La grossesse est une période de changements et de précautions, notamment en ce qui concerne l'alimentation et l'exposition à certaines maladies. Parmi ces préoccupations, la toxoplasmose occupe une place importante en raison de son potentiel impact sur le fœtus. Cet article vise à fournir une information complète et précise sur la toxoplasmose pendant la grossesse, en particulier à 35 semaines d'aménorrhée, en abordant la prévention, le diagnostic, les risques et la prise en charge.
Qu'est-ce que la Toxoplasmose?
La toxoplasmose est une infection causée par un parasite appelé Toxoplasma gondii. C'est une zoonose parasitaire alimentaire ubiquitaire qui infecte les mammifères à sang chaud, y compris les humains, et les oiseaux. Les hôtes définitifs du parasite sont les chats et autres félidés.
Cycle de Vie du Parasite
Le chat s'infeste en mangeant des souris ou des oiseaux contaminés. Au cours de la digestion, les parasites vont pénétrer dans les cellules de son intestin grêle et s'y multiplier. Dans ses selles, le chat élimine le parasite sous forme d'œufs, qui vont mûrir dans le milieu extérieur. Les œufs sont très résistants et peuvent persister plus d'un an en milieu humide. Devenus infectants, s'ils sont ingérés par un chat, le cycle recommence. S'ils sont ingérés par un autre animal à sang chaud, ils passent la barrière intestinale et vont s'enkyster dans les tissus, notamment les muscles.
Les herbivores (moutons, porcs, bovins) qui broutent au ras du sol souillé par des déjections de chat sont les animaux les plus atteints. En France, 72% des moutons, 28% des porcs et 4% des bovins sont infectés. L'homme s'infecte donc en mangeant des légumes souillés, de la viande infectée mal cuite ou en ayant des parasites sur les doigts après avoir manipulé de la viande crue, jardiné sans gants ou été en contact avec des excréments de chat.
Dépistage et Diagnostic de la Toxoplasmose Pendant la Grossesse
En France, un programme de prévention de la toxoplasmose congénitale a été mis en place dès 1978. Ce programme repose sur le dépistage sérologique des femmes enceintes qui est obligatoire lors de la déclaration de la grossesse, au cours du premier trimestre. L’obligation du dépistage prénuptial a été supprimée au 01/01/2008. Si le dépistage est négatif, le suivi sérologique mensuel est obligatoire jusqu’à l’accouchement. Les sérums doivent être conservés congelés 12 mois.
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Interprétation des Résultats Sérologiques
- Sérologie négative (absence d'IgG et d'IgM): Cela signifie que vous n'avez jamais eu la toxoplasmose.
- Sérologie positive (présence d'IgG et d'IgM): Cela peut signifier que vous avez contracté récemment la toxoplasmose ou qu'il s'agit d'une infection ancienne avec persistance d'IgM. Un contrôle de la sérologie ainsi que d'autres tests sanguins permettront de trancher entre ces 2 situations. S'il s'agit d'une séroconversion, ils permettront de la dater.
Diagnostic Anténatal
En cas de séroconversion en cours de grossesse, si la mère n’est pas traitée, le risque de transmission verticale est grossièrement de 15% au premier trimestre, 30% au second et 60% au troisième trimestre. La prise en charge correcte de ces cas nécessite de faire le diagnostic de l’infection fœtale. Le diagnostic anténatal repose sur la surveillance échographique et l’amniocentèse. L’échographie ne permettant que la visualisation d’anomalies déjà constituées, c’est l’amniocentèse avec inoculation du liquide amniotique à la souris et PCR qui permet de confirmer l’atteinte fœtale. De façon empirique, on recommande un délai d’un mois entre la contamination maternelle et la date de la ponction (délai placentaire nécessaire au passage du parasite de la mère vers l’enfant) qui ne sera faite au plus tôt qu’à partir de la dix-huitième semaine d’aménorrhée.
La positivité de la PCR et/ou de l’inoculation à la souris permet d’affirmer le diagnostic de toxoplasmose congénitale.
Risques de la Toxoplasmose Congénitale
La toxoplasmose congénitale résulte de la contamination du fœtus au cours de la grossesse. La circonstance la plus habituelle est la survenue d’une primo-infection chez la femme enceinte, mais la transmission peut également se produire lors d’une récurrence parasitémique chez une femme enceinte immunodéprimée (toxoplasmose de réactivation). En France, on estime entre 2500 et 4000 le nombre de séroconversions durant la grossesse chaque année. Environ 300 toxoplasmoses congénitales sont notifiées chaque année au Centre National de Référence (3 à 4 cas pour 10.000 grossesses).
