L'évolution des tests ADN prénataux, en particulier le test de dépistage prénatal non invasif (DPNI), suscite un intérêt croissant et des débats complexes. Cet article explore les dimensions légales, éthiques et sociales de ces tests, en mettant en lumière les nuances entre différents pays, notamment la France et l'Angleterre.
Cadre légal et réglementaire en France
En France, la réalisation de tests de paternité est encadrée par des lois strictes. D’après l’article 16-11 du code civil des lois de bioéthique du 29 Juillet 1994, l’identification d’une personne par empreintes génétiques est réglementée et doit avoir lieu dans le cadre d’une procédure judiciaire. Cette réglementation vise à protéger la vie privée des individus et à prévenir les utilisations abusives des informations génétiques.
Tests de paternité : Procédure et fiabilité
La procédure pour effectuer un test de paternité en France implique généralement une commande sur un site internet spécialisé ou par téléphone. Le demandeur reçoit ensuite des instructions pour réaliser un prélèvement d’ADN à domicile, le plus souvent par un frottis buccal. La salive reste le moyen le plus simple et économique d’extraire de l’ADN. Les échantillons sont ensuite envoyés à un laboratoire pour analyse.
Les laboratoires accrédités effectuent systématiquement toutes les vérifications qui assurent une qualité irréprochable. Nos analyses sont systématiquement exécutées 2 fois (pour contrôle). Nos accréditations nécessaires qui certifient le sérieux et la fiabilité de nos tests de Paternité et autres analyses ADN. C’est, pour nos patients, une sécurité indispensable.
Le test ADN STR (Short Tandem Repeats) est couramment utilisé. Il met en évidence les régions de séquences répétées qui sont appelées “minisatellites” et ceux pour chaque paire de chromosomes. Chacune sont multipliées par réaction en chaîne par polymérase ; nous obtenons des milliards de copies. La comparaison des différentes tailles nous permet de conclure : ils sont liés ou ils ne le sont pas. Pour un test de Paternité par exemple, la taille du minisatellite sélectionné de l’enfant va être comparé à celui du Père présumé. Le Test peut être fiable à 100% dans le cas où le Père présumé n’est finalement pas le Père. En effet, l’enfant présente des allèles (les versions d’un même gène) différentes. En revanche, il est pour le moment trop complexe d’assurer le test à 100% dans le cas où le Père présumé est effectivement le Père de l’Enfant.
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Lorsque le tribunal de justice a ordonné l’exécution d’un test de paternité, la loi implique qu’il soit procédé à une identification rigoureuse des partis et un suivi des envois. Dans le cadre d’une analyse génétique ordonnée par le tribunal, une carte d’identité ou tout autre document officiel doit être présenté.
Accréditations des laboratoires
Les laboratoires réalisant des tests de paternité doivent être accrédités par des organismes vérificateurs tels que ISO 17025, AABB, FQSI, ASCLD / LAB-International, College of American Pathologists (CAP) et Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA). Ceci est une assurance totale quant au sérieux de nos analyses et à la fiabilité de nos résultats.
Tests ADN prénataux non invasifs (DPNI)
Le test de dépistage prénatal non invasif (DPNI) analyse l’ADN fœtal dans un échantillon de sang de la femme enceinte. Utilisé depuis 10 ans, il est désormais disponible dans 60 pays. Le marché du DPNI ne cesse de croitre. Estimé à 3,9 milliards de dollars en 2019, il devrait atteindre les 7,3 milliards en 2024. Dans le même temps, le coût du DPNI a diminué.
DPNI en France, Angleterre et Allemagne : Une comparaison
Depuis 2011, le DPNI est commercialement disponible dans plus de 60 pays. Récemment, un certain nombre de pays, comme l’Angleterre, la France et l’Allemagne, ont commencé à proposer le financement public du DPNI comme test de seconde ligne pour le dépistage des aneuploïdies chromosomiques communes (les trisomies 21, 18 et/ou 13). Bien que ces trois systèmes de santé s’accordent sur le fait que le DPNI doit être utilisé comme un outil de dépistage, ils diffèrent sur de nombreux points en ce qui concerne les règles pratiques (détermination des seuils de risque ou des critères d’offre du test, délimitation des anomalies chromosomiques dépistées), les politiques de dépistage, les réglementations et normes professionnelles, et plus généralement leurs discours publics sur la génétique et la génomique prénatale. Ces différences font écho à diverses priorités de santé publique et à des conceptions variables de ce qui constitue l’autonomie reproductive des femmes, à savoir les capacités et les décisions en matière de gestion de la grossesse dans le contexte anténatal.
