Le tétanos est une infection grave causée par la bactérie Clostridium tetani. Bien que rare dans les pays développés grâce à la vaccination, il reste un problème de santé publique majeur dans les pays en voie de développement, en particulier chez les nouveau-nés. Cet article explore les causes, les symptômes et les traitements du tétanos, en mettant l'accent sur les considérations spécifiques liées au post-partum.
Comprendre le Tétanos
Le tétanos est une toxi-infection aiguë grave qui affecte le système nerveux. La bactérie Clostridium tetani, présente dans le sol et les matières fécales animales, produit une toxine puissante, la tétanospasmine, qui interfère avec la fonction nerveuse, entraînant des contractures musculaires sévères.
Causes du Tétanos Post-Partum
Plusieurs facteurs peuvent contribuer au tétanos post-partum :
- Manque de vaccination: Les femmes non vaccinées ou insuffisamment vaccinées contre le tétanos sont particulièrement vulnérables.
- Hygiène précaire: Dans les pays en développement, les accouchements dans des conditions d'hygiène insuffisantes augmentent le risque d'infection. Une intervention chirurgicale (gynécologique, obstétricale) peuvent être le point de départ du tétanos dans les pays où l'hygiène reste précaire.
- Plaies et infections: Même les blessures mineures, telles qu'une piqûre de rosier ou une écharde, peuvent servir de porte d'entrée à la bactérie. Une injection intramusculaire septique (chez les toxicomanes, par exemple). La blessure peut être minime, passer inaperçue et même être oubliée.
- Infections néonatales: Les infections néonatales sont majoritairement liées à l’inhalation et l’ingestion des sécrétions vaginales au cours de l’accouchement.
Symptômes du Tétanos
La période d'incubation du tétanos varie de 3 à 21 jours, la plupart des cas survenant dans les 14 jours. Les symptômes initiaux peuvent être légers, mais ils progressent rapidement :
- Trismus: Une contracture douloureuse des muscles de la mâchoire, rendant difficile l'ouverture de la bouche et la mastication.
- Faciès sardonique: Une expression faciale caractéristique due à la contracture des muscles du visage, accentuant les rides.
- Contractures généralisées: Dans 80 % des cas, les contractures se généralisent à l'ensemble des muscles du corps, entraînant une posture caractéristique appelée opisthotonos, où le corps repose uniquement sur la tête et les talons.
- Spasmes: Des spasmes musculaires douloureux et involontaires peuvent survenir.
- Difficultés respiratoires: La contracture des muscles respiratoires peut entraîner une insuffisance respiratoire.
- Absence de fièvre : Il n'y a pas de fièvre.
Diagnostic du Tétanos
Le diagnostic du tétanos est principalement clinique, basé sur les antécédents de vaccination, la présence de plaies et les symptômes caractéristiques, comme chez l'adulte un trismus sans fièvre, un faciès caractéristique. Il faut également éliminer les autres diagnostics différentiels de trismus : comme les trismus de cause locale secondaire à une pathologie dentaire, une angine, une arthrite temporo-mandibulaire, les trismus de cause neurologique central ou toxique ou encore les trismus d'origine psychiatrique. Chez les nouveaux nés, il est nécessaire de rechercher les causes de convulsions : l'hypoglycémie, l'hémorragie neuro-méningée ou encore la méningite. La recherche de Clostridium tetanii peut se faire par culture ou par PCR à partir d'un prélèvement de plaie. La sérologie n'a pas d'intérêt dans le diagnostic de tétanos déclaré.
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Traitement du Tétanos
Le traitement du tétanos est complexe et nécessite une hospitalisation d'urgence, en particulier en milieu de réanimation spécialisé. Il comprend :
- Soins de la plaie: Désinfection et parage de la plaie pour éliminer les sources de bactéries. La blessure doit être mise à plat, nettoyée, désinfectée (eau oxygénée, dérivés iodés), car le germe est résistant à de nombreux désinfectants.
- Immunoglobulines tétaniques: Administration d'immunoglobulines tétaniques humaines pour neutraliser la toxine tétanique circulante. Une immunisation passive et un rappel de vaccination sont à discuter en fonction de l'état vaccinal antérieur et de la gravité de la blessure.
- Vaccination: Rappel de vaccination antitétanique pour stimuler la production d'anticorps protecteurs.
- Relaxants musculaires: Utilisation de médicaments relaxants musculaires, tels que le diazépam ou le baclofène, pour contrôler les spasmes. Le baclofène intrathécal peut être utilisé dans les cas graves.
- Sédation et ventilation assistée: Dans les cas graves, une sédation profonde et une ventilation assistée peuvent être nécessaires pour gérer les contractures et assurer une oxygénation adéquate.
- Antibiotiques: Administration d'antibiotiques, tels que le métronidazole, pour éliminer les bactéries Clostridium tetani. Des antibiotiques, les ß-lactamines, constituent à l’heure actuelle le traitement de référence des infections streptococciques.
