La fécondation in vitro (FIV) est une technique de reproduction assistée (PMA) qui offre une solution pour de nombreux couples et femmes célibataires confrontés à des problèmes de fertilité. Ce guide détaillé explore en profondeur le fonctionnement de la FIV, les étapes impliquées, les différentes techniques utilisées, et les considérations importantes pour les personnes envisageant cette option.
Introduction à la Fécondation In Vitro
La fécondation in vitro (FIV) est une procédure réalisée en laboratoire d’embryologie, dont l’objectif est d’obtenir des embryons à partir de gamètes féminins (ovules) et de gamètes masculins (spermatozoïdes). Le principe général de la FIV consiste à réaliser la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) en dehors de l’appareil génital de la femme, en les mettant en présence l’un avec l’autre au laboratoire. L’objectif est d’obtenir des embryons, qui pourront ensuite être placés dans l’utérus au cours du transfert embryonnaire.
Étude Initiale et Examens Préalables
Avant de programmer une technique de reproduction assistée, une étude initiale ou basique est réalisée. Cette étude démarre avec la réalisation d’une entrevue médicale avec les patients, permettant de rassembler l’ensemble des données importantes du dossier clinique personnel et familial de la femme ou du couple qui vient en consultation.
Suite à cette entrevue, selon le cas concret et si cela est nécessaire, des examens plus spéciaux sont réalisés. Ces examens peuvent inclure :
- Examen gynécologique avec cytologie et échographie vaginale, avec décompte des follicules ovariens.
- Test de transfert : Introduction d’une canule fine et flexible à travers le col de l’utérus afin de découvrir ses caractéristiques (longitude, dureté, orientation). Cet examen indolore et rapide fournit une information précieuse pour la réalisation postérieure du transfert embryonnaire du traitement.
- Analyse générale de sang : Hémogramme, biochimie, coagulation.
- Dosage hormonal dans le sang :
- Hormone Antimüllérienne (AMH)
- Hormones thyroïdiennes et autres (selon les données du dossier médical).
- Sérologie dans le sang : Virus de l’hépatite B (VHB) et C (VHC), Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH), Syphilis. Leur détermination est un prérequis légal pour pouvoir réaliser le traitement. Chez la femme, en plus, une analyse de sang est effectuée pour savoir si elle est immunisée contre la rubéole.
- Mammographie pour les femmes à partir de 40 ans, sans antécédent de risques au niveau personnel et familial. Chez les femmes présentant des antécédents personnels ou familiaux à risque, ou des antécédents familiaux de premier degré, à partir de 35 ans, des examens complémentaires peuvent être proposés dans chaque cas.
Étapes Clés de la Fécondation In Vitro
La FIV se déroule généralement en plusieurs étapes clés :
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1. Stimulation Ovarienne
Dans la majorité des cas, la FIV est précédée d’une étape de stimulation de l’ovulation, afin de récupérer plusieurs ovocytes, et donc d’obtenir potentiellement plusieurs embryons. Cette étape démarre en début de cycle (comme indiqué sur l’ordonnance). La stimulation est assurée par un traitement hormonal sous forme d’injections durant une période de 8 à 12 jours consécutifs le soir entre 18h00 et 22h00. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux.
2. Déclenchement de l'Ovulation
Le déclenchement de l’ovulation est réalisé lorsqu’il existe au moins trois follicules matures (17 à 18mn).
3. Prélèvement d'Ovules et Recueil des Spermatozoïdes
A la fin de la stimulation, la ponction ovarienne va nous permettre de recueillir des ovocytes. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules sont ponctionnés.
Le même jour, le conjoint (si applicable) se rend au laboratoire PMA pour le prélèvement de sperme ou décongélation de paillettes (certains patients peuvent rencontrer des difficultés à prélever leur sperme). Il est recommandé de se présenter 1 heure avant l’heure convenue et être à jeun depuis la veille minuit (sans manger, boire ou fumer). Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés.
4. Fécondation des Ovules en Laboratoire
Les ovocytes récupérés à la ponction seront fécondés « in vitro » au laboratoire avec les spermatozoïdes sélectionnés. La fécondation peut être réalisée à l’aide d’un appareil de micromanipulation. L’ovocyte est alors placé dans un incubateur. Le lendemain, ils sont examinés pour savoir s’ils ont été fécondés.
