Introduction
La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui offre une solution pour de nombreux couples infertiles. Parmi les différentes techniques de FIV, l'ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes) est particulièrement utilisée en cas d'infertilité masculine. Cependant, malgré les avancées de ces techniques, le succès n'est pas toujours garanti, et l'absence de fécondation après une ICSI peut être une source de déception et d'interrogation pour les couples. Cet article explore les causes potentielles de l'échec de la fécondation en ICSI.
Facteurs Liés à l'Ovocyte
Anomalies Chromosomiques
Un pourcentage significatif d'ovocytes, estimé entre 25 et 30%, présente des anomalies chromosomiques. Ces anomalies peuvent empêcher la fécondation ou entraîner un développement embryonnaire anormal. Même si l'ICSI court-circuite certaines étapes de la fécondation naturelle, elle ne corrige pas les défauts génétiques préexistants dans l'ovocyte.
Maturité Ovocytaire
La maturité des ovocytes est un facteur crucial pour la fécondation. Lors d'une ponction, les ovocytes recueillis présentent différents stades de maturité : certains sont parfaitement matures, d'autres le sont incomplètement, et d'autres encore sont totalement immatures. Seuls les ovocytes matures ont la capacité de se faire féconder. La proportion de ces différentes catégories varie considérablement d'une ponction à l'autre.
Il est possible d'évaluer grossièrement la maturité d'ensemble du lot d'ovocytes : plus le nombre d'ovocytes avec maturité nucléaire (avec globule polaire) est élevé, plus il y a de chances que les autres ovocytes avec maturité nucléaire soient parfaitement matures au plan cytoplasmique. De plus, plus le nombre d'ovocytes recueillis est proche du nombre de follicules de grande taille, plus il y a de chances que les ovocytes les plus matures aient été prélevés.
La vitesse de croissance du taux d'estradiol et la taille folliculaire sont plus significatives que les chiffres du jour du déclenchement ; si elle est trop lente ou trop rapide, le nombre d'ovocytes matures sera faible.
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Les premiers stades de développement embryonnaire nécessitent la présence de substances élaborées par l’ovocyte avant l’ovulation, pendant sa phase de maturation. Si la maturité est imparfaite, ces substances font défaut et le développement sera compromis. L’immaturité ovocytaire peut aussi être cause d’anomalies chromosomiques.
Vieillissement Ovocytaire
Les ovocytes "surmatures" ou vieillis in vivo ou in vitro sont aussi moins fécondables, bien que ce cas de figure soit moins fréquent.
Facteurs Liés aux Spermatozoïdes
Anomalies Chromosomiques
Environ 10% des spermatozoïdes sont porteurs d’anomalies chromosomiques. Il est important de noter que ce ne sont pas nécessairement les spermatozoïdes de forme atypique qui portent ces aberrations, et il n’est pas certain que ces spermatozoïdes porteurs d’anomalies soient moins fécondants. Bien que l'ICSI sélectionne un seul spermatozoïde, elle ne peut pas garantir que ce spermatozoïde est génétiquement normal.
Qualité du Sperme et Fécondance
En ICSI, la qualité du sperme ne joue en principe pas, la fécondance étant court-circuitée par la technique elle-même. Cependant, il est crucial de s'assurer que le sperme utilisé contient des spermatozoïdes viables capables d'activer l'ovocyte après l'injection.
Certains traitements (comme dans le cas d’une infection du sperme), l’utilisation de vitamines à visée antioxydante et l’arrêt de facteurs toxiques comme le tabac et l’alcool permettent souvent une amélioration des paramètres du sperme.
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Facteurs Techniques Liés à l'ICSI
Activation Ovocytaire
L'ICSI contourne la fécondation naturelle en injectant directement le spermatozoïde dans l'ovocyte. Cependant, l'ovocyte doit encore être activé pour initier le processus de fécondation. Dans certains cas, l'activation ovocytaire peut être déficiente, entraînant un échec de la fécondation.
Parthénogénèse
En ICSI, il y a quelques fausses fécondations : formation d'un œuf sans intervention d'un spermatozoïde (parthénogénèse) due à la piqûre elle-même. On en trouve cependant aussi, en moindre quantité, en FIV classique.
Ces fécondations anormales peuvent éventuellement être dépistées par le comptage des pronucléi (différent de 2) ; dans ce cas, l'embryon est écarté. Cet examen n'est cependant pas toujours aisé. Ces fécondations anormales peuvent donner des embryons d'apparence typique ou non, qui poursuivront leur évolution pendant un temps plus ou moins long.
