L'incontinence anale (IA) après l'accouchement, bien que moins ouvertement discutée que l'incontinence urinaire, représente un problème significatif pour de nombreuses femmes. Ce trouble fonctionnel, souvent tabou, peut avoir un impact considérable sur la qualité de vie, affectant l'activité sociale, professionnelle et les relations intimes. Cet article explore la définition de l'incontinence anale post-partum, ses causes, les facteurs de risque, et les options de prise en charge disponibles.
Définition et Prévalence de l'Incontinence Anale Post-Partum
L'incontinence anale post-partum se définit comme la perte involontaire de gaz ou de selles après un accouchement. Alors que le risque d’incontinence urinaire après un accouchement est connu et systématiquement recherché depuis des décennies, l’incontinence anale est toujours taboue et encore peu prise en charge alors qu’il a été identifié depuis plus de vingt ans. Après un premier accouchement, 13 % des femmes ont une incontinence anale de novo. Il s’agit le plus souvent de fuites de gaz avec un retentissement qui peut être très invalidant dans la vie professionnelle, lors des loisirs ou des relations intimes. Dans 1 à 2 % des cas, il s’agit de pertes de selles, avec un retentissement encore plus important sur la qualité de vie. Ce pourcentage est à rapporter aux 700 000 accouchements par an en France.
Le retentissement psychique est dominé par un sentiment de handicap dégradant, honteux et non avouable. Ce tabou est responsable d’une absence de verbalisation des patientes qui n’osent en parler que si on leur pose clairement la question. Or, la pratique nous montre que, souvent, les médecins aussi n’osent pas aborder ce problème.
Une étude princeps du St Mark’s Hospital avait analysé prospectivement une cohorte de 79 primipares et de 48 multipares ayant accouché par voie vaginale. Les primipares et les multipares avaient développé une incontinence de novo dans respectivement 13 et 6 % des cas.
Facteurs de Risque et Causes de l'Incontinence Anale Post-Partum
Les mécanismes responsables de l’incontinence anale du post-partum sont multiples, incluant les lésions nerveuses, les traumatismes musculaires et les modifications structurelles.
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Lésions du Nerf Pudendal
Le nerf pudendal, sensitivo-moteur, bilatéral et issu des racines sacrées S2, S3 et S4, joue un rôle crucial dans la continence anale. Snooks et al. ont montré en 1984 qu’il peut être étiré durant les efforts de poussée de la parturiente. En effet, les femmes accouchant par voie vaginale avaient un allongement du temps de latence du nerf significativement plus important que celles qui accouchaient par césarienne ou qu’une population contrôle n’ayant pas accouché. Les résultats étaient identiques dans le groupe contrôle et les césarisées. Ces lésions du nerf pudendal étaient prédominantes à gauche et associées à une baisse de la contraction volontaire. Deux mois après l’accouchement, il n’existait plus de différence du temps de latence du nerf pudendal entre les patientes qui avaient accouché par voie vaginale et la population témoin ou les césarisées. Par contre 5 ans après leur accouchement, ce temps de latence était de nouveau significativement plus élevé par rapport à une population contrôle de nullipares. Cette lésion du nerf pudendal était de nouveau associée à une baisse de la contraction volontaire. Deux autres séries ont montré que, lors des 2 ou 3 premiers accouchements, les lésions du nerf pudendal étaient cumulatives. L’utilisation de forceps est sans doute le principal pourvoyeur de lésion de ce nerf. Il semble également que le premier accouchement soit le plus traumatisant.
