Introduction
Ces dernières années, le nombre de cycles de transfert d’embryons congelés (TEC) a considérablement augmenté, en parallèle avec l'essor des transferts d’embryon unique, de la vitrification embryonnaire et du développement du « freeze-all ». Cependant, le protocole idéal de préparation de l’endomètre reste un sujet de débat. À ce jour, aucune des approches utilisées n'a démontré une supériorité définitive. Le TEC en cycle substitué (THS) offre une flexibilité organisationnelle pour les équipes d’AMP et une simplicité d’administration pour les patientes. Bien que le taux sanguin d'estradiol (E2) après l'administration séquentielle d'E2 et de progestérone (P) ne semble pas influencer les taux de grossesse, une fourchette optimale du taux sanguin de P au moment du transfert semble être associée aux taux d’accouchement.
Certaines études ont même suggéré que l'augmentation des doses de P administrées par voie vaginale pourrait améliorer les taux de grossesse et réduire les fausses couches. Une étude rétrospective a comparé les taux de grossesse et d'accouchement entre les TEC en THS et les TEC avec corps jaune (cycles spontanés ou stimulés). Les taux de grossesse initiale étaient similaires entre les deux groupes, mais le taux d’accouchement était significativement plus faible en THS. De plus, le taux de P des patientes enceintes était significativement plus faible sous THS au premier dosage de ?HCG. Ces observations ont conduit à la nécessité de mesurer le taux de P le jour du transfert en TEC THS, dans le but d’ajuster les doses de P administrées et de réduire les pertes embryonnaires.
La progestérone : une hormone essentielle pour la grossesse
La progestérone, souvent surnommée « l’hormone de grossesse », est une hormone stéroïdienne sécrétée par les corps jaunes des ovaires pendant la deuxième partie du cycle menstruel, appelée phase progestative. Cette phase dure généralement entre 10 et 16 jours, avec une moyenne de 14 jours.
Même en dehors du contexte de la grossesse, la progestérone joue un rôle important dans la santé des femmes. Elle participe à de nombreux processus, notamment la protection contre la déminéralisation osseuse et les problèmes cardiovasculaires.
Importance d'un taux de progestérone adéquat
Un taux de progestérone adéquat est crucial pour la nidation et le développement d’un embryon. Une production suffisante de progestérone, associée à une ovulation de qualité, est essentielle pour tomber enceinte rapidement. Si vous rencontrez des difficultés à concevoir, l’analyse de votre taux de progestérone peut vous aider à identifier un éventuel problème dans votre cycle menstruel.
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Étude sur l'impact du taux de progestérone sur les TEC en THS
Une étude rétrospective monocentrique a été menée entre mars 2016 et mars 2017 sur des TEC après préparation de l'endomètre en THS. L'étude a exclu les dons d’ovocytes, les patientes sans dosage de P et celles n’ayant pas eu de transfert.
Protocole de l'étude
Après au moins 10 jours de traitement par E2, si l’endomètre était supérieur à 7 mm et le dosage de P inférieur à 1,5 ng/ml, le transfert était planifié et un traitement par P vaginale de 600 mg/jour était initié 2, 3 ou 5 jours avant le transfert, en fonction du stade des embryons à transférer. Un dosage de P était effectué le matin du transfert. Pour les patientes avec un taux de P inférieur à 10 ng/ml, les doses de P étaient doublées et le taux sanguin recontrôlé 2 à 3 jours après. Le critère de jugement principal était le taux de grossesse évolutive à 12 semaines d'aménorrhée (SA). Une analyse multivariée par régression logistique et une analyse ROC des taux de P le jour du transfert ont été réalisées après avoir recherché les variables pouvant influer sur le taux de grossesse évolutive à 12 SA.
Résultats de l'étude
Sur 227 patientes, plus d'un tiers (37,2 %) avaient un taux de P inférieur à 10 ng/ml, et aucune n'avait un taux supérieur à 33 ng/ml. Le taux moyen de P sur l’ensemble de la cohorte était de 12,9 ng/ml. Aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes en ce qui concerne l’âge, l’IMC, le tabagisme, l’épaisseur de l’endomètre et la cause d’infertilité. Le nombre d’embryons transférés et le pourcentage de transferts avec au moins un embryon de bonne qualité étaient également similaires. La seule différence significative concernait la répartition des transferts à J2, J3 et J5 entre les patientes avec P < 10ng/ml vs P = 10ng/ml.