- Soins de soutien: Maintien d'une nutrition adéquate, prévention des complications (infections nosocomiales, thrombose veineuse), et surveillance étroite des fonctions vitales. Les patients âgés et fragiles peuvent être placés dans un coma artificiel afin de lutter contre toute forme de stimuli qui serait à l'origine de contractures musculaires aigues et de spasme laryngé.
Importance de la Vaccination pendant la Grossesse
La vaccination pendant la grossesse est un moyen efficace de protéger la mère et le nouveau-né contre plusieurs maladies infectieuses, y compris le tétanos. En France, la primovaccination antitétanique est obligatoire chez les nourrissons. La vaccination des femmes enceintes est recommandée pour prévenir le tétanos néonatal et d'autres infections. Elle est recommandée à chaque grossesse en une dose, dès le 4ème mois (à partir de 16 semaines après les dernières règles) et de préférence à partir du 5ème mois (entre 20 et 36 semaines après les dernières règles), car c’est le moment de la grossesse le plus efficace pour transmettre vos anticorps avec l’un des vaccins disponibles en France.
Plusieurs vaccins sont essentiels pendant la grossesse, notamment :
- Vaccin contre la grippe: La vaccination contre la grippe saisonnière est recommandée pour protéger la mère contre les complications graves de la grippe et pour transmettre des anticorps protecteurs au bébé. Toute femme enceinte bénéficie d'une prise en charge à 100 %, au titre de l'assurance maternité, à partir du premier jour de son 6ème mois de grossesse (24 semaines d’absence de règles) et jusqu'à 12 jours après l'accouchement.
- Vaccin contre la COVID-19: La vaccination contre la COVID-19 est fortement recommandée pour les femmes enceintes, car elles sont plus susceptibles de développer des formes graves de la maladie. La vaccination est le moyen le plus sûr de vous protéger contre une Covid-19 grave pendant votre grossesse.
- Vaccin contre la coqueluche: La vaccination contre la coqueluche est recommandée à chaque grossesse pour protéger le nourrisson contre cette infection respiratoire très contagieuse. La vaccination des femmes enceintes est pratiquée dans une trentaine de pays depuis plus de 10 ans.
- Vaccin contre la bronchiolite: La vaccination contre la bronchiolite est pratiquée dans de nombreux pays (Etats-Unis, Canada, Australie, Japon et pays de l'Union européenne), depuis 2023. Le but est de protéger le nourrisson de la bronchiolite grâce à la transmission des anticorps fabriqués par sa mère 14 jours après sa vaccination.
Vaccins Déconseillés Pendant la Grossesse
Les vaccins contre la rougeole-oreillon-rubéole (ROR), la tuberculose et la varicelle sont contre-indiquées pendant la grossesse, car ils s’appuient sur des virus vivants atténués. Seul, le vaccin contre la fièvre jaune, vaccin avec un virus vivant, nécessite d’être étudié au cas par cas.
Conduite à tenir devant une plaie tétanigène
Devant une plaie, l’administration immédiate d’une dose d’anatoxine tétanique est recommandée lorsque la personne n’est pas à jour de ses vaccinations (avis du Haut Conseil de la santé publique, 24 mai 2013).
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Selon le calendrier vaccinal en vigueur : est considéré comme à jour vis-à-vis de la vaccination antitétanique les personnes ayant reçu une dose de vaccin contenant une valence tétanique depuis moins de 20 ans pour celles âgées de moins de 65 ans, depuis moins de 10 ans pour celles âgées de 65 ans et plus.
En cas de plaie majeure (plaie étendue, pénétrante avec corps étranger ou traitée tardivement, pour la personne non à jour, l’administration d’une dose de vaccin contenant la valence tétanique dans un bras, doit être associée à l’administration d’immunoglobuline tétanique humaine 250 UI dans l'autre bras.
REPEVAX
REPEVAX (dTcaP) est indiqué pour :
- l'immunisation active contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la poliomyélite chez les sujets à partir de l’âge de 3 ans en rappel après primovaccination ;
- la protection passive du nourrisson contre la coqueluche suite à la vaccination de la femme enceinte.
REPEVAX peut être utilisé chez la femme enceinte au cours du deuxième ou troisième trimestre de grossesse afin de transférer au nourrisson une protection passive contre la coqueluche.
Une dose unique de REPEVAX (0,5 mL) doit être administrée par voie intramusculaire. L'administration se fera de préférence dans le muscle deltoïde. REPEVAX ne doit pas être administré dans la région fessière ; les voies intradermique ou sous-cutanée ne doivent pas être utilisées.
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REPEVAX ne doit pas être administré aux personnes ayant une hypersensibilité connue :
- aux vaccins contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite ou la coqueluche ;
- à l'un des autres composants du vaccin
- à l'un des résidus du processus de fabrication (formaldéhyde, glutaraldéhyde, streptomycine, néomycine, polymyxine B et albumine de sérum bovin), qui peut être présent à l'état de traces indétectables.
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