En France, depuis janvier 2019, le DPNI est remboursé en tant que test de dépistage de seconde ligne, entre la 11e et la 14e semaine pour les grossesses présentant une probabilité de trisomie 21 (T21) entre 1:51 et 1:1000, après le dépistage combiné du premier trimestre (échographie, dosage des marqueurs sériques et âge maternel). Si le risque est ≥ 1/50, la réalisation d’un caryotype fœtal est proposée d’emblée.
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En Angleterre, en 2016, le UK National Screening Committee (UK NSC) a recommandé que le DPNI soit proposé aux femmes qui, à l’issue du dépistage combiné du premier trimestre (11-14 semaines) ou le quadruple dépistage du deuxième trimestre (14-20 semaines), ont une probabilité accrue d’avoir un fœtus atteint de T21, T13 et T18, mais en limitant l’offre du test pour une probabilité située entre 1:2 et 1:150. Cette recommandation a été mise en œuvre par le gouvernement britannique, en juin 2021, dans le cadre du programme de dépistage des anomalies fœtales (Fetal Anomaly Screening Programme, FASP) du système de santé national (National Health Service [NHS] England).
En Allemagne, le DPNI pour les grossesses présentant une probabilité accrue de T21, T13 et T18 est pris en charge par le biais du système d’assurance maladie depuis juin 2022. Contrairement à la France et à l’Angleterre, le seuil de risque est, en Allemagne, déterminé individuellement et est indépendant d’un calcul de probabilité quantifiable car, dans ce pays, un risque statistiquement accru n’est pas considéré comme un critère suffisant pour rembourser le test. Seule une situation particulière, dans laquelle la grossesse et ses conséquences représentent une charge pour la femme enceinte et pourraient entraîner une atteinte grave à sa santé physique et/ou mentale, peut justifier la réalisation du test.
Dans ces trois pays, lorsque les conditions sont remplies pour qu’un test soit réalisé, les femmes enceintes peuvent, si elles le souhaitent, recevoir la prescription du DPNI et être orientées par leur gynécologue-obstétricien, leur sage-femme ou leur médecin généraliste vers des unités de médecine fœtale, des Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal (CPDPN) ou des services de génétique clinique. En raison de la grande précision de ce test dans la détection des trisomies communes (T21, T13 et T18), et en particulier de la T21, les trois pays ont décidé de financer publiquement le test, mais uniquement pour ces trisomies, et non pour d’autres conditions ou caractéristiques pour lesquelles il se révèle moins précis. Le DPNI, sauf pour des maladies graves liées au chromosome X (transmission maternelle), comme la dystrophie musculaire de Duchenne, n’est pas utilisé comme test de diagnostic à l’heure actuelle. Dans le cas de résultats positifs, d’autres tests de confirmation dits invasifs sont proposés au cours du deuxième trimestre (par exemple, une amniocentèse ou un prélèvement de villosités choriales (PVC). Cependant, en raison de sa précision supérieure à celle du dépistage combiné du premier trimestre dans la détection des trisomies, moins de femmes se voient recommander ces tests de confirmation qui peuvent comporter un certain risque, bien que minime, de fausse couche pour l’amniocentèse et le PVC (0,11 % et 0,22 % respectivement).
