenant à 36 semaines d'aménorrhée (SA), son diagnostic, sa prise en charge et les mesures préventives.
Définition et Physiopathologie de la Prééclampsie
La prééclampsie est une maladie gravidique, c'est-à-dire liée à la grossesse. Elle est due à une malformation des vaisseaux sanguins du placenta, qui perturbe les échanges nutritifs et gazeux entre la mère et le fœtus. Cette pathologie se caractérise par :
- Une hypertension artérielle (tension supérieure à 14/9) survenant après 20 semaines d'aménorrhée chez une femme n'ayant jamais eu d'hypertension auparavant.
- Une perte de protéines dans les urines (protéinurie).
En raison de ces anomalies placentaires, le fœtus peut ne pas recevoir suffisamment de nutriments et d'oxygène, ce qui peut entraîner un retard de croissance. Chez la mère, la prééclampsie peut provoquer des troubles de la coagulation sanguine et des lésions au niveau des vaisseaux des reins, du foie et du cerveau.
Prévalence et Facteurs de Risque
L'hypertension artérielle pendant la grossesse est relativement courante, touchant environ 10 % des femmes enceintes. Parmi celles-ci, environ 10 % souffrent d'hypertension chronique préexistante, tandis que chez les autres, l'apparition de la maladie est liée à la grossesse elle-même. Dans tous les cas, cette affection est susceptible de déboucher sur une prééclampsie, qui concerne environ 3 % des grossesses. La crise d'éclampsie, complication grave de la prééclampsie, reste rare (moins d’1 % des cas de prééclampsie).
La prééclampsie est plus fréquemment observée dans les situations suivantes :
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- Première grossesse.
- Faible exposition au sperme du père avant la grossesse (par exemple, changement récent de partenaire ou contraception par préservatif).
- Antécédents de prééclampsie chez la patiente ou dans sa famille (mère, sœur).
- Maladies préexistantes (obésité, hypertension artérielle chronique, maladie rénale chronique, syndrome des anticorps antiphospholipides, etc.).
- Grossesse chez une femme âgée de plus de 40 ans.
- Grossesse multiple.
Signes et Symptômes de la Prééclampsie
La prééclampsie ne provoque pas toujours de symptômes. Cependant, l'hypertension artérielle, systématiquement associée à cette maladie, peut provoquer des œdèmes (gonflements) des mains, des pieds et du visage. Pour confirmer le diagnostic de prééclampsie, une analyse d'urines doit être réalisée afin de rechercher la présence de protéines.
Lorsque la prééclampsie est sévère, la patiente peut ressentir des symptômes tels que :
- Des maux de tête persistants.
- Des bourdonnements d'oreille.
- La vision de taches noires ou lumineuses qui bougent (comme des mouches volantes).
- Une douleur forte juste en dessous des côtes, en particulier du côté droit.
En présence de ces signes, le risque de développer une crise d'éclampsie s’accroît. La crise d'éclampsie se déroule en quatre phases :
- Phase d'invasion : La patiente « roule des yeux », tandis que les muscles de son visage et de ses mains se contractent légèrement.
- Phase tonique : Pendant environ 30 secondes, ses muscles deviennent rigides. La femme cesse de respirer et peut se mordre la langue en serrant les dents.
- Phase clonique : La contraction cesse, mais de violents spasmes musculaires se déclenchent. Ce sont les convulsions, qui durent environ 2 minutes.
- Phase de coma : La dernière phase est un coma qui peut durer quelques minutes à plusieurs heures, et se complique parfois d'un arrêt cardiaque.
Complications Possibles
En France, la prééclampsie et ses complications comptent parmi les principales causes de décès maternel et fœtal. Si la maladie se déclare sous une forme sévère à un stade précoce (avant 26 semaines d'aménorrhée), une interruption médicale de grossesse peut être recommandée à la famille.