Autres Facteurs
Échecs de Fécondation Inexpliqués
En FIV classique, il peut exister des échecs de fécondation inexpliqués, alors que tout paraissait normal.
Facteurs Liés au Laboratoire
Les conditions de culture in vitro peuvent également influencer le succès de la fécondation. Des variations de température, de pH, ou la qualité des milieux de culture peuvent affecter la viabilité des gamètes et leur capacité à féconder.
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Anomalies de Fécondation
En FIV classique, il existe un peu moins de 10% des œufs qui sont polyspermiques, conséquence de la fusion de plusieurs spermatozoïdes avec un ovocyte Ceci est le plus souvent dû à un défaut de maturité ovocytaire, car il existe dans l'ovocyte mature des mécanismes de régulation empêchant la fusion d'un deuxième spermatozoïde Pus rarement, le nombre de spermatozoïdes mis en présence d'un ovocyte est trop élevé, débordant les mécanismes de régulation.
Facteurs Liés à l'âge et à la Santé de la Femme
L'âge de la femme
L'âge de la femme : le taux de grossesse par ponction passe de 24% à 30 ans, à 14% à 40 ans et 2% à 43 ans.
La cause de l'infertilité
La cause de l'infertilité : dans les infertilités masculines, le taux de nidation est plus élevé, du fait qu'en général dans ces cas, le conjointes sont normalement fertiles.
La durée de l'infertilité
La durée de l'infertilité :elle intervient uniquement dans les cas d'hypofertilités (tubaires, inexpliquées et masculines) où plus la durée d'infécondité est longue, plus les chances de nidation sont réduites. Dans les stérilités tubaires, la durée d'infécondité n'a pas de valeur pronostic, puisqu'il n'y a généralement jamais eu de fécondation spontanée.
La présence de grossesse(s) antérieure(s)
La présence de grossesse(s) antérieure(s) : le taux de nidation est plus important chez les femmes ayant déjà eu auparavant une ou des grossesse(s) spontanée(s) ou par FIV, menée(s) ou non à terme. Ce sont en effet des femmes "plutot fertiles".
Le rang de la tentative
Le rang de la tentative : plus le rang de la tentative s'élève, plus les chances de nidation diminuent. L'explication est que les femmes faisant la 5ème-6ème tentative ou plus sont évidemment moins fertiles que celles qui ont obtenu une grossesse à la 1ère ou la seconde FIV (c'est une sorte de sélection par l'échec).
Développement Embryonnaire et Sélection des Embryons
On a vu qu'en moyenne 60% des ovocytes sont fécondés et qu'on obtient au moins un embryon dans 85% des cas. Le nombre d'embryons obtenus varie en fonction du nombre initial d'ovocytes et du taux de fécondation. Au bout de 2 jours, il est en moyenne de 4, mais il peut varier dans des proportions très importantes Les chiffres supérieurs à 10 sont cependant rares (4% des tentatives) et les chiffres supérieurs à 15 exceptionnels (moins d'1% des tentatives).
Si on laisse évoluer les embryons au stade blastocyte (5-6 jours), on obtient une sélection des embryons les plus viables, les autres arrêtant leur développement plus ou moins rapidement L'intérêt est la sélection des embryons mais le risque est qu'il n'y ait pas d'embryons transférables, ce qui se produit dans 35 à 40% des cas. les embryons peuvent ne pas évoluer au stade blastocyte, soit parce qu'ils sont non viables, soit parce que les milieux de culture leur sont moins favorables que l'utérus.
Qualité des Embryons et Anomalies Chromosomiques
La présence d'anomalies chromosomiques est un facteur majeur à considérer. Environ 25 à 30% des ovocytes et 10 % des spermatozoïdes portent des anomalies chromosomiques, et environ 10 % des œufs sont polyspermiques ou parthénogénétiques. Il y a donc au moins 50 % d’embryons porteurs d’anomalies chromosomiques. Ces embryons peuvent avoir la même forme, le même aspect et la même vitesse de développement (au cours des premiers stades) que les autres ; le taux d’anomalies chromosomiques est en revanche très élevé chez les embryons dont la forme est tout à fait atypique.
Échecs de Nidation
Les échecs de nidation sont malheureusement très nombreux et peuvent être liés à la qualité des embryons ou à celle de l'utérus.
La qualité des embryons a déjà été vue au chapitre précédent ; celle de l'utérus est difficile à apprécier. L'analyse échographique (épaisseur et aspect de l'endomètre, vascularisation au doppler) ne permet qu'une approche approximative.
L'aptitude à la nidation dépend de différents facteurs.
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