Questions éthiques et autonomie reproductive
Le DPNI apporte certains avantages tels que sa simplicité technique (une prise de sang), des résultats plus précoces et plus précis par rapport au dépistage combiné du premier trimestre. Néanmoins, proposer le DPNI soulève d’importantes questions éthiques. Une des préoccupations est que son utilisation, notamment dans le cadre des parcours anténatals des femmes, augmente le risque de stigmatisation et de discrimination des personnes vivant avec une trisomie. La crainte est qu’il y ait un impact négatif sur le soutien apporté aux femmes qui décident d’élever un enfant atteint de cette condition. Une autre préoccupation majeure abordée dans la littérature porte sur les risques de « routinisation » du DPNI, c’est-à-dire que ce test soit offert comme un dépistage standard ou un acte habituel par les professionnels de santé et non comme une option. Cette présentation du test pourrait exercer une pression sur les femmes afin qu’elles réalisent le test et, par conséquent, cela pourrait compromettre la prise de décision éclairée et affaiblir l’autonomie reproductive. Des questions éthiques se posent également en ce qui concerne la communication des résultats et la gestion de l’information en cas de découvertes secondaires ou fortuites qui peuvent avoir des répercussions non seulement sur la santé du fœtus, mais aussi sur celle de la mère ou d’autres membres de la famille.
Notre comparaison a fait apparaître des différences dans la manière dont les questions éthiques liées à l’autonomie reproductive (routinisation, information non biaisée, choix indépendants, consentement éclairé…) sont traitées dans chaque pays, c’est-à-dire sur les diverses définitions et valeurs qui y sont attachées.
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En Angleterre, le débat met en évidence le risque que le DPNI soit recommandé aux femmes comme un test « standard », une « simple prise de sang » qui pourrait ne pas impliquer le même niveau de conseil et d’information pré-test qu’un test dit invasif tel qu’une amniocentèse ou un PVC. L’inquiétude, particulièrement mise en évidence dans un rapport de 2017 du Nuffield Council on Bioethics, est que la « nature moins invasive » du DPNI pourrait rendre difficile le refus du test de la part des femmes et, par conséquent, compromettre le consentement éclairé et l’autonomie reproductive. Pour répondre à cette préoccupation, l’accent dans les recommandations anglaises est mis sur l’information non directive, à savoir la compréhension et la reconnaissance des besoins, des croyances et des préférences des femmes afin de leur permettre de prendre des décisions autonomes. En 2020, un collectif d’organisations professionnelles (le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, le Royal College of Midwives, la Society and College of Radiographers) a élaboré une déclaration de consensus suggérant que les informations sur le DPNI soient fournies par les professionnels de santé de manière non directive « afin de garantir que les femmes soient soutenues pour faire les choix qui leur conviennent, ainsi qu’à leur famille ». Selon cette déclaration, il importe d’exposer aux femmes les différentes options qui s’offrent à elles et de leur laisser le temps de réfléchir aux prochaines étapes. L’introduction du DPNI est présentée comme « une occasion importante d’améliorer l’information et le soutien dont disposent les femmes et leurs partenaires pour faire des choix éclairés ». De la même manière, Public Health England, le Nuffield Council on Bioethics et le NHS England mettent l’accent sur la clarté, la précision et la non-directivité de l’information concernant les avantages et les limites du DPNI donnée aux femmes par les professionnels de santé. Des questions parlementaires et la presse quotidienne reflètent également l’importance d’aider les femmes à prendre des décisions éclairées en leur fournissant des informations appropriées, en leur expliquant les différentes options, en leur offrant un soutien et en respectant leur décision. De même l’Église d’Angleterre, bien qu’elle mette en garde contre le risque de discrimination par le DPNI, déclare de son côté qu’elle « accueille favorablement les avancées médicales » pour autant que les femmes reçoivent « des informations complètes et impartiales sur la maladie ».
L’accent mis sur le respect des décisions des femmes et l’exactitude des informations l’emporte sur les quelques voix plus critiques qui s’inquiètent du risque de « sélectionner » les fœtus atteints de la trisomie 21. En outre, le discours public privilégie les avantages et les progrès technologiques du DPNI, tels que sa sécurité et sa précision. Cela reflète l’approche axée sur l’autonomie reproductive et la non-directivité en Angleterre.