Le risque de transmission verticale est globalement de l’ordre de 30%, sans traitement. Il augmente avec le terme, à l’inverse de la gravité de l’atteinte fœtale qui diminue. En cas de séroconversion en cours de grossesse, si la mère n’est pas traitée, le risque de transmission verticale est grossièrement de 15% au premier trimestre, 30% au second et 60% au troisième trimestre. Si la mère est correctement prise en charge et traitée, le risque est de l’ordre de 1% dans la période périconceptionnelle, inférieur à 4% avant la dix-septième semaine d’aménorrhée et de 20 à 100% entre la 17ième semaine et le terme selon l’âge de la grossesse. Les formes graves de toxoplasmose congénitales sont observées principalement pour des séroconversions du début de la grossesse. Plus le terme est avancé lors de la contamination de la mère, plus le risque de forme grave diminue au profit des formes bénignes ou latentes.
Manifestations Cliniques de la Toxoplasmose Congénitale
La toxoplasmose congénitale peut être responsable d’avortement. La toxoplasmose congénitale grave est une encéphalo-méningo-myélite qui s’observe dès la naissance et correspond à une contamination en début de grossesse. On décrit classiquement deux formes cliniques:
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- La première associant une macrocéphalie avec hydrocéphalie, des calcifications intra-crâniennes et une atteinte oculaire sous forme d’une choriorétinite pigmentaire.
- La seconde se présentant sous forme d’un tableau d’infection néo-natale grave (fièvre, ictère, hépato-splénomégalie), au pronostic péjoratif.
Ces formes graves sont actuellement rarement observées en France compte tenu des modalités modernes de prise en charge de la séroconversion chez les femmes enceintes.
La toxoplasmose congénitale bénigne (dégradée ou retardée), secondaire à une contamination plus tardive au cours de la grossesse, est diagnostiquée dès la naissance ou au cours de la petite enfance. Les éléments du diagnostic clinique sont un retard psychomoteur, l’installation progressive d’une hydrocéphalie, la survenue de convulsions et d’une choriorétinite pigmentaire. La toxoplasmose congénitale latente concerne des nouveaux-nés cliniquement normaux à la naissance chez qui le diagnostic est uniquement biologique. Cette forme représente environ 80% des toxoplasmoses congénitales en France.
Prise en Charge et Traitement
En cas de séroconversion en cours de grossesse, il faut prescrire à la femme un traitement par spiramycine 9 millions d’unités/j, instaurer une surveillance échographique et programmer l’amniocentèse. Le traitement vise à réduire le risque global de transmission verticale ; il réduirait également le risque de toxoplasmose congénitale grave. Si le diagnostic anténatal est positif la femme sera traitée par une association pyriméthamine-sulfadiazine aux mêmes posologies que l’immunodéprimé, en continu, jusqu’à l’accouchement. Pour réduire le nombre de prises médicamenteuses on peut prescrire l’association pyriméthamine-sulfadoxine (Fansidar®) à la posologie de 1 cp/20kg tous les 10 jours. Dans tous les cas il ne faut pas omettre d’associer l’acide folinique.
Si le diagnostic de toxoplasmose congénitale a été établi par le diagnostic anténatal l’enfant doit être traité en continu par pyriméthamine-sulfamides pendant au moins 1 an. Le suivi clinique (développement psychomoteur et examen du fond d’œil) sera poursuivi jusqu’à l’âge adulte. Si le diagnostic anténatal n’a pas été pratiqué ou était négatif il faut mettre en route les modalités du diagnostic néonatal. Dans l’attente du résultat de ce diagnostic l’enfant ne recevra aucun traitement antitoxoplasmique et en particulier la traditionnelle prescription de spiramycine doit être proscrite.
Prévention de la Toxoplasmose
La femme doit être informée des mesures prophylactiques. Ces mesures se déduisent aisément du cycle du parasite:
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- Bien cuire la viande (bœuf, mouton, porc, cheval, gibier…), c’est à dire une cuisson d’au moins 65°C dans toute l’épaisseur de la viande. Éviter la consommation de viande marinée, fumée ou grillée (comme cela peut être le cas pour la viande de gibier).
