L'utérus cloisonné, une malformation utérine relativement fréquente, peut avoir un impact significatif sur la fertilité d'une femme et le succès d'une procréation médicalement assistée (PMA). Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de l'utérus cloisonné, en abordant sa définition, son diagnostic, son impact sur la fertilité, les options de traitement disponibles et les perspectives pour les femmes concernées, notamment dans le cadre d'une PMA.
Qu'est-ce qu'un utérus cloisonné ?
L'utérus cloisonné est une malformation congénitale qui se produit lors du développement embryonnaire. Normalement, l'utérus se forme à partir de la fusion de deux canaux de Müller. Dans le cas d'un utérus cloisonné, cette fusion est incomplète, ce qui entraîne la présence d'une cloison (septum) qui divise partiellement ou complètement la cavité utérine en deux. Cette cloison peut être constituée de tissu musculaire ou fibreux.
On dénombre différents types d'anomalies de l'utérus. L’utérus cloisonné représente la malformation utérine la plus fréquente. Dans ce cas, une cloison sépare l’utérus en deux parties. L’utérus cloisonné est caractérisé par un défaut de résorption de la membrane séparant les 2 hémi-utérus, sans défaut de fusion. Cette indentation constitue le septum (ou cloison utérine) à proprement parler.
Selon la dernière classification publiée de la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), les malformations congénitales du tractus génital féminin ont une prévalence de 4 à 7 % de la population générale. Les malformations utérines concernent la forme, la taille ou la structure de l’utérus. Elles résultent d’une anomalie du développement embryonnaire des canaux de Müller, à l’origine de l’utérus, des trompes et d’une partie du vagin. Une malformation utérine est une anomalie congénitale, c’est-à-dire présente dès la naissance.
Diagnostic de l'utérus cloisonné
Les malformations utérines sont souvent asymptomatiques, ce qui signifie qu'une femme peut ne pas savoir qu'elle a un utérus cloisonné jusqu'à ce qu'elle rencontre des difficultés à concevoir ou qu'elle subisse des fausses couches à répétition. Le diagnostic de l'utérus cloisonné repose généralement sur des examens d'imagerie médicale, tels que :
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- Échographie: L'échographie pelvienne, réalisée par voie abdominale ou vaginale, peut donner une première indication de la présence d'une cloison utérine.
- Hystérosalpingographie (HSG): Cet examen radiologique consiste à injecter un produit de contraste dans l'utérus et les trompes de Fallope, ce qui permet de visualiser la forme de la cavité utérine et de détecter une éventuelle cloison.
- IRM (Imagerie par Résonance Magnétique): L'IRM est l'examen le plus précis pour diagnostiquer un utérus cloisonné, car elle permet de visualiser clairement la taille, la forme et la composition de la cloison.
Tiffany est tombée enceinte, dès l’arrêt de sa pilule, mais elle a aussi rapidement fait une fausse-couche. Après de longues semaines d’attente pour comprendre ce qui s’était passé, le verdict tombe : elle a une malformation de l’utérus, celui-ci est cloisonné en deux, et elle doit se faire opérer.
Impact de l'utérus cloisonné sur la fertilité et la grossesse
La présence d'un utérus cloisonné peut avoir plusieurs conséquences négatives sur la fertilité et le déroulement de la grossesse :
- Difficultés à concevoir: La cloison utérine peut gêner la nidation de l'œuf fécondé, ce qui rend la conception plus difficile.
- Fausse couche: L'utérus cloisonné est associé à un risque accru de fausses couches, en particulier au premier trimestre de la grossesse. Selon certaines études, la présence d’une cloison semble affecter le pronostic obstétrical de manière importante, avec une augmentation du risque de fausse couche du 1er trimestre, encore plus important en cas de cloison complète.
- Accouchement prématuré: Les femmes ayant un utérus cloisonné ont plus de risques d'accoucher prématurément.