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Il existe deux méthodes principales de fécondation in vitro :
- FIV classique : 1 à 4h après la ponction, les ovocytes au sein de leurs cellules folliculaires sont mis en fécondation avec les spermatozoïdes préparés. Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Au bout de 18 à 20h, les ovocytes sont observés afin de confirmer ou non la rencontre normale entre ovocytes et spermatozoïdes.
- FIV avec ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) : 1 à 4h après la ponction, les ovocytes débarrassés des cellules folliculaires sont mis en fécondation par la technique d’ICSI, qui consiste à déposer à l’aide d’une micro-pipette un spermatozoïde à l’intérieur du cytoplasme de chacun des ovocytes. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde. Au bout de 18h, les signes de fécondation sont observés.
Que cela soit en FIV ou en ICSI, tous les ovocytes ne sont pas forcément matures, et tous les ovocytes matures ne sont pas forcément fécondés. Il est donc habituel d’obtenir moins d’embryons que d’ovocytes. Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés.
5. Culture Embryonnaire
Tout au long du processus de FIV, les embryons sont conservés dans un environnement reproduisant les conditions naturelles pour assurer un développement optimal. Pour cela, le laboratoire utilisent des boites de culture contenant des milieux appropriés, les boites étant ensuite placées dans des incubateurs pour maintenir les conditions optimales de température, atmosphère gazeuse et hygrométrie.
Les embryons sont conservés au laboratoire jusqu’à leur transfert et/ou leur congélation, qui peuvent avoir lieu soit à J2 ou J3 (c’est-à-dire 2 et 3 jours après la ponction), soit après culture prolongée jusqu’à J5/6, au stade de blastocyste. Lors de la culture embryonnaire au laboratoire de FIV, les embryons sont régulièrement observés afin d’évaluer leur évolution et leur morphologie.
Ces critères morphologiques sont souvent abusivement appelés « critères de qualité embryonnaire ». Ils permettent d’évaluer la capacité d’un embryon à donner une grossesse et sont donc utilisés par les biologistes pour choisir les embryons pour le transfert et la congélation. Cependant, ils sont très insuffisants pour prédire la survenue d’une grossesse.
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Le 2ème ou 3ème jour, un.e biologiste du laboratoire vous appelle pour vous informer de l’évolution des embryons.
6. Transfert Embryonnaire
En fonction du contexte, le transfert embryonnaire peut être programmé à J2, J3, ou J5. Il consiste au placement d’un (ou deux) embryon(s) dans la cavité utérine au cours d’un geste ambulatoire et indolore, qui ne nécessite ni hospitalisation, ni anesthésie.
Le gynécologue dépose le(s) embryons(s) préalablement choisis par le biologiste dans l’utérus, grâce à un fin cathéter introduit par le col utérin sous contrôle échographique. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus.
Le nombre d’embryons transféré est décidé par l’équipe clinico-biologique, avec votre accord (ce nombre dépend de votre âge, de la qualité des embryons obtenus, le nombre de tentatives déjà effectuées par le passé). En règle générale, 1 à 2 embryons sont replacés. Ils sont choisis en fonction de leur aptitude à la nidation. Le but est de se donner le maximum de chances de grossesse réussie avec le minimum de risque de grossesse multiple (jumeaux).
La politique du SET "Single Embryo Transfer" (transfert d'un seul embryon congelé est adoptée par l'équipe d'AMP de l'hôpital Tenon, en dehors de certaines situations particulières.
Afin de faciliter le transfert embryonnaire, il conviendra de venir la vessie pleine.
7. Suivi de Grossesse
Environ deux semaines plus tard, un test de grossesse est réalisé par une prise de sang. Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire. En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert. En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements. Vous pourrez être suivie dans la maternité de votre choix.
En cas de test positif, la progéstérone est continué jusqu’à 2 mois de grossesse. En cas de résultat négatif, le traitement est arrêté et une consultation est programmée afin de faire ensemble le point avant de décider d’une nouvelle tentative.
