Le volvulus sur mésentère commun est une urgence chirurgicale rare mais grave chez l'enfant. Il est essentiel de le diagnostiquer rapidement pour éviter des complications potentiellement mortelles.
Introduction
Les douleurs abdominales sont un motif de consultation fréquent chez l'enfant. La difficulté réside dans la distinction rapide entre les rares urgences chirurgicales absolues ou relatives et les douleurs abdominales médicales ou fonctionnelles fréquentes. Le volvulus sur mésentère commun fait partie de ces urgences chirurgicales.
Physiopathologie
Le mésentère est la membrane qui maintient l'intestin grêle en place dans l'abdomen. Un mésentère commun est une anomalie congénitale dans laquelle l'intestin grêle n'est pas correctement fixé dans l'abdomen, ce qui le rend plus susceptible de se tordre sur lui-même (volvulus). Cette torsion peut bloquer l'apport sanguin à l'intestin, entraînant une ischémie et une nécrose intestinale si elle n'est pas traitée rapidement.
Causes
Le volvulus sur mésentère commun est une anomalie congénitale, ce qui signifie qu'elle est présente à la naissance. La cause exacte de cette anomalie est inconnue, mais elle est probablement due à un défaut de développement de l'intestin pendant la grossesse.
Symptômes
Le volvulus du grêle est diagnostiqué en cas d’association de vomissements verts, d’un abdomen plat et d’un état de choc. Les symptômes peuvent varier en fonction de l'âge de l'enfant et de la gravité de la torsion intestinale. Les symptômes courants comprennent :
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- Vomissements, souvent bilieux (verts)
- Douleur abdominale intense
- Distension abdominale
- Irritabilité
- Présence de sang dans les selles (rectorragies)
- État de choc (pâleur, transpiration, rythme cardiaque rapide, respiration rapide)
- Abdomen plat
Diagnostic
Le diagnostic repose sur un interrogatoire précis de la famille et de l’enfant, un examen clinique soigneux de l’abdomen, qui doit être regardé, palpé et ausculté, et si besoin des examens biologiques simples (bandelette urinaire, numération formule sanguine, dosage de la protéine C réactive [CRP], etc.) complétés par une imagerie abdomino-pelvienne plutôt par échographie que par scanner afin de limiter l’irradiation des enfants.
En cas de doute, l’échographie abdominale avec Doppler couleur montre la rotation des vaisseaux mésentériques à leur origine et l’absence de perfusion intestinale.
Il convient d'écarter d'autres urgences abdominales, telles que :
- Torsion testiculaire ou ovarienne
- Étranglement herniaire
- Invagination intestinale aiguë
- Appendicite aiguë
Traitement
Seule une laparotomie en extrême urgence permet la remise de l’intestin grêle en position de mésentère commun et d’éviter la survenue d’un grêle court et des années d’assistance nutritive. Le traitement principal du volvulus sur mésentère commun est la chirurgie. L'objectif de la chirurgie est de détordre l'intestin, de vérifier sa viabilité et de fixer l'intestin grêle dans une position stable pour éviter une nouvelle torsion. Dans certains cas, si l'intestin est nécrosé, il peut être nécessaire de retirer une partie de l'intestin.
Autres causes de douleurs abdominales chez l'enfant
Il convient d'écarter 5 urgences abdominales qui réclament une intervention chirurgicale en urgence absolue ou relative.
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Cependant, les douleurs abdominales peuvent avoir d'autres causes chez l'enfant. Il est important de les différencier du volvulus sur mésentère commun.
Douleurs abdominales et lombaires médicales
- Gastroentérite aiguë : pathologie très fréquente chez l’enfant, d’étiologie le plus souvent virale. Le risque principal est celui d’une déshydratation, qui est dans la plupart des cas prévenue par l’utilisation systématique d’un soluté de réhydratation orale. Une diarrhée glairo-sanglante doit faire pratiquer une coproculture, qui guidera une antibiothérapie éventuelle ;
- Pyélonéphrite aiguë : qui constitue une des infections bactériennes les plus fréquentes chez l’enfant depuis que les vaccinations ont permis d’éradiquer la majorité des otites moyennes aiguës, pneumonies et méningites. Son diagnostic repose sur un recueil aseptique des urines par cathétérisme vésical ou en milieu de jet, la pratique systématique d’une bandelette urinaire qui, si elle est négative, élimine une infection urinaire (IU) et, si elle est positive, doit être confirmée par un examen cytobactériologique des urines (ECBU) dont les critères diagnostiques sont stricts (examen direct, culture, antibiogramme) ;
- Purpura rhumatoïde : qui se caractérise par des crises douloureuses abdominales, des arthralgies trompeuses jusqu’à ce que survienne l’éruption purpurique vasculaire caractéristique bilatérale et prédominant aux membres inférieurs. Le pronostic de cette vascularite à IgA est conditionné par l’atteinte rénale ;
- Crise vaso-occlusive : qui constitue la complication la plus fréquente de la drépanocytose. Elle doit être différenciée des autres causes de douleur abdominale et traitée par des antalgiques adaptés aux scores de douleur. Le recours à un antalgique de palier 3 est fréquemment nécessaire.
