L'incontinence anale post-partum, bien que souvent taboue, est une réalité qui affecte un nombre significatif de femmes après l'accouchement. Cet article vise à démystifier cette condition, à explorer ses causes, ses facteurs de risque et les options de prise en charge disponibles.
Introduction
Alors que le risque d’incontinence urinaire après un accouchement est connu et systématiquement recherché depuis des décennies, l’incontinence anale est toujours taboue et encore peu prise en charge alors qu’il a été identifié depuis plus de vingt ans. Il est crucial de briser le silence autour de cette condition pour permettre aux femmes de rechercher l'aide dont elles ont besoin et d'améliorer leur qualité de vie.
Prévalence et Impact
L’incontinence anale concernerait 13 % des femmes après leur premier accouchement. Après un premier accouchement, 13 % des femmes ont une incontinence anale de novo. Ce handicap touche toutes les populations sans facteur ethnique identifié. Les symptômes incluent des pets intempestifs, des fuites de selles liquides et/ou solides, ou une sensibilité amoindrie de la zone anale. Ces désagréments sont souvent transitoires et disparaissent de façon spontanée après quelques jours ou quelques semaines, notamment grâce à la rééducation périnéale.
Le contexte est en pratique difficile car il s’agit de femmes jeunes dont l’activité sociale et professionnelle peut être altérée par ces troubles fonctionnels. Le retentissement psychique est dominé par un sentiment de handicap dégradant, honteux et non avouable. Ce tabou est responsable d’une absence de verbalisation des patientes qui n’osent en parler que si on leur pose clairement la question. Or, la pratique nous montre que, souvent, les médecins aussi n’osent pas aborder ce problème.
Dans 1 à 2 % des cas, il s’agit de pertes de selles, avec un retentissement encore plus important sur la qualité de vie. Ce pourcentage est à rapporter aux 700 000 accouchements par an en France. Il est essentiel de noter que même les fuites de gaz peuvent avoir un retentissement très invalidant dans la vie professionnelle, lors des loisirs ou des relations intimes.
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Facteurs de Risque et Causes
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l'incontinence anale après l'accouchement :
Lésions Neurologiques
Un accouchement long et difficile peut endommager le nerf honteux interne, qui, une fois étiré, entraîne une baisse du tonus du sphincter anal. Le nerf pudendal est sensitivo-moteur, bilatéral et issu des racines sacrées S2, S3 et S4. Les femmes accouchant par voie vaginale avaient un allongement du temps de latence du nerf significativement plus important que celles qui accouchaient par césarienne ou qu’une population contrôle n’ayant pas accouché.
Lésions Musculaires
Les déchirures périnéales importantes sont également incriminées, surtout si le sphincter anal est touché. Les déchirures du périnée stade 3 et 4, qui par définition touchent le sphincter externe, sont pourvoyeuses d’incontinence anale malgré la réparation périnéale effectuée par l’obstétricien immédiatement après l’accouchement. L’IA est alors proportionnelle à l’importance de la déchirure périnéale.
Utilisation de Forceps
L’utilisation de forceps est sans doute le principal pourvoyeur de lésion de ce nerf. Même s’ils sont parfois indispensables, les forceps sont, ici aussi, les principaux facteurs favorisants de lésions des sphincters anaux, avec une rupture qui est mise en évidence (lorsqu’elle est recherchée systématiquement par échographie endo-anale) dans 63 à 80 % des cas après leur utilisation (risque relatif compris entre 8 et 12 selon les séries).
Episiotomie
Le rôle de l’épisiotomie est sujet à controverse probablement à cause de son absence de standardisation. L’épisiotomie médiane, encore réalisée dans certains pays anglo-saxons, augmente également de 5,5 fois le risque d’incontinence anale. Il a même été démontré qu’une déchirure du périnée provoquait trois fois moins d’incontinences anales qu’une épisiotomie médiane. Le rôle de l’épisiotomie médio-latérale est moins univoque.
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Autres facteurs
Suivant les conditions de la grossesse, le nombre de grossesses, le caractère sportif ou sédentaire de la femme, le plancher pelvien ne va pas se comporter de la même manière. Il sera soit hyper-, soit hypotonique. La plupart du temps, on observe (épisiotomie ou non) un périnée qui se contracte mal.