- Présentation dystocique: La cloison utérine peut empêcher le bébé de se positionner correctement pour l'accouchement, ce qui peut entraîner une présentation dystocique (par le siège ou en transverse) et nécessiter une césarienne.
- Impossibilité pour le fœtus de se développer correctement.
- Une mauvaise position du bébé à l’accouchement. Les femmes ayant un utérus bicorne ont plus de risques d’avoir un bébé qui se présente par le siège.
Traitement de l'utérus cloisonné
Devant un utérus cloisonné, un traitement chirurgical par hystéroscopie peut être indiqué. La résection de la cloison utérine a pour objectif de restaurer la cavité utérine.
La prise en charge des femmes souffrant d’échecs répétés d’implantation embryonnaire dont la cause est endométriale s’avère compliquée. Les traitements (médicamenteux ou chirurgicaux) sont nombreux. La pathologie des échecs répétés d’implantation d’embryons est donc difficile à appréhender, les causes pouvant être multiples.
La principale option de traitement pour l'utérus cloisonné est la résection chirurgicale de la cloison par hystéroscopie. Cette intervention mini-invasive consiste à insérer un hystéroscope (une fine caméra) dans l'utérus par le vagin, puis à utiliser des instruments spéciaux pour couper et retirer la cloison.
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Il m'a été découvert la semaine dernière une cloison utérine , je dois donc me la faire retirer puis ensuite reprendre le parcours FIV, avez vous eu des ++ grâce à cette intervention ?
On m’a trouvé une cloison utérine de 1 cm , et on m’a proposé de l’enlever vu les 5 fc que j’avais fait. C’est juste aujourd’hui l’opération . Du coup ils vous ont dit c’est quoi comme cloison ?
Plusieurs procédures chirurgicales invasives et non invasives ont été proposées pour corriger les différentes anomalies. Certaines semblent toutefois plus nuisibles que d’autres (par exemple, la correction chirurgicale d’un utérus bicorne) et ne sont donc plus pratiquées de façon routinière. L’hystéroplastie doit être réalisée au début de la phase folliculaire (entre les jours 6 et 10) ou chez une patiente ayant fait l’objet d’une préparation de l’endomètre (généralement avec des contraceptifs) pendant un mois.
J'ai une question, suite à la résection de la cloison, est-ce qu'il vous reste "un peu de cloison"? On m'a fait 2 fois la résection (l'enlèvement) de la cloison. Le gynécologue qui m'a fait l'hystero de contrôle dit que lui il l'aurait enlever complètement. Et moi je n'en sais rien je suis fatiguée. Mes autres analyses sont bien.
Utérus cloisonné et PMA
La résection de la cloison utérine peut améliorer significativement les chances de succès d'une PMA. En restaurant une cavité utérine normale, l'intervention favorise l'implantation de l'embryon et réduit le risque de fausse couche.
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La pathologie des échecs répétés d’implantation embryonnaire est diagnostiquée chez une femme prise en charge en PMA lorsque celle-ci présente plusieurs échecs d’implantation inexpliqués. Cependant, il n’existe pas de définition claire et officielle de cette pathologie. Chaque centre détermine un stade à partir duquel il est jugé anormal qu’aucun des embryons transférés ne se soit implanté.
L’implantation d’embryon est diagnostiquée une dizaine de jours suivant le transfert par le dosage d’une hormone : la β-hCG. Les échecs répétés d’implantation d'embryons peuvent avoir de nombreuses origines. De plus en plus, la qualité des embryons elle-même est mise en cause par le corps médical. Lors d’un protocole de PMA, le potentiel d’implantation des embryons est estimé par une analyse morphologique. Les anomalies génétiques de l’embryon sont pourtant la cause principale d’un échec d’implantation.