Diagnostic Préimplantatoire (DPI)
Le diagnostic préimplantatoire (DPI) permet à des personnes porteuses d’une maladie génétique grave et incurable de concevoir un enfant sans risquer de lui transmettre cette maladie génétique. Il est proposé aux couples ou aux femmes célibataires avant le début d’une grossesse. Le DPI ne peut être autorisé qu’à titre exceptionnel et effectué que dans certaines conditions.
Un projet parental avec DPI est une démarche qui dure plusieurs mois, et peut être éprouvante. Un guide spécifique, "Le diagnostic préimplantatoire et vous" est disponible pour vous accompagner au cours de cette démarche et vous présenter le parcours de soin.
Le parcours de DPI comprend un diagnostic génétique réalisé sur des embryons, obtenus par fécondation in vitro. Cette analyse permet de rechercher, sur une ou plusieurs cellules de ces embryons, la maladie génétique familiale qui pourrait être transmise par l’un des parents, ou les deux. Les embryons qui se révèlent non atteints de cette maladie sont conservés.
Avant la réalisation d’un DPI, l’accord d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) est indispensable. Cet accord a notamment pour but de vérifier que toutes les conditions fixées par la loi sont réunies. Le CPDPN est composé de professionnels de disciplines différentes : gynécologue-obstétricien, généticien, pédiatre, psychiatre, etc.
Elle est effectuée grâce aux spermatozoïdes recueillis précédemment chez l’homme et aux ovocytes recueillis chez la femme (les cellules reproductrices). L’anomalie génétique familiale est recherchée sur ces cellules.
Un embryon non atteint de la maladie est transféré dans l’utérus de la femme : il s’agit du transfert embryonnaire. Si d’autres embryons ne sont pas atteints de la maladie génétique, ils pourront être congelés pour un prochain transfert.
Insémination Intra-Utérine (IIU)
L’insémination artificielle intra-utérine consiste à injecter des spermatozoïdes "préparés" (sélection des spermatozoïdes) dans la cavité utérine à l’aide d’un fin cathéter introduit par le col de l’utérus à un moment précis du cycle. Cette technique peut être réalisée en cycle spontané (sans traitement) ou avec un traitement au préalable. Cette technique peut être réalisée avec les spermatozoïdes du conjoint, ou d’un donneur. Le geste est totalement indolore.
Congélation Embryonnaire
La congélation permet de conserver les embryons en vue de leur transfert ultérieur. Les embryons congelés sont conservés dans l’azote liquide à -196°C dans des cuves de stockage prévues à cet effet. La congélation embryonnaire est un progrès considérable pour la prise en charge en FIV, puisqu’elle permet d’augmenter les chances cumulées de succès d’une ponction.
Le développement de la technique de vitrification a permis d’obtenir d’excellents résultats avec, actuellement, des taux de grossesse après transfert d’embryons congelés comparables à ceux après transfert d’embryons non congelés.
Aspects Pratiques de la FIV
En Pratique - Fécondation In Vitro
- Etape 1 : Début des traitements
- Contacter les infirmières au premier jour des règles
- Commencer votre traitement en fonction des indications données par les infirmières
- Etape 2 : Monitorage
- Le premier RDV de monitorage aura lieu environ 8 jours après le début du traitement. La date du RDV vous sera communiquée par les infirmières
- Les informations concernant la suite des traitements et le jour du déclenchement vous seront indiquées au cours de la surveillance ou par téléphone
- La date du recueil de spermatozoïdes et de la ponction vous sera précisée au moment du déclenchement
- Etape 3 : Ponction d'ovocytes
- La ponction ovocytaire aura lieu au 1er étage du bâtiment Le Lorier. Les démarches administratives et l'heure d'arrivée vous seront communiquées au cours du monitorage
- Nous rappelons qu'il est obligatoire d'avoir un accompagnant pour la sortie le jour de la ponction
- La suite de la prise en charge (nécessité de congélation totale des embryons "freeze-all" ou transfert embyonnaire frais) vous sera communiquée à la sortie, ainsi que le nombre d'ovocytes recueillis. Le laboratoire vous appellera les jours suivants la ponction afin de vous donner les informations de l'évolution en culture de vos embryons
- Etape 4 : Transfert embryonnaire
- En cas de nécessité de "freeze-all" (congélation totale des embryons), vous serez recontactée pour la programmation de votre transfert embryonnaire
- En cas de transfert frais : vous devrez prendre les traitements indiqués à commencer le soir de la ponction. Le RDV pour le transfert embryonnaire vous sera communiqué par les médecins biologistes (le plus souvent 5 jours après la ponction ovocytaire). Il faudra alors vous rendre au laboratoire (-1 du bâtiment Le Lorier), muni(es) de votre pièce d'identité
- Etape 5 : Suivi de grossesse
- Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire
- En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert
- En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements. Vous pourrez être suivie dans la maternité de votre choix.