En France, l’arrêté du 14 décembre 2018 indique que : « La femme est au centre du système et prend toutes les décisions concernant sa grossesse. Son autonomie doit être respectée ». Dans ce contexte, des inquiétudes sont soulevées quant à l’impact négatif que le DPNI pourrait avoir sur les choix des femmes. Cependant, le cadre réglementaire français met l’accent sur le contenu de l’information (par exemple, l’organisation du dépistage et les délais, la communication des résultats) plutôt que sur le caractère non directif et non biaisé de cette information. Aussi, en plus de la focale mise sur les décisions éclairées, une grande importance est accordée à la protection des femmes contre une démarche plus commerciale que sanitaire de la part des laboratoires mettant à disposition les tests de DPNI. Cette préoccupation que les femmes soient victimes de la commercialisation du « risque » ou du « lobby des marchands de diagnostic » est également présente dans la presse quotidienne. Selon ce discours, les femmes sont décrites comme susceptibles de ne pas comprendre pleinement les informations génétiques complexes et doivent donc être protégées afin de pouvoir prendre véritablement les décisions qui les concernent.
En France, la possibilité pour les femmes de faire un choix éclairé est un critère important et a été incluse aussi dans la loi (loi no 2002-303 du 4 mars 2002), reflétant un intérêt accru pour une approche centrée sur le patient dans le cadre de la « démocratie sanitaire ». Dans le cas du DPNI, le souci du choix autonome des femmes se manifeste sous la forme d’une approche plutôt protectrice qui peut être considérée comme une restriction du choix reproductif ou de la possibilité de faire valoir leurs préférences personnelles concernant leur grossesse.
Dans les discours publics et institutionnels, l’approche protectrice s’étend également au fœtus. Le risque d’une « sélection » accrue du fœtus, d’une « nouvelle forme d’eugénisme » (non plus par l’État, mais par l’individu), est souvent évoqué.
Tests ADN discrets et secrets
La possibilité de réaliser un test ADN sans le consentement de tous les participants est une question délicate. La plupart des laboratoires de tests ADN demandent le consentement de tous les participants au test. Pour les enfants mineurs, au moins l’un de ses représentants légaux devra signer. Cette obligation légale varie selon les pays d’implantation des laboratoires. Ainsi par exemple le test ADN secret est impossible au Royaume-Uni.
Une exception est néanmoins faite par ces laboratoires en Angleterre. Lorsque l’un des participants vient de perdre un proche, son père par exemple, la personne peut demander un test en justifiant sa qualité d’héritier direct légitime. Il faut toujours contacter le laboratoire, car même si le laboratoire ne l’affiche pas sur son site internet, dans certains cas comme celui d’un décès, ils accepteront d’analyser des échantillons discrets ou forensiques pour le participant disparu.
Dans d’autres pays, le test ADN secret est possible. Les laboratoires n’exigent pas de copie de la pièce d’identité des participants. Ils ne vérifient pas si les signatures concordent avec celles de la pièce d’identité. Certains utilisent même des pseudonymes sur les formulaires de demande de test ADN.
Échantillons discrets : Fiabilité et coûts
L’échantillon buccal est le plus couramment utilisé pour les tests ADN. Les procédures d’analyses sont standardisées pour ces écouvillons. Certains laboratoires n’acceptent pas les échantillons non standards tels que les cheveux, mégots de cigarette ou coupures d’ongle. En effet, ils n’ont pas tous le savoir-faire technique ou les accréditations nécessaires par les autorités locales pour manipuler ces échantillons. L’extraction d’ADN à partir de ces échantillons nécessite un traitement particulier par le personnel du service clientèle et par les généticiens. Cette analyse n’est pas forcément rentable pour le laboratoire.
D’autres laboratoires se trouvent dans des pays où la loi autorise l’analyse de ces échantillons forensiques. Attention, l’échantillon ne contiendra peut être pas assez d’ADN? Vous pouvez consulter la liste des échantillons non standards avec les taux de réussite de l’extraction d’ADN, tout en gardant à l’esprit que l’échantillonnage buccal reste la manière la plus facile et la plus économique de collecter l’ADN des participants.