Différents facteurs peuvent influencer la qualité des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes). Il peut s’agir de facteurs endogènes comme l’âge ou l’indice de masse corporel, par exemple. En effet, un âge élevé, un surpoids voire une obésité sont responsables d’anomalies ovocytaires et spermatiques. Ainsi, un embryon peut être jugé de bonne qualité « morphologiquement » alors qu’il ne le sera pas « génétiquement ». Seul un diagnostic pré-implantatoire de l’embryon permet de mettre en évidence les potentielles anomalies génétiques embryonnaires.
L’embryon n’est pas la seule cause d’un échec d’implantation lors d’une PMA. En effet, un embryon ayant un fort potentiel implantatoire d’un point de vue morphologique et génétique ne pourra pas s’implanter si l’endomètre ne lui est pas réceptif.
- Lors du cycle menstruel , l’endomètre subit une phase de régression suivie d’une régénération et d’une maturation. Un endomètre mature sera réceptif à l’embryon au cours d’une courte période appelée « fenêtre d’implantation ». Des anomalies du cycle menstruel peuvent être responsables d’un défaut de régénération et/ou de maturation endométriale.
- Lors de la période fœtale et la mise en place de l’appareil reproducteur féminin, des anomalies développementales peuvent être à l'origine de malformations utérines.
- Au cours de l’implantation embryonnaire, le système immunitaire maternel joue un rôle fondamental. Les échecs d’implantation peuvent s’expliquer par une réponse immunitaire trop agressive qui induit la mort de l’embryon reconnu comme un corps étranger.
Autres types de malformations utérines
Outre l'utérus cloisonné, il existe d'autres types de malformations utérines qui peuvent affecter la fertilité :
- Utérus bicorne: cette malformation congénitale est définie par la présence de deux cavités utérines distinctes au lieu d’une seule. Un utérus bicorne peut altérer la fertilité du fait d’une taille utérine réduite: il est en effet possible que l’implantation du fœtus soit difficile. La classe U3, ou utérus bicorporéal, comprend tous les défauts de fusion des 2 hémi-utérus lors du développement fœtal. Selon la littérature, ces malformations augmenteraient le risque de fausse-couche spontanée, d’accouchement prématuré et de présentation dystocique mais ne diminueraient pas la fertilité.
- Utérus unicorne: L’un des deux canaux de Müller ne s’est pas développé : l’utérus n’a alors qu’une seule cavité et une seule trompe.➡️ La fertilité peut être diminuée et le risque de fausse couche augmenté. Lors de la découverte d’un utérus unicorne, il est nécessaire de dépister par une imagerie la présence d’anomalies rénales, qui sont présentes dans 29% des cas (67% d’agénésie rénale unilatérale). Pour cette catégorie, il semble également exister des risques de fausse couche précoce, fausse couche tardive, accouchement prématuré et présentation dystocique sans risque d’infertilité.
- Utérus didelphe: Il s'agit d'une malformation rare où la femme possède deux utérus et deux vagins distincts.
- Utérus en T: La cavité utérine n’est pas triangulaire mais prend la forme d’un tube cylindrique. Elle est étroite et les parois utérines latérales sont plus épaisses que la normale. L’utérus en T (ou hypoplasie utérine) : Il s’agit d’une malformation rare, principalement présente chez des patientes ayant subi une exposition intra-utérine au diéthylstilbestrol prescrit en France jusqu’en 1977. Il correspond au type U1 de la ESHRE.
- Aplasies utérines: Les aplasies utérines restent rares. Lorsque l’aplasie est bilatérale (syndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser ou MRKH) , l’absence d’utérus est responsable d’infertilité. La classe U5 ou aplasie utérine comprend tous les cas d’aplasie utérine. Ceci est dû à un défaut de formation utérine caractérisé par l’absence de cavité utérine développée ne serait-ce qu’unilatérale. Il s’agit d’une absence partielle ou totale de l’utérus, parfois associée à une absence du vagin.➡️ Les ovaires sont généralement présents et fonctionnels, mais la grossesse naturelle est impossible.