Introduction
La période post-partum est une phase cruciale tant pour la mère que pour le nouveau-né. Elle est marquée par des changements physiologiques et psychologiques importants. Cet article vise à synthétiser les recommandations actuelles pour la prise en charge des femmes et de leurs nouveau-nés après l'accouchement, qu'il ait eu lieu par voie basse ou par césarienne. Il met en lumière les éléments nouveaux et fondamentaux identifiés par les groupes de travail et les sociétés savantes.
Allaitement maternel
Promotion et avantages de l'allaitement maternel
L'allaitement maternel exclusif et prolongé, idéalement entre 4 et 6 mois, est fortement recommandé. Il est associé à une diminution de la morbidité néonatale, réduisant la fréquence des pathologies cardiovasculaires, infectieuses, atopiques et de l'obésité infantile. De plus, il favorise un meilleur développement cognitif chez l'enfant.
Pour encourager l'initiation et la durée de l'allaitement, il est essentiel que les professionnels de santé accompagnent les mères dans leur projet d'allaitement. La promotion d'un allaitement maternel à la demande est également recommandée.
Inhibition de la lactation
Il n'existe pas de preuves scientifiques justifiant l'utilisation de mesures non pharmacologiques pour inhiber la lactation. Les traitements pharmacologiques ne doivent pas être prescrits systématiquement aux femmes qui ne souhaitent pas allaiter. La bromocriptine est désormais contre-indiquée en raison de ses effets secondaires potentiellement graves. Pour les femmes informées des risques qui souhaitent néanmoins un traitement pharmacologique, le lisuride et la cabergoline sont les médicaments à privilégier.
Suivi médical de la mère
Examens biologiques
La réalisation systématique d'une numération formule sanguine n'est pas recommandée, quel que soit le mode d'accouchement. Une supplémentation martiale orale ne doit être envisagée qu'en cas d'anémie biologiquement prouvée.
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Céphalées post-ponction durale
Le seul traitement étiologique des céphalées liées à une brèche méningée est le blood-patch, qui ne doit pas être réalisé avant 48 heures après la ponction.
Vaccination
Le statut vaccinal des femmes et de leur entourage doit être évalué en post-partum précoce.
Prise en charge après césarienne
Surveillance post-opératoire
La surveillance post-opératoire immédiate après une césarienne, qu'elle soit réalisée sous anesthésie locorégionale ou générale, doit se dérouler en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) à proximité de la salle de naissance.
Analgésie
Un protocole antalgique multimodal doit être élaboré par l'équipe médicale. L'administration par voie orale des antalgiques doit être privilégiée et utilisée de façon systématique pendant les premiers jours post-opératoires.
Prévention thromboembolique
Pour toute césarienne, une thromboprophylaxie par bas anti-thrombose (BAT) systématique, mis en place le jour de l'intervention et maintenue pendant au moins 7 jours, est recommandée. L'ajout d'HBPM (héparine de bas poids moléculaire) dépend de la présence de facteurs de risque supplémentaires, qu'ils soient majeurs ou mineurs.
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Réhabilitation post-opératoire
La réhabilitation post-opératoire précoce est encouragée.
Suivi postnatal
Consultation postnatale
Une consultation postnatale est recommandée dans les 6 à 8 semaines suivant l'accouchement. Elle peut être réalisée par un obstétricien, un gynécologue, un médecin généraliste ou une sage-femme, après une grossesse et un accouchement sans complications. Cet entretien obligatoire doit avoir lieu entre la 4ème et la 8ème semaine après l’accouchement. On le réalise avec notre médecin traitant, une sage-femme ou un gynécologue. Cet entretien permet de faire le point sur ce qu’on ressent depuis la naissance. Il permet au professionnel de repérer les éventuels premiers signes d’une dépression post-partum. Une consultation médicale post-natale : cette consultation obligatoire doit avoir lieu entre la 6ème et la 8ème semaine après l’accouchement. On la réalise avec notre médecin traitant, une sage-femme ou un gynécologue.
