Le déclenchement artificiel du travail est une intervention médicale visant à provoquer les contractions utérines nécessaires au démarrage du travail et à l'accouchement. Parmi les différentes méthodes disponibles, l'utilisation d'un tampon vaginal imprégné de prostaglandines est une option couramment employée. Cet article explore en détail le déclenchement de l'accouchement par tampon, en abordant les aspects suivants :
Maturation du col et déclenchement du travail : les bases
Pendant longtemps, on a cru qu’il suffisait de provoquer des contractions utérines pour déclencher l’accouchement. La réalité est plus complexe. Une meilleure connaissance de la physiologie du col de l’utérus a permis de comprendre que celui-ci ne pouvait se dilater qu’après avoir subi des modifications de structure. Si le col n’est pas encore favorable (pas « mûr »), il faut d’abord préparer le col : c’est la maturation. Le travail peut sembler plus long.
Qu'est-ce que le déclenchement artificiel du travail ?
Le déclenchement artificiel du travail consiste à provoquer des contractions utérines pour faire démarrer le travail, c’est-à-dire le processus qui aboutit à l’accouchement.
Pourquoi déclencher le travail ?
Le déclenchement artificiel des contractions de l’utérus peut être proposé par le médecin pour répondre à un impératif médical. Mais le travail peut également être provoqué - sous certaines conditions - sans indication médicale précise. On parlera alors de déclenchement pour des raisons de convenance, ou d’accouchement programmé.
Déclenchement pour raisons médicales
Ce cas de figure n’est envisagé que si la poursuite de la grossesse est susceptible d’avoir une incidence sur la santé de la future maman et/ou du bébé à naître. Plusieurs situations peuvent ainsi nécessiter le déclenchement du travail :
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- Le dépassement du terme : Le déclenchement de l’accouchement ne sera préconisé que si la durée du dépassement excède les 6 jours ou si le corps médical juge que la poursuite de la grossesse entraîne un risque pour l’enfant ou pour la femme enceinte.
- La rupture prématurée de la poche des eaux : lorsque la rupture des membranes survient avant le début du travail, le déclenchement artificiel est généralement entrepris dans un délai maximum de 2 jours, car le risque infectieux pour le bébé augmente considérablement.
Déclenchement pour raisons de convenance
En France, les accouchements ne sont pas programmés par « confort » pour la femme enceinte, mais bien pour éviter les complications de grossesse. À titre d’exemple, le déclenchement de l’accouchement est souvent programmé dans le cadre des grossesses gémellaires ou multiples qui présentent plus de risques que les grossesses « classiques ». Néanmoins, ce type d’accouchement artificiel ne peut être pratiqué que si les conditions médicales et techniques à sa réalisation sont réunies : grossesse avancée à 39 semaines minimum (8 mois et demi), utérus non cicatriciel, col favorable (col ramolli et un peu ouvert). Il est important de préciser que, jusqu’au dernier moment, la future mère garde le droit de refuser le déclenchement de son accouchement.
Le déclenchement par tampon : comment ça marche ?
Le déclenchement de l’accouchement est par tampons est une procédure médicale qui vise à provoquer l’accouchement. Concrètement, il s’agit d’insérer dans le vagin de la femme enceinte un tampon médical imbibé de gel de prostaglandines, une molécule qui favorise l’apparition de contractions utérines et initie le travail.
En fin de grossesse, le col utérin va se modifier : c’est ce qui fait qu’on entre en travail spontané avant l’arrivée de bébé. Il se raccourcit, se ramollit, passe d’une position postérieure à une position intermédiaire et s’ouvre. Quand cela ne se passe pas naturellement, la méthode d’induction au travail ou de déclenchement à l’accouchement choisie va dépendre de l’état du col.
Si le col n’est pas encore mature (notamment fermé, tonique), là on utilise une méthode de maturation du col en salle de prétravail. Comment ? Par des dispositifs mécaniques ou pharmacologiques, comme le ballonnet ou le tampon, qui visent à provoquer des contractions, ramollir et ouvrir le col. La méthode de maturation utilisée peut suffire à déclencher le travail.
