Le domaine de la procréation médicalement assistée (PMA) a connu des avancées significatives, offrant aux couples confrontés à des défis de fertilité ou à des risques de transmission de maladies génétiques, des options pour concevoir un enfant en bonne santé. Parmi ces avancées, les tests génétiques sur les embryons, tels que le Diagnostic Génétique Préimplantatoire (DGP) ou Test Génétique Préimplantatoire (PGT), occupent une place centrale. Cet article explore en détail les différents types de tests embryonnaires, leurs techniques, leurs avantages et leurs limites, ainsi que les considérations éthiques qui les entourent.
Qu'est-ce que le Diagnostic Génétique Préimplantatoire (DGP) ou Test Génétique Préimplantatoire (PGT) ?
Le Diagnostic Génétique Préimplantatoire (DGP), également connu sous le nom de Test Génétique Préimplantatoire (PGT), est une procédure réalisée dans le cadre de la fécondation in vitro (FIV). Il consiste à analyser la génétique de l’embryon par le biais de l’étude d’une biopsie de ses cellules, avant son transfert dans l’utérus maternel. Cette analyse permet de détecter des anomalies génétiques ou chromosomiques, offrant ainsi aux parents la possibilité de sélectionner les embryons sains pour le transfert, augmentant ainsi les chances de grossesse réussie et réduisant le risque de transmission de maladies héréditaires.
L’être humain naît avec 46 chromosomes, 23 issus de notre père et 23 de notre mère qui transmettrons notre patrimoine génétique. Nous en avons 22 autosomes et une paire sont des chromosomes sexuels, qui indiqueront le sexe (XX dans le cas des femmes et XY dans le cas des hommes). Mais parfois, des erreurs lors de la division cellulaire se produisent et peuvent donner lieu à des cellules ayant trop de copies d’un chromosome ou, au contraire, pas assez.
Types de Tests Génétiques Préimplantatoires
Il existe plusieurs types de tests génétiques préimplantatoires, chacun ciblant des anomalies spécifiques :
PGT-A: Dépistage des Aneuploïdies
Le test génétique préimplantatoire pour détecter des aneuploïdies (PGT-A) est utilisé pour identifier les anomalies chromosomiques dans les embryons. Les altérations chromosomiques sur les embryons sont une des causes principales du faible taux de grossesse. Seuls les embryons ayant le nombre exact de chromosomes permettent la naissance d’un bebe sain. Par exemple, une copie en plus sur le chromosome 21 serait la cause de l’origine du syndrome de Down (trisomie 21). Le PGT-A est donc une méthode permettant de déterminer si un embryon possède le nombre approprié de chromosomes.
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PGT-M: Dépistage des Maladies Monogéniques
Le test génétique préimplantatoire pour détecter des maladies monogéniques (PGT-M) consiste à l’analyse génétique des embryons d’un couple porteur d’une maladie héréditaire. Il permet de détecter l’altération ou la mutation sur un gène qui cause la maladie. La première étape consiste à réaliser l’étude génétique des futurs parents afin d’identifier le défaut sur le gène (mutation) qui provoque la maladie (étude génétique). Une fois que nous avons l’étude génétique, l’étape suivante consiste à réaliser l’étude informative qui nous permet de concevoir une stratégie de diagnostic spécifique pour cette maladie dans cette famille. Les affections peuvent être autosomiques récessives, autosomiques dominantes et liées au chromosome X, comme le syndrome du X fragile, l’hémophilie A, la fibrose kystique, la maladie d’Huntington, l’anémie falciforme, la maladie de Marfan, etc.
PGT-SR: Dépistage des Anomalies Chromosomiques Structurelles
Le PGT-SR est utilisé pour détecter les embryons qui ont des chromosomes anormaux car ils sont « cassés » ou parce il y a une union incorrecte de segments. Ces anomalies chromosomes structurelles sont de nombreux types : délections, translocations, duplications, insertions, inversions et chromosomes en anneaux.
Translocation
La translocation est un type d’anomalie chromosomique dans laquelle un chromosome est cassé et une partie s’unit à un chromosome distinct. Nous parlons de translocation réciproque équilibrée lorsque la réorganisation ne produit ni perte ni gain de matériel chromosomique. La réorganisation provoque une perte ou un gain de matériel chromosomique.
Fusion Robertsonienne
Une fusion de deux chromosomes acrocentriques (avec un seul bras) a lieu, on perd les extrêmes et les deux chromosomes restent unis, n’en formant qu’un.
Insertion
Une partie d’un chromosome s’est inséré dans une position inhabituelle dans le même chromosome, ou dans un autre.