En Pratique - Transfert d'Embryon Congelé
- Etape 1 : Début des traitements
- Contacter les infirmières au premier jour des règles
- Commencer votre traitement en fonction des indications données par les infirmières
- Etape 2 : Monitorage
- Le premier RDV de monitorage aura lieu environ 8 jours après le début du traitement. La date du RDV vous sera communiquée par les infirmières
- Les informations concernant la suite des traitements +/- le jour du déclenchement vous seront indiquées au cours de la surveillance ou par téléphone
- La date du transfert embryonnaire vous sera précisée au moment du monitorage
- Etape 3 : Transfert
- En cas de projet en couple : le couple devra se présenter à 8h30 au laboratoire (-1 du bâtiment Le Lorier), muni(e)s de leurs pièces d'identité
- En cas de projet femme solo : madame devra se présenter à 8h30 au laboratoire (-1 du bâtiment Le Loirer), munie de sa pièce d'identité
- Etape 4 : Suivi de grossesse
- Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire
- En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert
- En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements. Si vous avez déjà vos ordonnances, vous pourrez enchainer pour faire un nouveau cycle d'insémination sur vos prochaines règles, sauf avis contraire de votre médecin. Vous pourrez être suivie dans la maternité de votre choix.
Risques et Effets Indésirables
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.
Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne peut entraîner des complications (hémorragie, infection). Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Facteurs Influant sur les Chances de Succès
Les chances de grossesse à la suite d'un traitement par FIV dépendent de l'âge. Cependant, l'âge de la patiente doit être pris en compte lors de l'information sur les chances de grossesse. Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge. La femme nait avec un certain nombre d’ovocytes qui disparaissent progressivement.
Quand la FIV est-elle Recommandée avec le Sperme du Partenaire?
Après l'étude de la fertilité du couple, le gynécologue spécialisé en procréation assistée peut recommander un traitement de FIV avec le sperme du partenaire. La fécondation in vitro (FIV) avec le sperme du partenaire est une technique de procréation assistée qui permet aux couples hétérosexuels de réaliser leur rêve de devenir parents.
Pour pouvoir réaliser une FIV avec le sperme de partenaire, il est nécessaire que les ovaires produisent au moins un follicule par mois.
Étapes de la FIV avec le Sperme du Partenaire
La fécondation in vitro avec le sperme du partenaire peut se résumer aux phases suivantes :
- La première chose à faire est une échographie basale, entre le premier et le troisième jour des règles. Bien qu'il existe plusieurs protocoles de stimulation ovarienne, les plus couramment utilisés commencent avec les règles.
- La ponction ovarienne est programmée 35-38 heures après l'administration de HCG. La patiente doit être à jeun de tout aliment solide ou liquide pendant les 8 heures qui précèdent la ponction.
- Le couple doit fournir un échantillon de sperme.
- Après la fécondation, les embryons sont cultivés.
- Le transfert d'embryons s'effectue de 2 à 6 jours après la ponction, mais idéalement au 5ème jour. Dans certains cas, le transfert ne peut pas être effectué à ce moment-là, on parle alors de cycle retardé.
Interruption du Processus
Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons (non-réponse des ovaires à la stimulation, maturité des ovocytes (ou ovules), caractéristiques du sperme, potentiel évolutif des embryons.
Suivi Psychologique et Soutien
Un projet parental avec DPI ou FIV est une démarche qui dure plusieurs mois, et peut être éprouvante. Un accompagnement personnalisé est mis en place pour chaque situation.
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