Douleurs abdominales fonctionnelles récurrentes
- Coliques du nourrisson : qui se caractérisent par des crises de pleurs alternant avec des périodes de calme où le comportement de l’enfant est normal, crises souvent interprétées par les parents ou certains médecins comme une douleur abdominale, tandis qu’une association entre migraine de l’enfant et coliques du nourrisson évoque un équivalent migraineux ;
- Constipation : probablement la cause principale de douleur abdominale chez l’enfant. Elle est définie par la survenue de moins de 3 selles par semaine, de consistance dure et difficile à exonérer. Il convient de rechercher une cause organique, mais dans la grande majorité des cas elle est fonctionnelle. Son traitement repose sur l’utilisation préférentielle du PEG par voie orale à posologies adaptées, ce qui permet d’éviter la pratique de lavements évacuateurs traumatisants pour l’enfant ;
- Gastrite et ulcère gastroduodénal : à type de crampes continues ou modulées par les repas doivent faire rechercher une infection à Helicobacter pylori sur des biopsies gastriques par endoscopie et, en cas de positivité, entreprendre un traitement associant IPP et deux antibiotiques pendant 14 jours, efficacité contrôlée par les tests non invasifs ;
- Maladies inflammatoires chroniques intestinales : qui comprennent la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique, et se caractérisent par une douleur abdominale récurrente et une diarrhée chronique dans un contexte inflammatoire. Leur prise en charge relève d’un service spécialisé ;
- Douleurs abdominales fonctionnelles récurrentes : qui doit faire rechercher un contexte familial et psychologique particulier, comme un harcèlement scolaire, une maltraitance, voire une pathologie construite comme dans le syndrome de Münchhausen.
Occlusion intestinale
L’occlusion intestinale est la cause d’un syndrome douloureux abdominal aigu dans 4 à 7 % des cas. Cette incidence varie avec l’âge. Chez le patient de plus de 60 ans, ce taux peut atteindre jusqu’à 30 % des syndromes douloureux abdominaux aigus. Dans 75 % des occlusions, le siège est au niveau du grêle par un étranglement herniaire (43 % des cas) et par des brides ou adhérences (38 % des cas). L’origine colique (22 % des occlusions intestinales aiguës) est souvent tumorale (43 % des cas). Le syndrome occlusif associe une douleur abdominale, des vomissements, un arrêt du transit et une distension abdominale. La qualité de chacun de ces signes et symptômes varie en fonction du siège et de l’étiologie de l’occlusion.
Signes fonctionnels
La douleur abdominale est intense dans plus de la moitié des cas. Les caractéristiques sémiologiques de la douleur dans l’occlusion sont très variables, tant le type de douleur que son siège. Elle est le plus souvent apparue rapidement sans facteur déclenchant et est continue et peu sensible aux facteurs d’exacerbations (toux, marche, inspiration profonde). Sa topographie ne permet pas de distinguer une origine grêlique ou colique. Les nausées et/ou les vomissements sont habituels. Les vomissements sont d’autant plus tardifs que l’occlusion est de siège plus distal. Ils sont très fréquents dans les occlusions du grêle et ne sont observés qu’une fois sur deux dans les occlusions du côlon. Ils soulagent la douleur chez un malade sur trois dans les occlusions du grêle et rarement dans les occlusions du côlon.
Arrêt des matières et des gaz : signalé deux fois sur trois, l’arrêt des gaz est le signe le plus constant. L’absence totale de trouble du transit ou une diarrhée trompeuse sont rares. L’arrêt du transit est d’autant plus net que l'occlusion siège plus bas.