Les laboratoires demandent un supplément allant de 75 à 250€ pour l’analyse de ces échantillons. Lorsqu’il n’y a pas assez d’ADN pour dresser un profil génétique, le laboratoire demande l’envoi d’un nouvel échantillon d’ADN. Il vous faudra alors régler un supplément pour l’extraction de l’ADN du nouvel échantillon. C’est pourquoi il est préférable d’envoyer plusieurs échantillons d’un même type pour mettre toutes les chances de son côté (par exemple 10-15 cheveux plutôt qu’un seul cheveu). Le laboratoire indique les quantités minimales d’ADN à fournir pour une analyse réussie du premier coup.
Tests ADN avec d’autres membres de la famille
Les grands laboratoires ADN sont également capables de confirmer une relation biologique sans échantillon du père ou de la mère de l’enfant. Les tests sont plus compliqués. Du coup, cela rallonge généralement les temps d’analyse. En effet, le laboratoire reconstituera d’abord le profil ADN du parent manquant avant de comparer à celui de son ou ses enfants. Vous l’aurez compris, le test sera plus cher.
Vous avez toujours intérêt à envoyer un échantillon d’un parent direct. Les résultats peuvent être moins tranchés avec un lien de parenté plus éloigné (oncle-nièce par exemple). Tout simplement parce que les participants ont moins d’ADN en commun. Le test peut être secret dans la mesure où vous n’êtes pas obligés d’en parler à vos parents. Dans tous les cas, il faudra au moins l’échantillon d’un autre participant. Le test peut être effectué avec un ou plusieurs de ces participants :
- Un frère & soeur / demi-frères & demi-soeurs: c’est le test de fraternité
- Les grands parents : le test des grands parents
- Un oncle ou une tante: le test avunculaire
Dans certains cas particuliers, il est possible de faire un test du chromosome Y avec un parent plus éloigné, tel qu’un cousin ou grand-oncle (frère d’un grand-parent).
Vente de tests de paternité en pharmacie au Royaume-Uni
Aux côtés des brosses à dents, des anti-douleurs et des tests de grossesse il est possible de trouver, dans certaines pharmacies du Royaume-Uni, des tests de paternité. C’est la chaîne de pharmacies et parapharmacies Boots qui sera la première à commercialiser ces kits. Vendus à 29,99 £, ils permettent aux particuliers de savoir en 5 jours si leurs doutes sur leur paternité sont justifiés ou non. La procédure est très simple. Il suffit d’imbiber les cotons tiges présents dans le kit de la salive du papa présumé et du bébé et d’envoyer le tout à un laboratoire d’analyse qui factura ses services 130 £ environ.
Diagnostic préimplantatoire (DPI)
Cinq futures mères viennent de bénéficier, au Royaume-Uni, d’une technique novatrice, appelée diagnostic préimplantatoire (DPI), qui devrait bientôt permettre à des milliers d’hommes et de femmes atteints ou porteurs de maladies génétiques de ne pas les transmettre à leurs enfants. Les cinq patientes, qui sont toutes porteuses de maladies génétiques graves, ont eu recours à la fécondation in vitro et ont accepté que la nouvelle méthode soit appliquée à leurs embryons dans l’espoir d’avoir des enfants sains. Rappelons que 1 Britannique sur 25 est porteur du gène responsable de la mucoviscidose et que cette maladie touche 7 500 enfants. La myopathie de Duchenne touche quant à elle 1 garçon sur 3 500 [la proportion est sensiblement la même en France].
Le diagnostic préimplantatoire existe depuis une dizaine d’années. Appliqué aux embryons fécondés in vitro, il permet de détecter certaines maladies et de garder seulement les embryons en bonne santé. Mais, selon les spécialistes, la méthode utilisée actuellement est compliquée et elle a des limites. D’après Peter Braude, professeur de gynécologie et d’obstétrique au King’s College, à Londres, et conseiller scientifique de la Human Fertilisation and Embryology Authority, l’autorité britannique de régulation de la procréation assistée, le nouveau test est plus précis et plus efficace.