Mécanismes Physiopathologiques
Trois muscles permettent d’avoir une continence normale. La sangle pubo-rectale qui est un muscle strié et forme l’angle ano-rectal de 90° lorsqu’il est contracté en-dehors de la défécation. Elle n’est qu’exceptionnellement lésée après un accouchement, sauf en cas d’épisiotomie trop profonde. Les deux autres sont les sphincters interne et externe.
Lésions Sphinctériennes Occultes
Il faut aussi signaler la méconnaissance possible de ruptures sphinctériennes profondes. Ainsi, il y a 20 ans l’équipe du St Marks Hospital, en réalisant une échographie endo-anale avant et après l’accouchement, avait montré que les sphincters de l’anus pouvaient être rompus, même si l’obstétricien n’avait pas mis en évidence de déchirure du périnée.
Chez ces femmes jeunes, 25 à 50 % des ruptures sphinctériennes diagnostiquées lors d’une échographie endo-anale après l’accouchement sont associées à une incontinence anale du post-partum. Une nouvelle approche avec une échographie 3D endo-vaginale et trans-périnéale a permis de montrer que le volume du canal anal s’accroît de 20 % et sa longueur s’allonge de 3 mm entre le début et la fin de la grossesse. Trois mois après l’accouchement, ces modifications disparaissent. Les auteurs attribuent ces augmentations à des modifications de la muqueuse anale qui a pu être évaluée grâce à l’abord endo-vaginal. Or, cet accroissement était moins important chez les femmes qui développent une incontinence anale après l’accouchement.
Facteurs de Risque lors d'un Deuxième Accouchement
Les facteurs de risques d’un nouveau traumatisme du périnée, lorsque le premier accouchement a occasionné une déchirure du périnée, ont été analysés sur une cohorte danoise. Après analyse multivariée, les facteurs de risques de nouvelle déchirure du périnée étaient : le poids du bébé (OR = 2,94 ; 95 % CI 2,31-3,75 par kg augmenté), l’utilisation de ventouse (OR = 2,96 ; 95 % CI 2,03-4,31), une dystocie des épaules (OR = 1,98 ; 95 % CI 1,11-3,54), la durée d’accouchement (OR = 1,08 par année ; 95 % CI 1,02-1,15), l’année de 2e accouchement (OR = 1,06 ; 95 % CI 1,03-1,09) et le premier accouchement avec déchirure du périnée très sévère (stade 4) (OR = 1,72 ; 95 % CI 1,28-2,29).
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Diagnostic
Si ces fuites tendent à disparaître spontanément au cours des mois suivant l’arrivée de bébé, le retour du boomerang, souvent lors de la ménopause, concerne jusqu’à 29 % des femmes. Si l'incontinence anale persiste 6 mois après l’accouchement, une prise en charge spécialisée est nécessaire. Le bilan de première ligne est exclusivement clinique, mais complet : interrogatoire (éléments du Wexner, antécédents…), inspection de la marge anale (disparition des plis radiés de l’anus, béance anale, cicatrice du périnée…), toucher rectal (évaluation du tonus et de la contraction volontaire, recherche d’une rectocèle…), anuscopie (pathologie canalaire associée) et rectoscopie (lésions rectales, stase fécale et type de selles…), sans oublier l’examen du périnée moyen (colpocèle…) et antérieur (fuites d’urines, cystocèle…).
Toucher Rectal Post-Partum : Une Étude au CHRU de Nancy
Au CHRU de Nancy un protocole a été mis en place en 2017 intitulé « les examens systématiques après une suture en salle de naissances ». Une étude sous forme d’audit clinique auprès de 60 patientes ayant accouché par voie basse au CHRU de Nancy en mars et juillet 2018 a été menée. L’objectif principal était d’évaluer la prévalence des touchers vaginaux de vacuité et rectaux réalisés suite à un accouchement voie basse ayant nécessité une suture périnéale. Les objectifs secondaires visaient à comprendre des facteurs pouvant faire varier les taux de réalisation des touchers.
Au total, dans cette population constituée de 60 patientes, 85% ont bénéficié d’un TV de vacuité au cours du séjour à la maternité. Pour 80% des patientes la vacuité vaginale est vérifiée en salle de naissances contre 5% lors de la sortie de la maternité. Concernant le toucher rectal 22% des patientes en bénéficie en salle de naissances. Le facteur influençant principalement la réalisation des touchers semble être l’organisation du service par le biais de la charge de travail et d’un changement d’équipe soignante.