Signes physiques
L'inspection cherche un météorisme abdominal, présent 3 fois sur 4, plus fréquent dans les occlusions du côlon, et une cicatrice de chirurgie abdominale ou gynécologique.
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La palpation débute par l’examen des orifices inguinaux et cruraux à la recherche d’une hernie douloureuse et irréductible. L’examen de l’abdomen est normal dans la moitié des cas. Une défense ou une douleur à la décompression sont notées 1 fois sur 4. Il n’y a pas de contracture. Le siège de la douleur provoquée oriente l’enquête étiologique, surtout s’il existe à ce niveau une masse palpable (rare). La percussion confirme le caractère tympanique de la distension abdominale. En cas de météorisme localisé hypogastrique, la percussion fait la distinction avec une tumeur abdomino- pelvienne ou un globe vésical.
L'auscultation de l’abdomen avec appréciation de l’intensité ou de la tonalité des bruits hydro-aériques est sujette à caution. Ces bruits sont plus souvent diminués ou absents mais peuvent également être augmentés.
Les touchers pelviens doivent être de réalisation systématique, à la recherche d’une masse ou d’un fécalome par exemple.
Signes généraux
Ils sont fonction du délai écoulé depuis le début des troubles, de l’étiologie et/ou du contexte pathologique dans lequel survient l’épisode occlusif. Ils sont appréciés sur le faciès, le pouls, la tension artérielle, l’état de conscience, la température et la diurèse. Lorsque le début est brutal et la consultation précoce, la pâleur, l’agitation ou l’accélération du pouls sont essentiellement le reflet de l’intensité de la douleur. À un stade plus tardif, ils peuvent témoigner de la souffrance d’une anse intestinale volvulée ou d’un état de déshydratation avancé que confirment la soif, le pli cutané, la sécheresse de la muqueuse buccale, l’oligurie ou les urines sombres concentrées au sondage vésical, un état de confusion ou de torpeur, notamment chez le vieillard. L’élévation de la température doit être interprétée en fonction de ce contexte ; une occlusion fébrile à l’admission justifie une enquête étiologique particulière. La sensibilité de la clinique et de la biologie pour détecter une souffrance digestive n’est que de 40 à 50 %.
Examen général et recherche des antécédents
La recherche d’antécédents de chirurgie abdominale ou pelvienne, d’antécédents de pathologie néoplasique traitée chirurgicalement ou par radiothérapie, d’une maladie inflammatoire intestinale chronique, d’un terrain vasculaire oriente l’enquête diagnostique. L’interrogatoire recherche la notion d’une constipation récente, de la majoration d’une constipation chronique ou d’une fausse diarrhée de subocclusion, de la présence de sang dans les selles, volontiers attribuée à une pathologie hémorroïdaire, d’une diverticulose sigmoïdienne connue.
Examen scanographique
La tomodensitométrie avec acquisition en mode hélicoïdal avec injection de produit de contraste iodé est l’examen de référence. En l’absence des contre-indications, l’injection intraveineuse d’iode est indispensable car elle permet d’apprécier le rehaussement des parois digestives. La tomodensitométrie permet :
- de faire le diagnostic positif de l’occlusion (présence d’anses grêles dilatées de diamètre supérieur ou égal à 25 mm et/ou d’un côlon de diamètre supérieur ou égal à 60 mm) ;
- de déterminer le caractère mécanique ou fonctionnel de l’occlusion (occlusion intestinale mécanique : anses intestinales plates et dilatées avec un niveau jonctionnel [l’association de tube plat et de tube digestif dilaté]) ;
- de préciser la topographie (grêle ou côlon) et l’étiologie (causes luminales, pariétales ou extrapariétales) ;
- de déterminer la gravité (perforation, pneumatose pariétale, anomalies de rehaussement des anses, mécanisme strangulatoire).
La combinaison de 3 marqueurs au scanner avec injection de produit de contraste (PDC) iodé (défaut de rehaussement de la paroi intestinale, un closed-loop et une infiltration mésentérique diffuse) permet l’indentification d’une souffrance dans une occlusion du grêle sur bride.
Désordres métaboliques
Les désordres métaboliques associent une déshydratation et des pertes électrolytiques ; leur intensité est fonction du délai écoulé avant l’admission. La déshydratation est liée aux pertes de liquide (vomissements et liquide d’aspiration gastrique) et à la constitution d’un troisième secteur intestinal qui est la séquestration et l’accumulation d’un volume d’eau, d’électrolytes et de protéines (liquide digestif) ne participant plus aux échanges hydriques et ioniques. Les pertes électrolytiques sont fonction du siège de l’occlusion.