Le DPI classique consiste à prélever une cellule de l’embryon conçu in vitro et à analyser les infimes quantités d’ADN qu’elle contient pour y chercher une mutation précise sur un gène précis, par exemple la mutation responsable de la mucoviscidose [le problème est qu’une maladie peut être causée par différentes mutations du gène et qu’il faut donc pouvoir les identifier toutes]. Dans la nouvelle technique, baptisée haplotypage préimplantatoire (HPI), on continue à ne prélever qu’une seule cellule, mais on multiplie des millions de fois l’intégralité de son code génétique. “Nous n’avons plus besoin de savoir exactement quelle mutation nous cherchons, ce qui ouvre la porte au diagnostic d’un plus grand nombre d’affections”, explique Braude, qui a présenté la nouvelle technologie à la Société européenne de reproduction humaine et d’embryologie, à Prague.
La myopathie de Duchenne touche les garçons et elle est transmise par les mères, qui ne développent pas la maladie. A l’heure actuelle, les couples à risques peuvent demander un test prénatal afin de déterminer le sexe du fœtus et mettre fin à la grossesse s’il est de sexe masculin. Ils peuvent également sélectionner les embryons fécondés in vitro et n’implanter que ceux de sexe féminin. Dans ce second cas, tous les embryons de sexe masculin sont détruits, alors que seuls 50 % risquent d’être atteints par la maladie. L’haplotypage préimplantatoire permet d’éviter cela. “Nous pouvons dire quel embryon est porteur du gène muté et lequel ne l’est pas. Les parents décident ensuite s’ils veulent ou non procéder à l’implantation”, précise Alison Ashwood, infirmière consultante au Guy’s and St Thomas Hospital de Londres.
Selon Pam Renwick, la généticienne du Guy’s Hospital qui a mis au point le nouveau test, le HPI permet de dépister toutes les maladies génétiques pour lesquelles on connaît la localisation de la mutation. “C’est un test universel, applicable à toutes les familles, précise-t-elle. Le HPI permet également de distinguer les embryons féminins porteurs sains d’un gène muté des non-porteurs, ce qui soulève une question éthique : faut-il offrir aux parents la possibilité d’éliminer ces embryons, qui seront eux-mêmes sains mais risqueront de transmettre la maladie à leurs enfants ? Certains couples ont déjà demandé s’il était possible d’utiliser les tests génétiques pour choisir des embryons non porteurs, même s’ils savent que les porteurs sains mèneront des vies normales et seront en bonne santé, comme leur mère. “Nous n’avons encore jamais pris en considération ce genre de requête, commente Mme Lashwood. Notre travail consiste à faire en sorte que les couples deviennent parents. “Dire que nous essayons d’éliminer une maladie héréditaire peut avoir des implications eugénistes, et ce n’est pas ce que nous voulons faire, précise Braude. Notre but n’est pas de faire de la sélection. Nous voulons simplement offrir à des couples à risques la possibilité de choisir cette technique. L’autre solution est de concevoir un enfant, faire le test prénatal et avorter si les résultats sont mauvais. Mais certains couples ont déjà vécu ce processus plusieurs fois et ils ne veulent pas le revivre ; et d’autres sont opposés à l’avortement pour des motifs religieux.”
Légalisation du DPI en France
En France, le DPI a été autorisé par les lois de bioéthique du 29 juillet 1994, mais sous un contrôle strict : seuls trois centres sont agréés et la technique ne peut être utilisée que dans des cas d’une “exceptionnelle gravité”, c’est-à-dire pour les “maladies d’une particulière gravité reconnues comme incurables au moment du diagnostic”. Ce n’est qu’en novembre 2000 que Valentin, premier bébé français issu de cette technique, a vu le jour. Il a été suivi depuis par quelques dizaines d’enfants - environ 70.
La loi française a été modifiée en août 2004 pour élargir légèrement le recours au DPI. Elle autorise désormais les “bébés médicaments”, quand un enfant peut sauver son frère ou sa sœur “par l’application d’une thérapeutique ne portant pas atteinte à l’intégrité du corps de l’enfant né du transfert de l’embryon in utero”.
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