Lésions Musculaires et Ruptures Sphinctériennes
Trois muscles permettent d’avoir une continence normale. La sangle pubo-rectale qui est un muscle strié et forme l’angle ano-rectal de 90° lorsqu’il est contracté en-dehors de la défécation. Elle n’est qu’exceptionnellement lésée après un accouchement, sauf en cas d’épisiotomie trop profonde. Les deux autres sont les sphincters interne et externe. Les déchirures du périnée stade 3 et 4, qui par définition touchent le sphincter externe, sont pourvoyeuses d’incontinence anale malgré la réparation périnéale effectuée par l’obstétricien immédiatement après l’accouchement. L’IA est alors proportionnelle à l’importance de la déchirure périnéale. Il faut aussi signaler la méconnaissance possible de ruptures sphinctériennes profondes. Ainsi, il y a 20 ans l’équipe du St Marks Hospital, en réalisant une échographie endo-anale avant et après l’accouchement, avait montré que les sphincters de l’anus pouvaient être rompus, même si l’obstétricien n’avait pas mis en évidence de déchirure du périnée. Chez ces femmes jeunes, 25 à 50 % des ruptures sphinctériennes diagnostiquées lors d’une échographie endo-anale après l’accouchement sont associées à une incontinence anale du post-partum. En cas de déchirures du périnée stade 3 ou 4, il persiste une rupture sphinctérienne dans 40 à 100 % des cas si on la recherche par une échographie endo-anale systématique, alors que le sphincter externe a été suturé en fin d’accouchement. Cette persistance d’une rupture échographique est fortement liée au risque d’IA à long terme après l’accouchement.
Autres Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de déchirure du périnée lors de l'accouchement, notamment :
- Le poids du bébé: Un poids élevé du bébé à la naissance augmente le risque de déchirure.
- L'utilisation de ventouse: L'extraction instrumentale avec une ventouse est associée à un risque accru de déchirure périnéale.
- Une dystocie des épaules: La dystocie des épaules, une complication où les épaules du bébé se coincent pendant l'accouchement, est un facteur de risque.
- La durée d’accouchement: Une durée d'accouchement prolongée peut augmenter le risque de déchirure.
- Un premier accouchement avec déchirure du périnée très sévère (stade 4): Les femmes ayant subi une déchirure sévère lors d'un premier accouchement sont plus susceptibles d'en subir une autre lors d'accouchements ultérieurs.
- L’utilisation de forceps: Même s’ils sont parfois indispensables, les forceps sont, ici aussi, les principaux facteurs favorisants de lésions des sphincters anaux, avec une rupture qui est mise en évidence (lorsqu’elle est recherchée systématiquement par échographie endo-anale) dans 63 à 80 % des cas après leur utilisation (risque relatif compris entre 8 et 12 selon les séries). L’expérience de l’opérateur joue un rôle prépondérant avec une moindre nocivité de ces instruments lorsqu’ils sont utilisés par des obstétriciens expérimentés.
- L’épisiotomie: Le rôle de l’épisiotomie est sujet à controverse probablement à cause des son absence de standardisation. L’épisiotomie médiane, encore réalisée dans certains pays anglo-saxons, augmente également de 5,5 fois le risque d’incontinence anale. Il a même été démontré qu’une déchirure du périnée provoquait trois fois moins d’incontinences anales qu’une épisiotomie médiane.
Évolution Naturelle et Prise en Charge de l'Incontinence Anale Post-Partum
L’expérience clinique et les quelques études rétrospectives qui ont analysé le devenir de l’incontinence anale du post-partum semblent montrer qu’elle diminue en fréquence et en intensité durant les mois qui suivent l’accouchement. Ainsi, dans une étude de cohorte, 48 femmes ayant présenté une déchirure du périnée stade 3 ou 4 (stade 3 = rupture du sphincter externe reconnue par l’obstétricien ; stade 4 = rupture du sphincter externe et de la muqueuse anale reconnue par l’obstétricien) ont été interrogées sur leur continence anale un mois puis un an après leur accouchement. À un mois, 10 femmes (21 %) souffraient d’incontinence anale (dont 8 pour les gaz). À un an, il n’était plus observé d’incontinence fécale et 3 patientes (7 %) rapportaient une incontinence aux gaz. Cinq à 10 ans après une déchirure du périnée, le risque d’IA est multiplié par 2,32 avec 19 % d’IA sévère et 9 % qui doivent se protéger.
Prise en Charge Initiale
Nous l’avons vu, l’incontinence anale du post-partum régresse le plus souvent durant les mois qui suivent l’accouchement. Cette amélioration symptomatique s’effectue soit spontanément, soit aidée par les 10 séances de rééducation du périnée, remboursées par la sécurité sociale en France et habituellement prescrites par l’obstétricien dans le post-partum. Elle permet de renforcer l’ensemble du périnée (antérieur, médian et postérieur). En cas de persistance de fuites anales au-delà de 6 mois, une prise en charge spécifique est nécessaire.