Outre la crise d'éclampsie, la prééclampsie peut donner lieu à de nombreuses pathologies chez la femme enceinte :
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- L'hématome rétroplacentaire : Il s’agit d’un décollement prématuré du placenta, provoquant un hématome (poche de sang) entre le placenta et l'utérus. Ce phénomène douloureux gêne (voire interrompt) les échanges sanguins entre la mère et le fœtus. Une césarienne doit être pratiquée en urgence. L'hématome rétroplacentaire peut survenir en dehors de tout contexte de prééclampsie. Il correspond à un hématome entre le placenta et le myomètre, responsable de l’interruption des échanges maternofœtaux. Il peut rapidement être responsable d’une mort fœtale in utero, et d’une CIVD chez la mère. Aucun signe clinique n’est absolument spécifique, et les tableaux sont souvent incomplets. L’HRP peut se manifester par des douleurs abdominales brutales, souvent continues et associées à une contracture utérine (« utérus de bois »), par des métrorragies au 2e ou 3e trimestre de grossesse, des contractions utérines isolées, des anomalies du rythme cardiaque fœtal. Le tableau d’HRP est souvent contemporain d’une poussée d’HTA aiguë.
- Le syndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets count) : Il associe une destruction des globules rouges, des cellules hépatiques et des plaquettes sanguines. Dans ce cas, une césarienne doit également être réalisée au plus vite.
- Les autres complications maternelles : Il peut s’agir, par exemple, d’une coagulation du sang dans les petits vaisseaux sanguins (coagulation intravasculaire disséminée), d’une insuffisance rénale aiguë, d’une rupture hémorragique du foie, d’un accident vasculaire cérébral (AVC), d’un œdème aigu du poumon, ou encore d’un décollement de rétine. La prééclampsie peut se compliquer d’œdème aigu pulmonaire cardiogénique de déclenchement multifactoriel (travail cardiaque augmenté en cours de grossesse, poussée d’HTA aiguë surajoutée, remplissage vasculaire inadapté). Un bilan étiologique complet doit être systématique (électrocardiogramme, dosage de la troponine, du brain natriuretic peptide [BNP] ou du NT-pro-BNP [N-terminal pro brain natriuretic peptide]) et doit comprendre une échocardiographie transthoracique maternelle en urgence à la recherche d’une cardiopathie (préexistante méconnue ou cardiomyopathie du péripartum).
- Crise d’éclampsie : La crise d’éclampsie concerne 0,4/1 000 naissances. Elle peut survenir quel que soit le terme et dans le post-partum. Il s’agit d’une crise convulsive généralisée en dehors de tout contexte d’épilepsie. Certains signes neurologiques peuvent être annonciateurs et doivent systématiquement être recherchés : phosphènes, acouphènes, céphalées, réflexes ostéotendineux vifs, polycinétiques et/ou diffusés. Sa prise en charge est une urgence vitale ; à la phase aiguë, les manœuvres de réanimation doivent être effectuées : position latérale de sécurité, protection des voies aériennes supérieures. La perfusion de sulfate de magnésium en prévention de la récidive et la naissance par césarienne en urgence sont systématiques. Compte tenu de la fréquence élevée des diagnostics différentiels et du risque de complications neurologiques sévères, une imagerie cérébrale doit systématiquement être réalisée après la naissance de l’enfant. Les lésions neuroradiologiques observées dans le contexte de l’éclampsie évoquent dans une majorité de cas un syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible (PRES). L’examen de choix pour son diagnostic est l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
- HELLP syndrome : Le HELLP syndrome doit être évoqué devant toute douleur épigastrique en barre ou en hypochondre droit, et recherché de manière systématique en cas de poussée d’HTA. L’hématome sous-capsulaire du foie est une complication rare et le plus souvent mortelle pour la mère. Ce diagnostic doit être évoqué en cas de persistance d’une douleur en hypochondre droit associée à une déglobulisation aiguë.
- Insuffisance rénale aiguë : Certaines formes cliniques de prééclampsie, le plus souvent compliquées de protéinuries massives, évoluent vers une oligoanurie maternelle sans élévation systématique de la créatininémie. Une insuffisance rénale aiguë avec élévation significative de la créatininémie peut également s’observer isolément. Ces manifestations constituent une défaillance d’organe et sont résolutives après la naissance ; ni le remplissage vasculaire ni les diurétiques n’ont prouvé leur intérêt pour prolonger significativement la grossesse dans ce contexte.
Le fœtus peut, lui aussi, souffrir de problèmes liés à la prééclampsie, à savoir :
- Un retard de croissance pendant la grossesse.
- Une souffrance aiguë lors d'un hématome rétroplacentaire ou d'une crise d'éclampsie.
- Une prématurité, parfois extrême, et ses conséquences potentielles.