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Inversion
Nous parlons d’inversions lorsqu’une partie du chromosome se casse à deux niveaux et que le segment intérieur tourne à l’envers avant de s’unir à nouveau.
Chromosome en Anneau
Les extrémités d’un chromosome se sont cassées et se sont unies en formant un anneau.
Étapes du Processus de DGP/PGT
Le processus de DGP/PGT implique plusieurs étapes clés :
- Consultation et Évaluation: Le gynécologue évalue votre cas lors du premier rendez-vous. Une étude préalable de la modification structurelle peut être nécessaire.
- Stimulation Ovarienne: Lors du rendez-vous suivant, nous réalisons le diagnostic et l’élaboration du traitement qui débute en même temps que les règles. La stimulation ovarienne est réalisée pour obtenir des ovocytes.
- Fécondation In Vitro (FIV): Lors d’un cycle de fécondation in vitro FIV, nous obtenons les embryons. Les ovocytes sont fécondés avec le sperme du couple ou du donneur, en laboratoire, et sont cultivés jusqu’au 5ème ou 6ème jour, embryon en phase de blastocyste.
- Biopsie Embryonnaire: Lorsque l’embryon a 5 ou 6 jours de développement (phase de blastocyste), nous extrayons plusieurs cellules grâce à la technique de biopsie embryonnaire. La biopsie al embryon analyse la partie externe pour laisser intacte la partie qui donnera lieu au bébé. De nombreux travaux scientifiques ont démontré un taux de corrélation élevé entre les deux.
- Cryoconservation: Nous cryoconservons les embryons jusqu’à leur transfert.
- Analyse Génétique: Nous traitons la biopsie pour son analyse chromosomique et obtenons ainsi le diagnostic.
- Préparation Endométriale: Avec le résultat, nous réalisons la préparation endométriale de la mère.
- Transfert Embryonnaire: Seuls les embryons reconnus génétiquement sains sont ensuite transférés dans l’utérus. Entre un et deux embryons sains sont transférés.
- Test de Grossesse: Environ deux semaines plus tard, un test de grossesse est réalisé par une prise de sang.
Avantages du DGP/PGT
Le DGP/PGT offre plusieurs avantages significatifs :
- Amélioration des Taux de Grossesse: Il permet d’éviter le transfert d’embryons qui ne s’implanteraient pas.
- Réduction du Risque de Fausses Couches: Il permet de réduire le temps pour obtenir une grossesse. Les anomalies génétiques sont une cause fréquente de fausses couches au premier trimestre. Heureusement, le test préimplantatoire permet de prévenir ces événements en identifiant les embryons à risque de troubles génétiques.
- Diminution du Risque de Grossesses Multiples:
- Réduction des Coûts et du Stress Psychologique: Un coût inférieur. Une amélioration du bien-être psychologique. Il diminue la charge financière et la pression psychologique des essais de FIV répétés et ratés.
- Sélection du Sexe (dans certains cas): Si la mutation spécifique située sur le chromosome sexuel ne peut pas être identifiée directement, le PGT permet de déterminer le sexe des embryons.
- Possibilité d'avoir un enfant non atteint d'une maladie génétique: Le diagnostic préimplantatoire (DPI) permet à des personnes porteuses d’une maladie génétique grave et incurable de concevoir un enfant sans risquer de lui transmettre cette maladie génétique.
Limites et Inconvénients du DGP/PGT
Malgré ses avantages, le DGP/PGT présente également des limites et des inconvénients :
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- Caractère Invasif: C’est un processus invasif car il faut réaliser une biopsie de l’embryon afin de réaliser le test génétique. Les processus de biopsie et de congélation impliqués peuvent nuire aux embryons délicats. Même dans les meilleures conditions, chaque test est invasif et des études ont montré que la probabilité de conception diminue après la réalisation de l'un ou l'autre.
- Risque de Cycle Sans Transfert: Cycle sans transfert. On court le risque que l’ensemble des embryons soient chromosomiquement anormaux et qu’aucun transfert ne puisse avoir lieu.
- Mosaïcisme Embryonnaire: Mosaïcisme embryonnaire. Grâce à la précision des techniques d’analyse génétique, nous pouvons savoir si l’embryon possède des cellules normales et altérées, connu comme le mosaïscisme. Il reste à déterminer si cela affecte d’une forme quelconque l’embryon. De même, l'échantillon de tissu minuscule utilisé pour le test ne fournit que des données partielles et peut donner des résultats de test erronés.
- Difficulté de Décision: La difficulté face à la décision. De nombreux couples ont beaucoup de mal à prendre la décision d’analyser leurs embryons, que ce soit pour des raisons éthiques ou émotionnelles.