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Bilan de Première Ligne
Le bilan de première ligne est exclusivement clinique, mais complet : interrogatoire (éléments du Wexner, antécédents…), inspection de la marge anale (disparition des plis radiés de l’anus, béance anale, cicatrice du périnée…), toucher rectal (évaluation du tonus et de la contraction volontaire, recherche d’une rectocèle…), anuscopie (pathologie canalaire associée) et rectoscopie (lésions rectales, stase fécale et type de selles…), sans oublier l’examen du périnée moyen (colpocèle…) et antérieur (fuites d’urines, cystocèle…). La prise en charge consiste à associer une rééducation spécifique de l’anus de type biofeedback à une régulation du transit. La rééducation doit être réalisée par un rééducateur (kinésithérapeute, médical, sage-femme ou infirmier) motivé et spécialement formé à ce type de prise en charge. Il semble qu’il faille privilégier les techniques de biofeedback plutôt que l’électrostimulation, même si les opérateurs spécialisés dans ce domaine associent souvent plusieurs techniques en fonction des patientes. Ce type de rééducation a récemment démontré son efficacité dans une étude randomisée multicentrique coordonnée par des Lyonnais. Certains réalisent une manométrie anorectale pour guider la rééducation. Outre le renforcement de l’anus, la régulation du transit est essentielle. Dans la très grande majorité des cas, cette première ligne suffit chez ces jeunes femmes.
Options Thérapeutiques Avancées
En dehors d’anomalies anatomiques du périnée, exceptionnelles chez une jeune femme, la discussion s’effectue en réunion multidisciplinaire de périnéologie souvent entre une sphincterroraphie et une neuromodulation des racines sacrée. La réparation donne de bons résultats à court et moyen termes mais qui s’altèrent très nettement avec le temps. La neuromodulation a été évaluée chez 8 patientes souffrant d’IA du post-partum avec rupture sphinctérienne qui devait être opérée.
Prévention
Dans un service hospitalier d’obstétrique et de périnéologie de Dublin (Irlande), 11 % des patientes consultent pour avis concernant les modalités d’un 2e accouchement après un premier traumatique. Cette prévention doit d’abord être primaire. En effet, parmi les 574 175 accouchements du registre des accouchements de Norvège, Suède, Danemark et Finlande, ce dernier pays était celui ayant un nombre très significativement moindre de déchirure du périnée (0,7 à 1 % versus 4,2 à 2,3 %) alors qu’il était le seul à avoir mis en place un programme de formation sur cette thématique auprès des accoucheurs. Dans cette même étude, l’instauration de ce programme spécifique de formation a significativement fait chuter le taux de déchirure de 4,1 à 2,3 % en Norvège. Outre la formation des accoucheurs pour acquérir une bonne technique de l’accouchement (formation sur mannequin ou logiciels dédiés, meilleur connaissance de l’anatomie du périnée…), les principaux facteurs traumatisants sur lesquels nous pouvons aussi agir sont les forceps et l’épisiotomie trop médiane. Les forceps ont leurs indications mais il est parfois possible de les remplacer par des ventouses qui ont montré leur moindre nocivité vis-à-vis du périnée. Nous observons d’ailleurs, en France, une large diffusion de cet outil dans les salles de naissance alors qu’il était très peu diffusé il y a 15 ans. Par ailleurs, l’épisiotomie médio-latérale est encore un sujet très polémique au sein de la collectivité obstétricale française. Ce débat reste en partie très dogmatique car ce geste est peu standardisable quant à la manière et le moment où il est réalisé durant l’accouchement. Dans ce cas de figure, la césarienne programmée est maintenant discutée car ce mode d’accouchement est celui qui préserve le plus le périnée, avec une morbidité qui a largement chuté. Elle est globalement évaluée à 2,6 % (augmentation modérée du risque de mort fœtale in utero, placentation pathologique, infertilité, phlébite, embolie pulmonaire…). Ce risque est alors mis en balance avec celui de la voie basse. Des auteurs ont calculé qu’il faudrait 2,3 césariennes pour éviter un cas d’incontinence anale et qu’à l’inverse le risque relatif de décès maternel était de 2,6 avec une césarienne programmée. Cette étude illustre le dilemme qui existe entre la césarienne programmée avec des complications potentiellement graves mais rares et l’accouchement par voie basse avec une complication assez fréquente (l’incontinence) mais ne mettant pas en jeu le pronostic vital. Pour un deuxième accouchement, nous avons vu que l’incidence de l’IA de novo était identique après le 2e et le 1er. Les principaux facteurs de risque devant faire discuter une césarienne sont alors une rupture sphinctérienne et un antécédent d’incontinence anale transitoire après le 1er accouchement. une rupture sphinctérienne par échographie endo-anale qui est alors souvent demandée en début de 3e trimestre d’une 2e grossesse.