- Lors de la préparation des repas : laver soigneusement les légumes et les plantes aromatiques surtout s’ils sont terreux et consommés crus. Laver soigneusement les ustensiles de cuisine, ainsi que le plan de travail. Se laver les mains après contact avec des légumes, des fruits ou de la viande crue et avant de passer à table.
- Lors des repas pris en dehors du domicile (au restaurant ou chez des amis): éviter la consommation de crudités et préférer les légumes cuits.
- Éviter les contacts directs avec les objets qui pourraient être contaminés par les excréments de chat (comme les bacs de litières, la terre) et porter chaque fois des gants en cas de manipulation de ces objets. Éviter le contact direct avec la terre et porter des gants pour jardiner.
- Faites nettoyer tous les jours par une autre personne avec de l’eau bouillante ou un désinfectant leur litière, car les œufs de toxoplasme ne sont infectants qu'après 3-4 jours.
Grossesse à 35 Semaines d'Aménorrhée
À 35 semaines de grossesse, vous êtes presque au terme! Votre bébé n'est plus considéré comme prématuré s'il naît maintenant. Il est capable de vivre en toute autonomie, bien que quelques jours ou semaines supplémentaires dans l'utérus lui permettraient de continuer à grandir et à prendre du poids.
Développement du Bébé
Votre bébé continue d'avaler du liquide amniotique, qui est filtré par les reins, puis rejeté par les urines. Son système immunitaire se développe et le prépare à la vie extra-utérine. Dans son cerveau, le processus de myélinisation a commencé, et continuera encore longtemps après la naissance. Il s’agit de la protection des neurones par une gaine appelée la myéline.
Votre bébé a bien grandi: il mesure environ 45 centimètres et pèse 2,4 kg en moyenne. Il ressemble déjà beaucoup à un nouveau-né, mais il continuera de grossir chaque jour jusqu'au terme de la grossesse. Il accumule toujours de la graisse sous sa peau. Sa tête a déjà presque atteint sa taille définitive: elle mesure déjà 9 cm de diamètre. Normalement, il se tient déjà tête en bas, prêt pour l'accouchement.
Symptômes et Préparations
Durant ces dernières semaines avant l'accouchement, votre corps commence à fatiguer et vous êtes de plus en plus impatiente de rencontrer votre bébé. Vous pourriez ressentir des douleurs dans le bas du ventre, des contractions, et de la fatigue. Depuis quelques jours, vous avez parfois du mal à trouver le sommeil et il est possible que vos rêves soient assez intenses.
Les contractions se font sentir de plus en plus sur la fin de la grossesse. Votre ventre se durcit quelques secondes, puis se relâche. Ces contractions sont physiologiques: elles permettent à votre utérus de s'entraîner avant l'accouchement. Elles ne doivent pas être douloureuses, ni régulières.
Il est temps de préparer votre séjour à la maternité. Rassemblez votre dossier médical, avec les résultats d'examens, les échographies, votre carte de groupe sanguin, votre carte vitale, carte de mutuelle, etc. Préparez également votre valise pour votre séjour avec vos affaires et celles de votre bébé.
Autres Infections à Surveiller Pendant la Grossesse
Outre la toxoplasmose, d'autres infections peuvent présenter des risques pendant la grossesse. Il est donc essentiel de connaître les mesures de prévention et les symptômes à surveiller.
Listériose
La listériose est due à une bactérie, Listeria monocytogenes, présente dans la terre, dans l'eau et sur les végétaux. Elle peut aussi se multiplier au niveau du tube digestif des porteurs sains. C'est un germe qui aime le froid et la température idéale pour sa prolifération est d'environ 4°C. Il s'agit d'une maladie habituellement peu grave pour l'homme sain; par contre elle peut provoquer des atteintes sévères chez les personnes âgées ou les sujets dont les défenses immunitaires sont défaillantes.
Prévention de la listériose:
- Le premier niveau passe par un contrôle sanitaire plus stricte.
- Évitez les aliments à risque comme les viandes crues, les fromages au lait cru, les poissons fumés et la charcuterie.
Symptômes de la listériose:
La listériose se manifeste par une forte poussée de fièvre (39 à 40°) associée à des maux de tête, des frissons, une diarrhée, des douleurs abdominales, une inflammation de la gorge. Ces signes sont diversement associés. Une simple prise de sang permet de faire le diagnostic. Le principal risque est pour l'enfant à naître avec un très fort taux d'accouchement prématuré, et de décès in utero. Un traitement antibiotique est efficace.