Déshydratation
- Clinique :
- dans le compartiment vasculaire, la diminution de la pression artérielle et l’accélération du pouls, le défaut de remplissage veineux, la tendance lipothymique aux changements de position, l’oligurie ;
- dans le compartiment interstitiel, le pli cutané, les cernes péri- oculaires et l’hypotonie des globes oculaires ;
- dans le compartiment intracellulaire, la soif, la sécheresse des muqueuses bucco-gingivales, et parfois la fièvre en l’absence d’infection apparente.Le mécanisme des troubles neuropsychiques n’est pas univoque : diminution du transport d’oxygène, bas débit périphérique, déshydratation intracellulaire.
- Biologique : la déshydratation se traduit par une augmentation de l’hématocrite et de la protidémie et l’insuffisance rénale fonctionnelle : l’hypovolémie vraie est responsable d’une chute du flux plasmatique rénal et de la filtration glomérulaire.
Désordres acidobasiques et pertes électrolytiques
L’équilibre acidobasique et les troubles ioniques varient en fonction du siège et de l’étiologie de l’occlusion. La sémiologie clinique des perturbations de l’équilibre acidobasique est respiratoire (hyperventilation dans l’acidose métabolique, hypoventilation dans l’alcalose métabolique). Dans les occlusions hautes, les vomissements sont abondants et précoces. Les conséquences des vomissements varient selon qu’il s’agit de liquide gastrique isolé ou de liquide gastrique mélangé à des sécrétions biliopancréatiques. Les conséquences d’une perte prédominante de liquide gastrique sont l’alcalose métabolique, l’hypochlorémie et l’hypokaliémie. Les conséquences d’une perte prédominante de liquide jéjunal sont l’acidose métabolique (fuite intestinale d’ions basiques) et l’hypokaliémie.
Dans les occlusions distales, les vomissements, le liquide recueilli par aspiration digestive et le liquide de stase intestinale contiennent davantage de sécrétions biliaire, pancréatique et intestinale que gastrique. Le déficit secondaire est global en chlore, sodium, potassium, bicarbonates et équilibré vis-à-vis du pH. La déshydratation est le reflet indirect de l’importance du troisième secteur intestinal.
Clinique
On note :
- en faveur de l’occlusion du grêle, et d’autant plus qu’il s’agit d’une occlusion par strangulation, l’intensité des douleurs et leur début brutal, des vomissements fréquents, répétés, alimentaires puis bilieux, soulageant parfois la douleur, et la présence d’une cicatrice abdominale ;
- en faveur de l’occlusion colique, et d’autant plus qu’il s’agit d’une occlusion par obstruction, l’arrêt net des matières et des gaz et l’importance du météorisme, le plus souvent diffus.
Le siège de la douleur est peu contributif.
Radiologie
Le scanner avec injection de produit de contraste en l’absence de contre-indications, examen de première intention, permet de faire le diagnostic et de préciser le siège et l’étiologie de l’occlusion. Pour les occlusions mécaniques du grêle, le signe dit « des matières » ou small bowelfeces sign peut aider à repérer le niveau de l’occlusion. C’est la présence de matières fécales au niveau d’une anse grêle dilatée juste en amont de la zone d’obstruction qui traduit la présence d’une occlusion d’apparition rapidement progressive responsable d’une augmentation de l’absorption hydrique intestinale avec formation de matières fécales au sein de l’intestin grêle.
Occlusions fonctionnelles
Elles relèvent d’une altération de la motricité intestinale d’origine locale ou générale, de cause réflexe ou inflammatoire, qui aboutit à la paralysie. Sur le plan clinique, l’occlusion fonctionnelle, ou iléus réflexe, est d’expression variable. Le diagnostic d’iléus réflexe est radiologique, se caractérisant par une forte prédominance des images gazeuses par rapport aux images hydro-aériques, par le caractère modéré de la dilatation intestinale, et surtout par le caractère global de l’occlusion qui intéresse, sans niveau de changement de calibre, le grêle en totalité et le côlon.
Occlusion par obstruction ou par strangulation ?
Selon leur mécanisme, on distingue les occlusions mécaniques par obstruction et les occlusions mécaniques par strangulation.