Conseils Supplémentaires Post-Accouchement
Après neuf mois d’attente, il est temps d’accueillir bébé, mais pas seulement ! En effet, le corps peut connaître un certain nombre de changements pendant la grossesse qui se prolongent après l’accouchement : douleurs, fuites urinaires, montée de lait, etc. Le terme « suites de couches » désigne la période de plusieurs semaines qui suit l’accouchement et qui correspond au temps nécessaire à l’utérus pour retrouver sa taille et sa position normale.
- D’aller aux toilettes à heure fixe et sans efforts de « pousser ». L’idéal est d’y aller entre 30 minutes à 1 heure après le repas.
- De ne pas se retenir.
- D’augmenter sa consommation de fibres alimentaires en privilégiant les légumes verts et les fruits frais. Si la constipation persiste, il ne faut pas hésiter à en parler au médecin ou à la sage-femme qui pourra prescrire un laxatif si besoin.
À savoir ! Les hémorroïdes sont fréquentes en post partum. Elles sont dues à la dilatation des veines anales pendant l’effort de poussée de l’accouchement.
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Ainsi, il est fréquent qu’après une naissance, les femmes soient confrontées à des problèmes d’incontinence urinaire, et aient du mal à se retenir. À noter ! Il arrive aussi parfois que l’émission d’urines soit difficile dans les 24 heures qui suivent l’accouchement, notamment après une anesthésie par péridurale. Une infirmière peut alors procéder au vidage de la vessie via une sonde.
Quelques jours après l’accouchement, les seins sont gonflés et sensibles. L’accouchement demande énormément de ressources et fatigue beaucoup le corps. Par ailleurs, les nouvelles responsabilités de parents ne permettent pas toujours de récupérer. La seule solution est pourtant le repos. Il est primordial de profiter des temps où le bébé dort pour dormir également, même la journée.
Après l’accouchement, l’organisme entier doit retrouver son équilibre et son tonus. Plus particulièrement, les organes génitaux doivent reprendre leur place et leur fonctionnement habituel. Le col de l’utérus, étiré pendant l’accouchement, reprend sa forme et sa tonicité en environ 1 semaine. Le vagin et la vulve rendus mou après le passage de l’enfant, doivent aussi retrouver leur tonus. Ainsi, en plus des lochies, des contractions utérines peuvent être ressenties. Elles sont dues aux mouvements musculaires de l’utérus qui retrouve sa taille normale.
Les suites de l’accouchement sont parfois plus difficiles à vivre pour la jeune maman, notamment en cas d’épisiotomie (déchirure provoquée par le médecin afin de faciliter le passage du bébé). Elle peut, en effet, rencontrer une gêne voire des douleurs après l’accouchement, pendant une voire deux semaines. Pour cette situation particulière, il existe des antalgiques appropriés. Les lochies sont des pertes vaginales dues à la cicatrisation de la zone d’insertion du placenta. Elles correspondent, en effet, à l’élimination de la muqueuse utérine.
Le baby-blues touche de nombreuses femmes dans les 3 à 4 jours qui suivent l’accouchement. La chute brutale du taux d’hormone serait le facteur déclencheur principal. Il se traduit par une sensibilité à fleur de peau, des pleurs sans raison apparente et un sentiment de culpabilité. Ses symptômes s’estompent généralement de façon spontanée en quelques jours.
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