Le tampon PropessⓇ
Le tampon PropessⓇ (nom commercial) est un dispositif intra-vaginal contenant des prostaglandines. « Ce sont des hormones qui donnent des contractions, en aidant le muscle utérin à se contracter. Elles ont aussi une action locale sur le col, puisqu’elles le ramollissent et l’aident à s’ouvrir », précise Emmanuelle Cohen. Le tampon PropessⓇ est utilisé lorsque la grossesse arrive à son terme, à partir de 37 semaines d’aménorrhée révolues. Il est placé au fond du vagin pendant 24 heures maximum par un professionnel de santé (sage-femme ou médecin), à l’hôpital ou en clinique.
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Indications du déclenchement par tampon
Les tampons peuvent être utilisés si la femme ne sent pas de contractions après 37 semaines de grossesse ou si elle n’est pas encore prête pour accoucher après 41 semaines de grossesse. Il peut également être utilisé si la naissance est considérée comme urgente ou si il existe des préoccupations quant à la santé du bébé ou de la mère. Il est donc logiquement prescrit quand la grossesse dépasse le terme initialement prévu ou quand les examens cliniques qui précèdent de peu le terme soulignent des résultats en dégradation.
Alternatives au tampon pour le déclenchement
Pour maturer le col, plusieurs procédures sont présentées aux jeunes mamans, en fonction de leur état de santé et de leurs antécédents.
- la prise de Misoprostol par voie orale : comme le tampon, ce médicament contient de la prostaglandine.
- le ballonnet : placé au-dessus du col, le ballonnet est une petite sphère souple qui agit de façon mécanique et naturelle. Gonflé avec de l’eau, il entre en contact avec les membranes.
- le décollement des membranes : c’est une méthode mécanique comme le ballonnet qui consiste à décoller les membranes lorsque le col est perméable. « Ce procédé consiste à passer le doigt entre l’utérus et la poche des eaux pour décoller les membranes en regard du col, ce qui va permettre de libérer des hormones favorisant les contractions », stipule le Dr Emmanuelle Cohen.
Autres méthodes de déclenchement
- Le décollement des membranes : Il s’agit d’une méthode relativement simple puisqu’elle consiste à décoller doucement la membrane qui compose le sac amniotique dans lequel baigne le bébé, de la paroi de l’utérus. Pour ce faire, le médecin ou la sage-femme introduit un doigt à l’intérieur du col utérin. Chez certaines femmes enceintes, la technique s’avère particulièrement efficace et déclenche des contractions dans les 48h suivant la manipulation. Pour d’autres, en revanche, le décollement des membranes occasionne des douleurs, une sensation d’inconfort, voire des saignements.
- La rupture artificielle des membranes : Lorsque le bébé est engagé dans le col utérin dilaté à 2 cm minimum, le médecin gynécologue-obstétricien peut décider de procéder à une rupture des membranes, autrement dit de rompre la fameuse « poche des eaux ». Après avoir déterminé son positionnement, le praticien utilise une sorte de petit crochet pour « trouer » la membrane. Si la procédure peut s’avérer inconfortable pour la future maman, elle n’est en revanche pas douloureuse et permet bien souvent de déclencher des contractions dans les heures qui suivent.
- Le déclenchement de l’accouchement avec des prostaglandines : Pour démarrer le travail et préparer le col, des prostaglandines de synthèse sont donc introduites au sein du col. Après avis de l’équipe médicale, le déclenchement de l’accouchement peut ainsi être opéré au moyen d’un gel ou d’un tampon imbibé par l’hormone. Par son action, le dispositif va contribuer à la maturation et au raccourcissement du col de l’utérus.
- Le déclenchement de l’accouchement par ballon : Pour cette technique, le professionnel de santé utilise un ballonnet. Celui-ci est placé au niveau du col utérin où il sera délicatement gonflé avec de l’eau stérilisée. Le ballon ainsi positionné va exercer une pression sur le col, ce qui va favoriser mécaniquement sa dilatation et son effacement. Cette technique n’est généralement pas douloureuse. Certaines femmes rentrent même chez elles avec le dispositif en place en attendant que le travail débute, ce qui peut prendre plusieurs heures. Cette méthode n'est pas recommandée en routine dans le déclenchement artificiel du travail d'après la HAS1.