Contraception
La stratégie contraceptive en post-partum immédiat (dans les 6 semaines) est la même, que la femme allaite ou non. Il est recommandé de débuter une contraception efficace au plus tard 21 jours après l'accouchement chez les femmes ne souhaitant pas de grossesse rapprochée, et de la prescrire à la sortie de la maternité. Compte tenu de l'augmentation du risque thromboembolique veineux après l'accouchement, il est recommandé de ne pas utiliser une contraception estroprogestative avant 6 semaines en post-partum.
Rééducation périnéale
La rééducation périnéale n'est pas recommandée chez les femmes asymptomatiques à 3 mois. Elle est recommandée pour traiter une incontinence urinaire persistante à 3 mois du post-partum, quel que soit le type d'incontinence. La rééducation périnéale du post-partum est également recommandée pour traiter une incontinence anale. Elle n'est pas recommandée pour traiter ou prévenir un prolapsus ou des dyspareunies.
Durée de séjour à la maternité
La durée optimale de séjour à la maternité pour le nouveau-né dépend de l'organisation de la sortie, du suivi médical et de l'accompagnement ultérieur.
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Santé mentale en post-partum
Troubles psychiques
Les mois qui suivent la naissance d'un enfant constituent une période de transition et de remaniements psychologiques pour tous les parents. Cette période peut être plus difficile en cas de facteurs de risque psycho-sociaux. Dans les situations de difficultés psychiques avérées, l'impact sur le développement psycho-affectif de l'enfant peut être important. Parmi ces difficultés, la dépression postnatale est la situation la plus courante. Cependant, le risque est globalement accru en période périnatale pour l'ensemble des troubles psychiques.
La dépression du post-partum (DPP) toucherait entre 10 et 20 % des mères, dans l’année suivant l’accouchement. En France, 2 mois après la naissance, elle concernerait une mère sur 6 et s’accompagnerait, pour une mère sur 20, d’idées suicidaires. Des symptômes anxieux seraient également présents chez au moins une mère sur 4. La DPP survient généralement 2 à 3 mois après l’accouchement, donc beaucoup plus tardivement que le baby blues qui survient entre le 2e et le 5e jour après l’accouchement et dure tout au plus quelques jours. La DPP touche entre 10 à 20 % des mères mais semble également toucher les conjoints ou conjointes. Lors de DPP, aux symptômes habituels de la dépression s’ajoutent des symptômes en lien avec la maternité : absence d’intérêt pour le nourrisson, réduction des échanges visuels et vocaux avec lui (dont les sourires), sentiment de dévalorisation (impression d’être une « mauvaise mère »), culpabilité, anxiété intense, en particulier pour la santé de l’enfant. Les symptômes sont souvent plus intenses le soir. Parce que certains symptômes peuvent être faussement attribués à l’arrivée d’un nourrisson (en particulier la fatigue, les troubles du sommeil ou l’anxiété), et parce que reconnaître que l’on est triste et indifférente après une naissance est difficile, la DPP est souvent passée sous silence par la mère qui en souffre. Dans l’enquête nationale périnatale menée en 2021 en France, 17 % des mères interrogées souffraient de DPP avérée 2 mois après l’accouchement. De plus, 13 % présentaient des signes de dépression modérée. Concernant l’anxiété, 28 % des mères présentaient des symptômes anxieux, mais ce pourcentage était de 83 % chez les mères souffrant de DPP.
Dépistage et prévention
Depuis le 1er juillet 2022, pour mieux accompagner les jeunes mères dans les semaines qui suivent la naissance, un entretien postnatal précoce leur est proposé systématiquement. Il peut être réalisé par une sage-femme ou un médecin entre la 4e et 8e semaine après l'accouchement. Le professionnel de santé peut proposer un deuxième entretien entre la 10e et la 14e semaine qui suivent l'accouchement, afin de continuer l’accompagnement s’il le juge nécessaire ou à la demande du ou des parents. De plus, le site « Nos 1000 premiers jours » propose aux mères 10 questions en ligne pour faire rapidement le point sur leur bien-être émotionnel.
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