Prise en charge
La prise en charge consiste à associer une rééducation spécifique de l’anus de type biofeedback à une régulation du transit. La rééducation doit être réalisée par un rééducateur (kinésithérapeute, médical, sage-femme ou infirmier) motivé et spécialement formé à ce type de prise en charge. Il semble qu’il faille privilégier les techniques de biofeedback plutôt que l’électrostimulation, même si les opérateurs spécialisés dans ce domaine associent souvent plusieurs techniques en fonction des patientes. Ce type de rééducation a récemment démontré son efficacité dans une étude randomisée multicentrique. Certains réalisent une manométrie anorectale pour guider la rééducation. Outre le renforcement de l’anus, la régulation du transit est essentielle.
Rééducation Périnéale
Le traitement de l’incontinence anale repose sur la rééducation périnéale, au même titre que les fuites urinaires, puisque le sphincter anal fait partie des muscles périnéaux. Une sonde anale permet à la patiente de cibler les muscles à renforcer. Un capteur de pression rectale mesure l’intensité des contractions qui est transmise à la patiente sur un écran vidéo relié. Les problèmes d’incontinence disparaissent le plus souvent en quelques semaines.
La rééducation périnéale du post partum commence généralement 6 à 8 semaines après l'accouchement.
Autres approches
Dans la très grande majorité des cas, cette première ligne suffit chez ces jeunes femmes. En dehors d’anomalies anatomiques du périnée, exceptionnelles chez une jeune femme, la discussion s’effectue en réunion multidisciplinaire de périnéologie souvent entre une sphincterroraphie et une neuromodulation des racines sacrée. La réparation donne de bons résultats à court et moyen termes mais qui s’altèrent très nettement avec le temps. La neuromodulation a été évaluée chez 8 patientes souffrant d’IA du post-partum avec rupture sphinctérienne qui devait être opérée.
Prévention
Cette prévention doit d’abord être primaire. En effet, parmi les 574 175 accouchements du registre des accouchements de Norvège, Suède, Danemark et Finlande, ce dernier pays était celui ayant un nombre très significativement moindre de déchirure du périnée (0,7 à 1 % versus 4,2 à 2,3 %) alors qu’il était le seul à avoir mis en place un programme de formation sur cette thématique auprès des accoucheurs. Dans cette même étude, l’instauration de ce programme spécifique de formation a significativement fait chuter le taux de déchirure de 4,1 à 2,3 % en Norvège.
Outre la formation des accoucheurs pour acquérir une bonne technique de l’accouchement (formation sur mannequin ou logiciels dédiés, meilleur connaissance de l’anatomie du périnée…), les principaux facteurs traumatisants sur lesquels nous pouvons aussi agir sont les forceps et l’épisiotomie trop médiane. Les forceps ont leurs indications mais il est parfois possible de les remplacer par des ventouses qui ont montré leur moindre nocivité vis-à-vis du périnée. Nous observons d’ailleurs, en France, une large diffusion de cet outil dans les salles de naissance alors qu’il était très peu diffusé il y a 15 ans.
Par ailleurs, l’épisiotomie médio-latérale est encore un sujet très polémique au sein de la collectivité obstétricale française. Ce débat reste en partie très dogmatique car ce geste est peu standardisable quant à la manière et le moment où il est réalisé durant l’accouchement.
Césarienne Programmée
Dans ce cas de figure, la césarienne programmée est maintenant discutée car ce mode d’accouchement est celui qui préserve le plus le périnée, avec une morbidité qui a largement chuté. Elle est globalement évaluée à 2,6 % (augmentation modérée du risque de mort fœtale in utero, placentation pathologique, infertilité, phlébite, embolie pulmonaire…). Ce risque est alors mis en balance avec celui de la voie basse. Des auteurs ont calculé qu’il faudrait 2,3 césariennes pour éviter un cas d’incontinence anale et qu’à l’inverse le risque relatif de décès maternel était de 2,6 avec une césarienne programmée.
Pour un deuxième accouchement, les principaux facteurs de risque devant faire discuter une césarienne sont alors une rupture sphinctérienne et un antécédent d’incontinence anale transitoire après le 1er accouchement.
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