- Un décès dans 2 à 5 % des cas (soit à cause du manque chronique d'oxygène et de nutriments, soit à la suite d'une complication aiguë).
Diagnostic de la Prééclampsie
Le diagnostic de la prééclampsie est posé chez une patiente enceinte qui souffre à la fois d'hypertension artérielle (tension supérieure à 14/9) et de la présence de protéines dans ses urines.
La prééclampsie est dite « sévère » et justifie une hospitalisation lorsqu'il existe certains signes de gravité, qu'ils soient :
- Physiques : Par exemple, une tension artérielle supérieure à 16/11, une aggravation des œdèmes ou une diminution de la quantité d'urine émise.
- Biologiques : Une augmentation de la quantité de protéines présentes dans les urines, une concentration sanguine d'urée élevée, des signes sanguins de souffrance du foie ou des reins, etc.
- Échographiques : Un retard de croissance du fœtus, un volume de liquide amniotique insuffisant, une irrigation sanguine anormale des artères ombilicales ou cérébrales du fœtus, etc.
Il est indispensable de mesurer la pression artérielle et de réaliser une bandelette urinaire avec recherche de protéinurie lors de toute consultation obstétricale. La prise en charge initiale d’une patiente prééclamptique doit se faire aux urgences obstétricales de la maternité, puis en hospitalisation en service de grossesse à haut risque. Les critères de gravité imposent une prise en charge multidisciplinaire immédiate (sage-femme, obstétricien, anesthésiste-réanimateur) en milieu adapté (salle de surveillance post-interventionnelle [SSPI] ou salle de naissance) avec un monitorage maternel continu et fœtal selon le terme. Pour les grossesses de moins de 32 SA ou si l’estimation pondérale fœtale est inférieure à 1 500 g, le TIU doit s’effectuer vers une maternité de type 3. La nécessité du recours à un service de réanimation pour la mère doit également être prise en compte dans les formes sévères.
Prise en Charge et Traitement
L'hypertension artérielle gravidique et la prééclampsie cessent après l’accouchement. Tous les traitements médicaux mis en œuvre servent à prolonger la grossesse jusqu'à un terme compatible avec la survie du fœtus. Après la naissance de l’enfant, les symptômes s'estompent en quelques jours.
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Pendant la grossesse, en cas d'hypertension artérielle gravidique ou de prééclampsie sans complication, la patiente peut demeurer à son domicile. Elle doit alors rester couchée sur le côté gauche, afin de faciliter l'arrivée du sang au placenta. Elle reçoit également un traitement contre l'hypertension artérielle. Les antihypertenseurs recommandés en cas de prééclampsie et utilisables par voie veineuse sont le labétalol (alpha/bêtabloquant), la nicardipine (inhibiteur calcique de type dihydropyridine), l’urapidil (alphabloquant). Il est recommandé d’administrer en anténatal du sulfate de magnésium par voie veineuse aux femmes avec une prééclampsie sévère et au moins un signe clinique de gravité afin de réduire le risque de survenue d’une éclampsie (prévention primaire). En cas de crise d’éclampsie, c’est le premier traitement à mettre en place pour éviter les récidives (prévention secondaire), éventuellement associé à des benzodiazépines. Il s’administre avec une dose de charge de 4 g sur 20 minutes puis 1 g/h pendant 24 heures. Le sulfate de magnésium est responsable de dépression respiratoire maternelle en cas de surdosage et doit faire l’objet d’une surveillance continue (salle de naissance ou SSPI) selon des protocoles prédéfinis.
Si la maladie est grave, la patiente est hospitalisée et doit également rester couchée sur le côté gauche. Elle prend un traitement contre l'hypertension artérielle, voire un médicament pour prévenir les convulsions. Jusqu'à la 34e semaine d'aménorrhée, des corticoïdes (dérivés de la cortisone) lui sont également administrés. Ils favorisent la maturation des poumons du fœtus, ce qui est préférable en cas de naissance prématurée. La corticothérapie à visée maturative fœtale doit être réalisée dès le diagnostic de prééclampsie si le terme est inférieur à 34 SA, elle améliore le pronostic néonatal dans sa globalité (réduction de la mortalité néonatale et des complications respiratoires, neurologiques et digestives).