Le taux de grossesse évolutive à 12 SA était significativement supérieur pour les patientes avec une P ≥ 10 ng/ml, de même que le taux de grossesse débutante. Chez les patientes avec un taux de P < 10 ng/ml, le doublement des doses administrées a permis d’obtenir un taux de P ≥ 10 ng/ml dans 69 % des cas. Cependant, les taux de grossesses n'ont pas été améliorés et sont restés similaires à ceux des patientes dont le taux de P est resté < 10 ng/ml.
L’analyse multivariée a révélé qu’un taux de P ≥ 10 ng/ml le jour du transfert est un facteur prédictif indépendant de succès, avec un OR de 2.75 pour les chances d’hCG > 100 UI /L et de 2.82 pour les chances de grossesses évolutives à 12 SA. La courbe ROC du taux de P le jour du transfert comme facteur prédictif de grossesse évolutive à 12 SA a présenté une aire sous la courbe de 0,625 et a donné une valeur seuil de 13,6 ng/ml.
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Interprétation des résultats
Ces résultats suggèrent qu'il est important de surveiller le taux de P le jour du transfert en TEC THS, car il s'agit d'un facteur prédictif du taux de grossesse évolutive. De plus, plus d'un tiers des patientes ont un taux insuffisant, associé à un taux de grossesse évolutive réduit de moitié.
Implications cliniques et recommandations
Le dosage de la progestérone devrait probablement être réalisé avant le transfert, afin de modifier les doses ou la voie d'administration chez les patientes présentant un taux insuffisant. En effet, la modification des doses après le transfert ne semble pas améliorer le taux de grossesse évolutive.
Surveillance du cycle et identification de l'ovulation
Apprendre à identifier votre ovulation est essentiel, car c’est elle qui donne le départ de la production de la progestérone. La deuxième partie de votre cycle doit avoir une durée supérieure à 11 jours. Si ce n’est pas le cas, cela peut indiquer une absence de production de progestérone qui a un impact sur une possible grossesse. La courbe de température est un outil très utile pour mieux comprendre votre cycle et identifier votre ovulation. Cette courbe de température vous permet également de vérifier que votre organisme produit de la progestérone en quantité suffisante. Ainsi au lendemain de l’ovulation, la température basale du corps s’élève de +0,3° à +0,5 °C, en moyenne. Cette température doit rester stable avec des variations à la hausse ou à la baisse de maximum 0,2°. Il est aussi possible de vérifier sa production de progestérone avec l’utilisation de bandelettes urinaires. Enfin, pour une vérification précise du taux de production de progestérone, il est possible de réaliser un test en laboratoire. Le taux de progestérone minimum pour valider une ovulation est de 3-5 ng/ml, mais doit se situer idéalement autour de 15-20 ng/ml. En naprotechnologie, qui est une médecine fonctionnelle de la reproduction, ils sont plus exigeants, avec un taux supérieur à 20 ng/ml.
Autres facteurs influençant le succès de la FIV
Outre le taux de progestérone, d'autres facteurs peuvent influencer les résultats de la FIV, notamment :
- L’âge féminin : La réserve ovarienne diminue avec l’âge, ce qui réduit le nombre et la qualité des ovocytes.
- L’âge masculin : L’âge de l’homme peut impacter l’évolutivité de la grossesse, en particulier au-delà de 40-45 ans.
- L’excès de poids féminin : L’IMC élevé peut affecter la réponse à la stimulation ovarienne, le nombre d’ovocytes récupérés et les chances d’implantation.
- Le tabagisme : Le tabac peut altérer la réserve ovarienne, la qualité des ovocytes et des spermatozoïdes, ainsi que la vascularisation utérine.
- Les anomalies utérines : Il est essentiel d’évaluer la cavité utérine pour détecter d’éventuelles anomalies (synéchies, fibrome, polype, malformation) qui pourraient compromettre l’implantation.
Optimisation de la prise en charge en AMP
L’amélioration de la prise en charge en Assistance Médicale à la Procréation passe par l’analyse des différentes étapes afin de rendre celle-ci la plus efficiente possible. Il est primordial d’encourager l’arrêt du tabac, la normalisation du poids et une exploration approfondie de la cavité utérine avant de débuter une procédure d’AMP.
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En ce qui concerne la stimulation ovarienne, l’objectif est d’obtenir un nombre raisonnable d’ovocytes, sans élévation importante de l’œstradiol ni élévation précoce de la progestérone. Enfin, il est crucial de souligner l’importance du transfert embryonnaire, une étape déterminante qui peut compromettre tous les efforts précédents. Ce transfert doit être réalisé dans un environnement calme et détendu, en veillant au confort de la patiente.
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