Introduction
Le placenta, organe vital et éphémère, assure les échanges nutritifs et gazeux entre la mère et le fœtus pendant la grossesse. Son développement, sa position et sa structure sont surveillés attentivement lors des échographies obstétricales. Cet article vise à définir les différents types de placenta, les grades de maturation placentaire et les anomalies placentaires, en mettant l'accent sur leur signification clinique et leur impact potentiel sur la grossesse.
Anatomie et Localisation Placentaire
Visualisation Échographique
Le placenta est visible à l'échographie comme une galette échogène et homogène, d'une épaisseur variant de 15 à 30 mm. Sa localisation est décrite par rapport à la cavité amniotique et à la paroi utérine. Au premier trimestre, on parle de trophoblaste antérieur ou postérieur. Ultérieurement, on précise si le placenta est antérieur, postérieur, latéral (droit ou gauche) ou fundique. L'exploration de la masse placentaire se fait par des coupes sagittales et transversales sériées, réalisées par voie abdominale ou endovaginale. La voie endovaginale offre une excellente visualisation du placenta et de ses rapports avec le col utérin.
Localisation Normale et Variations
La position idéale du placenta est fundique, c'est-à-dire située au fond de l'utérus. Cependant, le placenta peut également se localiser sur la face antérieure ou postérieure de l'utérus. Ces positions sont considérées comme normales et ne présentent généralement pas de complications.
Placenta Bas Inséré et Placenta Praevia
Le placenta bas inséré est défini comme un placenta dont l'insertion se situe en partie ou en totalité dans une zone allant du sommet du mur postérieur de la vessie en réplétion jusqu'à 40 mm en arrière du col sur la face postérieure de l'utérus, centré par l'Orifice Interne (OI) du col. Un placenta bas inséré antérieur écarte le fœtus et la poche amniotique du segment inférieur et de la vessie. Un placenta bas inséré postérieur sépare la présentation fœtale du promontoire de plus de 15 mm.
Le placenta praevia est une anomalie caractérisée par une insertion du placenta recouvrant partiellement ou totalement le col de l'utérus. Diagnostiqué généralement lors de l'échographie morphologique du deuxième trimestre, il peut évoluer favorablement au cours de la grossesse, le placenta migrant progressivement. Si le placenta praevia persiste, il contre-indique l'accouchement par voie basse et nécessite une césarienne en raison du risque élevé d'hémorragie de la délivrance. Il n'existe aucun moyen de faire remonter le placenta.
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Il est important de noter qu'un placenta bas inséré ou un placenta praevia peuvent remonter spontanément jusqu'à la 32ème semaine de grossesse (34 SA), mais cela n'est pas systématique. Ce trouble concerne environ 2% des femmes enceintes pendant le second trimestre. Il est le plus souvent bénin, mais peut entraîner des complications dans certains cas, comme une rupture ou un décollement du placenta et une hémorragie. Le placenta prævia ne s’accompagne pas toujours de saignements.
Plusieurs facteurs expliquent que certaines femmes ont plus de risques d’avoir un placenta prævia que les autres. Quand on présente une ou plusieurs de ces caractéristiques, tout saignement inexpliqué doit donc inspirer la prudence et être signalé à un professionnel de santé, qu’il s’agisse d’une sage-femme ou d’un médecin. Dans le cas où la mère a déjà eu un accouchement par césarienne, un placenta prævia favorise le risque de placenta accreta.
Dans la plupart des cas, un placenta prævia se résout de lui-même avant l’accouchement en “remontant” vers la partie supérieure de l’utérus. Sinon, il reste associé à une augmentation des risques maternels et/ou foetaux et doit donc être pris en charge dès les premiers signes. La prise en charge diffère selon la situation. Avant la 36ème semaine de grossesse (38ème semaine d’aménorrhée ou SA) et si les saignements sont peu abondants, la future mère est généralement hospitalisée pour surveillance et doit réduire son activité physique jusqu’à ce qu’elle n’ait plus de symptômes. Si les saignements s’arrêtent et qu’il n’y a pas de contractions, l’accouchement peut être déclenché vers la 36ème ou la 37ème semaine de grossesse.
Variations Morphologiques
Le placenta peut présenter des variations morphologiques, telles que :
- Placenta bilobé (bipartita) : Constitué de deux lobes au lieu d'un seul.
- Placenta trilobé : Constitué de trois lobes.
- Placenta multilobé : Composé de plus de trois lobes.
Grade Placentaire : Classification de Grannum
Évolution de la Structure Placentaire
La structure placentaire évolue au cours de la grossesse. L'étude échographique de cette structure était basée sur la classification de Granum, qui établissait une notion de grade placentaire. Cette classification repose sur l'apparition de "zones circulaires hypoéchogènes et vides d'écho en leur centre" en fin de grossesse.
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Classification de Grannum : Une Méthode Obsolète ?
Bien que la classification de Grannum ait eu le mérite d'exister, elle est aujourd'hui considérée comme obsolète et sans intérêt clinique significatif.
Calcifications Placentaires
La masse placentaire peut présenter des calcifications, qui étaient autrefois utilisées pour déterminer le grade placentaire selon la classification de Grannum. Le placenta se calcifie naturellement au fur et à mesure qu'il mûrit, atteignant généralement un état de calcification avancée en fin de grossesse.
Si les échanges materno-fœtaux sont encore bons et que des échographies successives montrent que le bébé grossit bien, un placenta calcifié peut être sans conséquence. En revanche, si la calcification semble s'accélérer dangereusement et contrarier les échanges materno-fœtaux, un déclenchement de l'accouchement peut être décidé.
Lacunes Placentaires
La découverte de lacunes placentaires est fréquente lors des échographies obstétricales, mais leur signification est souvent peu connue. Il est important de distinguer les images uniques, de petite taille et d'évolution stable, qui sont généralement sans retentissement sur le déroulement de la grossesse, des images qui peuvent correspondre à une pathologie grave et engager le pronostic fœtal.
Anomalies d'Insertion Placentaire
Placenta Accreta, Increta et Percreta
On parle de placenta accreta lorsque le placenta n'est pas séparable de l'utérus. Plus précisément, on distingue :
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- Placenta accreta : Le placenta est légèrement inséré dans le myomètre.
- Placenta increta : Le placenta est complètement inséré dans le myomètre.
- Placenta percreta : Le placenta atteint les organes voisins, notamment la vessie.
Ces anomalies d'insertion placentaire engendrent des difficultés lors de l'accouchement, car le placenta ne se détache pas, ou pas complètement, au moment de la délivrance. Dans le cas où la mère a déjà eu un accouchement par césarienne, un placenta prævia favorise le risque de placenta accreta.
Surveillance et Prise en Charge
La surveillance échographique du placenta est essentielle pour détecter les anomalies de position, de structure ou d'insertion. La prise en charge dépendra de la nature et de la gravité de l'anomalie, et pourra inclure une surveillance rapprochée, une restriction de l'activité physique, voire une césarienne programmée.
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