Une césarienne est réalisée en urgence au moindre symptôme d'aggravation chez la mère ou le fœtus. Avant 34 SA, en situation de viabilité fœtale, la pression artérielle ≥ 180/120 mmHg, si elle est rapidement contrôlée et isolée, n’est pas systématiquement un critère de naissance, et l’expectative sous surveillance hospitalière peut se discuter pour diminuer la prématurité. Il est recommandé de poursuivre la grossesse jusqu’à 34 SA en l’absence de signes de gravité surajoutés maternels ou fœtaux, afin de réduire la morbidité néonatale, sans augmenter significativement la morbidité maternelle. Chez les femmes avec une prééclampsie non sévère, cette attitude expectative, sous surveillance maternelle et fœtale, peut se prolonger entre 34 et 37 SA. Toute prééclampsie au-delà de 37 SA est une indication de naissance.
Le risque de complication de la prééclampsie persiste en post-partum et impose la poursuite du traitement antihypertenseur ainsi qu’une surveillance en hospitalisation. La prééclampsie augmente le risque thromboembolique en post-partum. L’inhibition de la lactation par dérivés de l’ergot de seigle (comme le lisuride et la cabergoline) n’est pas contre-indiquée en cas de prééclampsie. La consultation post-partum est systématiquement proposée (article R2122-3 du code de la santé publique) pour toute grossesse, entre 6 et 8 semaines. En cas de perturbations persistantes du bilan biologique, une consultation avec un médecin spécialiste d’organe est à prévoir. En raison du risque élevé de développer une hypertension artérielle chronique à moyen terme et du risque accru de complications cardiovasculaires à long terme, il est recommandé d’informer les femmes ayant présenté une prééclampsie de la nécessité d’un suivi médical pour surveiller la pression artérielle et prendre en charge de possibles autres facteurs de risque cardiovasculaire. Chez les femmes avec un antécédent de prééclampsie isolée, il n’est pas recommandé de réaliser une recherche de thrombophilie héréditaire.
Prévention de la Prééclampsie
La prévention de l'hypertension gravidique et de la prééclampsie réside avant tout dans la surveillance mensuelle de la femme enceinte. Elle consiste à prendre la tension artérielle et à réaliser un test d'urines pour y rechercher la présence de protéines. Ces mesures permettent de commencer un traitement au plus vite si nécessaire. Il est indispensable de mesurer la pression artérielle et de réaliser une bandelette urinaire avec recherche de protéinurie lors de toute consultation obstétricale.
Une femme qui a déjà présenté une prééclampsie a une chance sur quatre d’en souffrir à nouveau lors d'une nouvelle grossesse. En prévention, son médecin peut lui prescrire de l'aspirine à faible dose, dès la 12e semaine de cette nouvelle grossesse. Attention toutefois : chez les femmes enceintes, l'aspirine doit TOUJOURS être prise sous contrôle médical (et jamais avant la 12e semaine d'aménorrhée). En cas d’antécédent de prééclampsie, il est recommandé d’initier un traitement par aspirine en début de grossesse (100 à 160 mg/j, le soir) avant 20 SA et de l’arrêter à partir de 36 SA.
Enfin, lorsqu'une prééclampsie a été diagnostiquée, la prévention d'une éventuelle crise d'éclampsie consiste à prescrire un traitement antihypertenseur et anticonvulsivant.
Impact des Antécédents de Prééclampsie Sévère sur les Grossesses Ultérieures
Les femmes ayant présenté une prééclampsie sévère avec un accouchement avant 34SA sont à risque accru de présenter une complication vasculaire placentaire lors de la grossesse suivante. Une étude rétrospective observationnelle a montré que 34% des patientes ayant eu une prééclampsie sévère nécessitant un accouchement avant 34 SA lors de leur première grossesse ont présenté une complication vasculaire placentaire lors de la grossesse suivante. Ces complications peuvent être une hypertension artérielle gravidique isolée (10 %), une prééclampsie (65 %), un retard de croissance intra-utérin isolé (20 %) ou une mort fœtale in utero (5 %).
Le seul facteur de risque de récidive d’une complication vasculaire placentaire lors d’une grossesse ultérieure était un intervalle de temps prolongé entre les deux grossesses, avec un risque accru en cas de délai supérieur à 26 mois. Un suivi obstétrical rapproché est donc recommandé lors d’une grossesse ultérieure chez les femmes ayant un antécédent de prééclampsie sévère avec un accouchement avant 34SA.
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