Cytomégalovirus (CMV)
Le cytomégalovirus ou CMV est un virus assez répandu, car on estime qu'environ 60% de la population a déjà été contaminé. Les manifestations de l'infection passent le plus souvent inaperçues. Peu contagieux, il faut un contact répété avec le virus pour être infecté. C'est pourquoi la plupart des adultes contaminés le sont par le contact pratiquement permanent avec un enfant vivant en communauté.
Prévention du CMV:
- Lavez-vous les mains très souvent, après chaque change, et pendant la préparation et le rangement des repas.
Si la femme enceinte contracte le virus pour la première fois pendant la grossesse, l'infection peut s'avérer dangereuse pour son bébé. Dans 40% des cas seulement, le fœtus sera touché. Les conséquences du CMV varient d'une famille à l'autre: retards intellectuels et moteurs, séquelles sensorielles (visuelles et auditives). Plus l'infection a lieu tôt durant la grossesse, plus ces séquelles sont potentiellement graves.
Diagnostic du CMV:
L'infection au CMV ne fait pas l'objet d'un dépistage systématique, sauf pour les populations à risque (personnel féminin de crèche en âge d'avoir des enfants…). L'idéal est de dépister les patientes séronégatives avant leur grossesse, afin de leur conseiller les mesures de prévention adéquates. Aujourd'hui, l'infection à CMV peut-être détectée grâce à un test sanguin qui mesure le taux d'anticorps anti-CMV dans le sang maternel. Si la prise de sang montre une infection CMV récente, une amniocentèse peut être réalisée.
Varicelle
La varicelle est avant tout une maladie infantile. En effet, de nombreux adultes ont fait dans leur enfance une varicelle très peu symptomatique qui est passée inaperçue; ils sont néanmoins tout aussi protégés.
Prévention de la varicelle:
- Évitez de fréquenter les endroits où les enfants sont les plus nombreux (crèches, écoles maternelles et primaires …) et idéalement les enfants de vos amis qui n'ont pas eu la varicelle.
Contracter la varicelle pendant la grossesse peut s’avérer très dangereux pour la maman. En effet, alors que la varicelle est généralement bénigne chez l’enfant, elle peut provoquer chez l’adulte de forts troubles pulmonaires tels que la pneumonie, ou une surinfection bactérienne. Le risque principal pour votre enfant est la transmission materno-foetale du virus. Le début et la fin de grossesse sont les périodes les plus dangereuses.
Risques de la varicelle congénitale:
Avant 24 semaines d'aménorrhée, le risque de contamination du foetus est estimé à 8 %, et dans 2 % des cas, cette contagion donne lieu à une varicelle congénitale également appelée varicelle foetale. Si la varicelle se déclara avant 24 semaines d'aménorrhée, une surveillance échographique mensuelle sera proposée avec éventuellement une IRM fœtale à 32 semaines d'aménorrhée.
Rubéole
La rubéole est due à un virus très contagieux, qui se transmet par voie aérienne. Si la maladie est bénigne en dehors de la grossesse, elle provoque encore tous les ans des malformations graves. On estime à environ 10% le nombre de femmes enceintes non immunisées.
Prévention de la rubéole:
- Dans le bilan de préparation de la grossesse, votre médecin vérifie systématiquement votre statut vaccinal et vous propose une vaccination ou une revaccination si nécessaire.
- En cas d'absence d'immunité, la seule prévention est alors l'éviction des personnes ayant la rubéole et ceci pendant toute la durée de la grossesse.
Conséquences de la rubéole sur le fœtus:
Les conséquences de la rubéole sur le foetus dépendent du stade de la grossesse. Pendant le premier trimestre, la contamination fœtale est quasi-systématique et entraîne des risques importants de fausse couche ou de malformations. Le maximum de gravité se situe entre 8 et 11 semaines d'aménorrhée (SA), avec atteintes cardiaques, oculaires (essentiellement cataracte), de l'oreille interne et cérébrales (microcéphalie ou petite tête, retard mental). Après 12 SA, l'atteinte ne se produit plus que dans 35% des cas et est essentiellement auditive (surdité).
Infections Urinaires
La grossesse est un facteur favorisant pour les infections urinaires, parce que les voies urinaires sont rendues plus "paresseuses", entre autre par l'augmentation de la progestérone. La prise de phytothérapie (Canneberge) peut avoir également un effet préventif.
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