- Le déclenchement de l’accouchement avec de l’ocytocine : Après le déclenchement de l’accouchement par ballon, rupture des membranes ou gel de prostaglandines, les médecins disposent d’une dernière arme pour engager le travail : l’ocytocine. Cette hormone naturellement produite par l’organisme de la femme enceinte au moment de l’accouchement déclenche les contractions de l’utérus. Pour un déclenchement artificiel, l’ocytocine de synthèse est administrée par voie intraveineuse. Les médecins ont recours à des doses minimes, car l’hormone peut provoquer des contractions très intenses et particulièrement douloureuses chez certaines femmes. C’est la raison pour laquelle une surveillance accrue et un monitorage attentif du bébé seront mis en œuvre. Pour atténuer la douleur ressentie, une anesthésie péridurale est proposée dès que le travail et la dilatation du col utérin le permettront. En attendant que le travail soit suffisamment avancé pour permettre la mise en place d’une analgésie péridurale si la future maman le souhaite, d’autres moyens antidouleur pourront être proposés.
Efficacité et déroulement du déclenchement par tampon
Toutes les procédures, qu’elles soient pour déclencher le travail ou déclencher l’accouchement, ont pour but de donner des contractions. La réponse est oui dans la majorité des cas. Le but est de provoquer des contractions pour entrer en travail ou préparer le col à un déclenchement le lendemain. « Une patiente sur deux va avoir des contractions douloureuses et entrer en travail dans les 24H suivant la pose du tampon, favorisant ainsi le travail », note la gynécologue-obstétricienne.
Que faire si le tampon est inefficace ?
« Cela dépend s’il y a des contre-indications à d’autres méthodes de maturation.
Durée du déclenchement
La durée peut varier selon les cas, mais un déclenchement dur en moyenne générale entre 24 et 48 heures. Vous serez d’abord accueillie à la maternité, avant de procéder à un examen qui précédera le début de l’enclenchement de l’accouchement. Une fois cela effectué, vous serez surveillée, avant d’être conduite en salle de naissance une fois votre col prêt à s’ouvrir et que le travail commence.
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Contre-indications et risques potentiels
Le tampon sera contre-indiqué chez les patientes ayant déjà eu une césarienne. Dans ce cas, les prostaglandines - hormones présentes dans le tampon - ne sont pas recommandées. Elles peuvent augmenter le risque de rupture de la poche utérine et rouvrir la cicatrice de la césarienne. Tous procédés pharmacologiques présentent des risques. le fœtus peut aussi ne pas tolérer les contractions. « Cela peut engendrer des anomalies au niveau du rythme cardiaque du fœtus et par conséquent un risque de césarienne en urgence.
Risque d’hypoxie fœtale
Risque d’hypoxie fœtale (manque d’oxygène chez le bébé) : elle a pour conséquence une augmentation du rythme cardiaque du bébé et un stress fœtal. Dans certains cas, le bébé aura besoin d’une assistance respiratoire immédiatement après la naissance.
Douleur
À la question “le tampon est-il douloureux ? ”, la spécialiste répond : « oui il peut l’être.
Aspects émotionnels et psychologiques
Le déclenchement de l’accouchement peut susciter des préoccupations émotionnelles pour certaines futures mamans. L’inquiétude liée à la douleur, la déception de ne pas vivre un accouchement spontané ou l’incertitude concernant le processus sont des sentiments fréquents. Si cet acte reste à l’appréciation des professionnels de santé, aucune décision ne sera prise sans discussion préalable avec la future mère. Elle sera donc en mesure de poser toutes les questions qu’elle souhaite. Le soutien de l’entourage et de l’équipe médicale joue un rôle essentiel pour atténuer ces craintes et aider les mères à se sentir rassurées et en sécurité.
Le choix de la méthode : une décision partagée
« Pour connaître l’état de l’ouverture du col, le corps médical utilise le score de Bishop. Au-dessus de 6, le col est dit favorable. C’est-à-dire qu’il est accessible d’emblée à un déclenchement de l’accouchement.
Les différentes études montrent que les trois méthodes de maturation du col, à savoir, le tampon, le ballonnet et l’administration de misoprostol par voie orale, enregistrent une efficacité quasi similaire. Ce qui va jouer sur le choix d’une méthode ou d’une autre c’est la contre-indication de l’une d’entre elles pour des raisons médicales. « Par exemple, le ballon n’est pas forcément indiqué en première intention quand la patiente a déjà une rupture de la poche des eaux. De plus en plus, on va laisser le choix aux futures mamans, après leur avoir expliqué les trois méthodes.
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