- Limitations de la Détection: Enfin, bien qu’ils puissent en apprendre beaucoup sur la constitution génétique d’un embryon, aucun des tests n’est capable de dépister tous les types de troubles ou anomalies génétiques.
Considérations Éthiques
Les tests sur les embryons soulèvent des questions éthiques importantes. En France, la recherche sur l’embryon est autorisée depuis 2013, sous conditions et sous contrôle de l’Agence de biomédecine. Elle doit s’exercer dans le plus grand respect dû à l’embryon lui-même, aux couples donneurs et pour éviter des dérives.
La question du statut de l’embryon est une discussion sans fin qui est fortement influencée par les croyances et les convictions de chacun. Il semble raisonnable d’estimer que la perception que l’on peut avoir de l’embryon évolue en fonction de la destinée qui lui est promise. S’il s’inscrit dans un projet parental, alors il s’agit d’une personne potentielle comme l’évoquait le Comité consultatif national d’éthique il y a plus de 30 ans. En revanche, s’il n’y a plus de projet d’enfant, l’embryon ne sera jamais transféré dans l’utérus et ne donnera jamais naissance à une personne. Cela n’empêche pas de toujours traiter l’embryon avec le respect qui lui est dû compte tenu de son origine humaine, y compris quand son développement doit être interrompu ou quand il devient sujet/objet de recherche.
Les préoccupations éthiques incluent :
- Le respect de l'embryon: La manipulation et la destruction d'embryons soulèvent des questions sur le statut moral de l'embryon et le respect qui lui est dû.
- Le risque d'eugénisme: La possibilité de sélectionner des embryons en fonction de leurs caractéristiques génétiques soulève des craintes quant à une dérive eugéniste.
- L'accès équitable: L'accès aux technologies de DGP/PGT peut être limité en raison de leur coût élevé, ce qui soulève des questions d'équité.
DGP vs PGS
Le terme PGS est utilisé pour évoquer la pre-implatation genetic screening, qui désigne le criblage génétique préimplantatoire. Cette pratique n’est pas autorisée en France. Le DPI est une méthode de diagnostic utilisée pour chercher l’éventuelle présence d’une maladie génétique connue des patients ou de leur famille. La technique de criblage génétique préimplantatoire est une méthode de dépistage. Ce n’est pas une maladie particulière qui est recherchée, mais plutôt l’absence d’anomalies au niveau des chromosomes de l’embryon. Ainsi, il est possible de sélectionner un embryon pour le transfert et se baser sur son patrimoine génétique pour le choisir. En France, cette méthode est totalement interdite.
Lors de la pratique du PGS, ce sont les anomalies chromosomiques qui sont recherchées. Ces anomalies peuvent être situées au niveau du nombre de chromosomes. Les embryons concernés sont appelés des embryons aneuploïdes. Et seuls les embryons euploïdes portent un nombre correct de chromosomes. Le PGS est une pratique autorisée dans certains centres étrangers. Elle est utilisée lorsque les patientes sont âgées, mais elle peut aussi leur être proposée dès l’âge de 35 ans dans certains établissements. Il est possible d’associer un PGS avec une tentative de FIV (fécondation in vitro). Aux États-Unis, ce dépistage est généralement proposé aux couples qui effectuent leur première tentative de fécondation in vitro, sans attente de premiers résultats.
En France, le diagnostic préimplantatoire est autorisé, mais pas le criblage génétique préimplantatoire, ou PGS. Pourtant, ces deux techniques sont basées sur une biopsie de l’embryon dans le but d’analyser son patrimoine génétique. Les biopsies réalisées dans le cadre d’un DPI et d’un PGS n’ont pas les mêmes objectifs. Le diagnostic préimplantatoire, ou DPI, cherche à détecter des signes de présence d’une maladie possiblement héréditaire ou récurrente dans la famille du couple. Le but est donc d’éviter de transmettre la maladie en question à l’enfant et lui éviter de possibles souffrances. Le PGS n’a pas du tout les mêmes objectifs. Il s’agit d’une technique de dépistage, et non de diagnostic.
L'Avenir des Tests sur l'Embryon
La recherche dans le domaine des tests sur l'embryon continue d'évoluer, avec des efforts visant à améliorer la précision des tests, à réduire leur caractère invasif et à élargir leur portée. Les avancées technologiques, telles que l'édition génomique, offrent de nouvelles perspectives pour corriger les anomalies génétiques directement dans les embryons. Cependant, ces avancées soulèvent également des questions éthiques complexes qui nécessitent une réflexion approfondie et un débat public.
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