Les occlusions par strangulation ont en commun le caractère complet de l’occlusion, son irréversibilité en l’absence de traitement chirurgical et l’ischémie intestinale pouvant aller jusqu'à la nécrose et la perforation. Les occlusions mécaniques par obstruction ne sont ni nécessairement complètes ni nécessairement irréversibles.
La discussion du mécanisme d’une occlusion du grêle est donc conduite avec le souci :
- de reconnaître précocement l’ischémie intestinale pour éviter de prolonger, au-delà des délais nécessaires à la réanimation préopératoire, une expectative dangereuse en cas de strangulation ;
- d’éviter chez un certain nombre de malades ayant une occlusion par obstruction réversible les risques d’une attitude dogmatique imposant l’intervention en urgence devant toute occlusion du grêle ; comme toute laparotomie portant sur l’étage sous-mésocolique, le traitement chirurgical d’une occlusion du grêle expose… au risque d’occlusion.
Critères cliniques
Les signes et symptômes de souffrance (l’ischémie intestinale) sont la modification des douleurs abdominales, qui de coliques paroxystiques deviennent intenses et continues, et quatre signes dits « classiques » :
- la température à l’admission (> 38 ºC ou < 36,5 ºC) ;
- les signes péritonéaux (défense localisée ou contracture) ;
- la tachycardie (> 100 batt/min) ;
- l’augmentation de la leucocytose (> 10 000/mm3).
Aucun des signes « classiques » de souffrance intestinale pris isolément n’a de valeur prédictive en faveur de l’occlusion par strangulation.
Examens complémentaires
- Examens biologiques : la valeur diagnostique de la leucocytose a été discutée précédemment. La présence d’une acidose lactique doit faire évoquer la possibilité d’une nécrose intestinale ;
- Radiologie : la strangulation, complication essentielle de l’occlusion intestinale mécanique, se traduit en tomodensitométrie par :
- un épaississement de la paroi digestive supérieur à 3 mm au niveau d’une anse dilatée avec signe de la cible ou du halo ;
- l’amincissement pariétal à moins de 1 mm lui donnant un aspect virtuel ;
- le défaut de rehaussement pariétal de la zone pathologique ;
- une hyperdensité spontanée de la paroi intestinale sur le passage sans injection ;
- la congestion du mésentère, affirmée par la dilatation des petits vaisseaux mésentériques avec un trajet sinueux qui sont mieux visibles au sein de la graisse mésentérique dont la transparence est diminuée ;
- un épanchement mésentérique localisé ;
- une pneumatose pariétale ;
- une thrombose mésentérique ou une aéroportie.
La perforation digestive est à rechercher systématiquement sous forme de bulles d’air extradigestives, notamment dans les causes traumatiques et les occlusions sur corps étrangers.
Invaginations intestinales aiguës
L’invagination, sous l’effet du péristaltisme, d’un segment intestinal dans celui situé en aval est un mécanisme particulier associant à la fois une obstruction et des risques d’ischémie et de nécrose. Chez l’adulte, les invaginations intestinales aiguës sont rares, elles sont provoquées par une anomalie de la paroi intestinale comme une tumeur, un polype ou un diverticule de Meckel.
Occlusions du grêle
Occlusions sur brides ou adhérences péritonéales
Les brides ou adhérences péritonéales sont, dans les pays occidentaux, la cause la plus fréquente d’occlusion du grêle. La bride, cause la plus fréquente d’occlusion, est de diagnostic clinique difficile. Elle n’est jamais directement visible en tomodensitométrie, elle est le plus souvent présente sous la forme d’une zone de transition abrupte sans image lésionnelle visible au site de l’obstruction. Les signes tomodensitométriques décelés sur le site de torsion sont classiquement (fig. 1 et 2) :
- anses dilatées, en forme de « U » ou de « C », à distribution radiaire ;
- présence de deux anses adjacentes collabées de forme ronde, ovale, triangulaire au niveau du site d’obstruction ;
- whirl sign, ou signe du tourbillon, qui correspond à l'enroulement des vaisseaux mésentériques et des mésos qui convergent vers le point de torsion mésentérique (fig. 1) ;
- le signe du bec, qui correspond à la visualisation, en coupe longitudinale, d’un aspect en pointe effilée reflétant à la diminution progressive du calibre intestinal jusqu'au niveau de l’obstruction (fig. 2).
Le signe des matières est fortement évocateur d’occlusion mécanique du grêle par bride, hernie ou tumeur.
Hernies étranglées
Hernies externes inguinales.
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